前列腺特異性抗原在前列腺癌早期篩查方面的研究

陳 濤，張換友，詹曉鳳，周 紅

(成都中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，四川 成都 610075)

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前列腺特異性抗原在前列腺癌早期篩查方面的研究

陳 濤，張換友，詹曉鳳，周 紅

(成都中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，四川 成都 610075)

前列腺特異性抗原(PSA)在前列腺癌的早期診斷、鑒別診斷、病情監(jiān)測(cè)、隨訪等方面具有重要意義,血清PSA測(cè)定篩查前列腺癌在臨床上得到廣泛運(yùn)用。近年來(lái)，隨著研究的不斷加深，越來(lái)越多人質(zhì)疑PSA檢測(cè)在前列腺癌的早期篩查中的必要性，因其產(chǎn)生對(duì)患者的心理壓力和潛在傷害以及遠(yuǎn)期獲益低于期望值等問(wèn)題也愈加引起人們重視。本文旨在收集整理相關(guān)文獻(xiàn)，通過(guò)研究PSA早期篩查前列腺癌的現(xiàn)況，分析其中存在的問(wèn)題，判斷其臨床運(yùn)用價(jià)值。

前列腺特異性抗原；前列腺癌；早期篩查

前列腺癌是威脅男性生命健康的常見(jiàn)腫瘤之一，居男性腫瘤發(fā)病的第2位。在發(fā)達(dá)國(guó)家前列腺癌占腫瘤新發(fā)病例的19%，而在發(fā)展中國(guó)家僅占5.3%。雖然與發(fā)達(dá)國(guó)家相比，中國(guó)是前列腺癌的低發(fā)國(guó)家，但近年來(lái)其發(fā)病率卻穩(wěn)步上升[1]。前列腺特異性抗原(prostate specific antigen，PSA)是由前列腺上皮細(xì)胞產(chǎn)生的一種絲氨酸蛋白酶，被直接分泌到前列腺導(dǎo)管系統(tǒng)內(nèi)，正常情況下，由于前列腺組織對(duì)高水平PSA的天然屏障作用，血清中PSA含量極少。但如果前列腺組織發(fā)生病變并破裂，血清中會(huì)釋放出大量的PSA[2]。血清中PSA主要以3種分子形式存在:1)與肝臟來(lái)源的抗糜蛋白酶(ACT)結(jié)合，稱為PSA-ACT；2)以未結(jié)合的形式存在，稱為游離PSA(f-PSA)；3)α2-巨球蛋白(A2M)形成的復(fù)合物,稱為PSA-A2M。 PSA-ACT和PSA-A2M稱為復(fù)合PSA(c-PSA)，c-PSA 與f-PSA共用構(gòu)成總PSA(t-PSA)[3]。正常情況下血清t-PSA<4.0 ng·mL-1，f-PSA<0.8 ng·mL-1, f-PSA/t-PSA比值>0.25。若血清 t-PSA> 4.0 ng·mL-1，則患者患前列腺疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加。通過(guò)檢測(cè)PSA，有助于早期篩查出前列腺癌患者，通過(guò)予以早期及時(shí)的治療，可以降低其相關(guān)腫瘤轉(zhuǎn)移性疾病的發(fā)生，提高患者的存活率和生活質(zhì)量。但PSA并非是前列腺癌的特異性指標(biāo)，良性前列腺增生、前列腺炎、前列腺活檢、射精和經(jīng)尿道操作等也會(huì)引起PSA的升高。因此PSA在前列腺癌早期篩查中存在爭(zhēng)議，現(xiàn)主要從以下4個(gè)方面論述。

1 PSA在前列腺癌早期篩查中存在爭(zhēng)議

1.1 將4.0 ng·mL-1作為PSA檢測(cè)時(shí)判斷的臨界值存在質(zhì)疑 1987年一項(xiàng)大規(guī)模臨床前列腺癌調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，在前列腺活檢的標(biāo)本中良惡性前列腺疾病的臨界值為4.0 ng·mL-1，因此，將4.0 ng·mL-1為臨界值一直沿用至今[4]。但目前發(fā)現(xiàn)血清PSA> 4.0 ng·mL-1的男性中大約70%未發(fā)現(xiàn)前列腺癌[5]，另外有研究報(bào)道將PSA 4～10 ng·mL-1作為前列腺癌的診斷灰區(qū)，因在此區(qū)間前列腺癌和良性前列腺增生很難被鑒別開(kāi)來(lái)[6]。不同國(guó)家、地區(qū)、民族、種群都將PSA 0～4 ng·mL-1作為正常參考標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用于前列腺篩查同樣也存在疑問(wèn)。為了使PSA篩查更加準(zhǔn)確，很多學(xué)者引入了與PSA屬性相關(guān)的一些參數(shù)，如PSA密度(PSAD)、PSA速率、年齡標(biāo)準(zhǔn)化PSA，前列腺特異抗原前體分子。肖麗萍等[7]認(rèn)為PSA是早期診斷前列腺癌的重要線索,結(jié)合f-PSA/PSA比值對(duì)早期診斷前列腺癌有較大意義,PSAD可以作為前列腺癌早期診斷的輔助指標(biāo)。

1.2 PSA能夠提高前列腺癌的檢出率，但前列腺癌篩查是否能夠降低死亡率存疑 2011年sandblom 等[8]發(fā)表了對(duì)9 026例患者長(zhǎng)達(dá)20 a的研究結(jié)果，其中篩查組1 494例，對(duì)照組7 532例，取PSA>4.0 ng·mL-1行前列腺穿刺活檢，結(jié)果顯示：篩查組和對(duì)照組前列腺癌的檢出率5.7%和3.9%。PSA篩查能夠提高早期前列腺癌的檢出率。但是，多個(gè)大臨床樣本試驗(yàn)研究結(jié)果對(duì)前列腺癌篩查價(jià)值持不同觀點(diǎn)，由歐洲8個(gè)國(guó)家參與的ERSPC試驗(yàn)在長(zhǎng)達(dá)11 a的隨訪研究后分析得出結(jié)論：在核心年齡組(55～69歲)中，篩查組前列腺癌特異性的死亡率相對(duì)降低20%[9]。瑞典北雪平地區(qū)前列腺癌篩查試驗(yàn)在長(zhǎng)達(dá)20 a的隨訪研究后分析結(jié)論：PSA篩查不能減低篩查人群前列腺癌死亡率[10]。美國(guó)前列腺癌、肺癌、結(jié)直腸癌和卵巢癌篩查試驗(yàn)(PLCO)隨訪7～10 a，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)篩查降低前列腺癌死亡率[11]?！缎掠⒏裉m醫(yī)學(xué)雜志》舉辦了一項(xiàng)網(wǎng)上投票活動(dòng)，共收到來(lái)自67個(gè)國(guó)家的958份投票，結(jié)果顯示有45%的參與者不支持篩查；歐洲的投票者比北美的投票者更反對(duì)篩查[12]，這些證據(jù)都反映人們目前仍然無(wú)法明確PSA篩查的價(jià)值。

1.3 篩查產(chǎn)生的并發(fā)癥、對(duì)惰性前列腺癌的過(guò)度診療以及對(duì)受篩查者造成潛在身心問(wèn)題令人擔(dān)憂 將4.0 ng·mL-1作為臨界值進(jìn)行前列腺癌的篩查具有較高的假陽(yáng)性率，導(dǎo)致很多患者要接受不必要的穿刺活檢，產(chǎn)生了包括血尿、感染、疼痛、膿毒血癥等并發(fā)癥。而且前列腺癌有惰性前列腺癌和侵襲性前列腺癌之分，惰性前列腺癌可能終生都不會(huì)影響患者的健康，這部分患者被過(guò)度診斷和治療之后，既加重了其相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)伴隨可能會(huì)出現(xiàn)尿失禁、勃起功能障礙等后遺癥，由此產(chǎn)生的心理壓力對(duì)患者的生活質(zhì)量將帶來(lái)消極影響。

1.4 篩查策略如篩查工具、篩查年齡沒(méi)有科學(xué)的標(biāo)準(zhǔn) 隨著年齡的增長(zhǎng)，男性會(huì)增加罹患前列腺癌的風(fēng)險(xiǎn)，關(guān)于前列腺癌篩查年齡，日本泌尿外科學(xué)會(huì)建議從50歲開(kāi)始，有罹患前列腺癌家族史尚的人群從40歲開(kāi)始；歐洲泌尿外科學(xué)會(huì)推薦篩查年齡從40歲開(kāi)始；美國(guó)泌尿協(xié)會(huì)提出了首次篩查PSA的建議年齡降為40歲，不推薦以PSA閾值作為判斷是否行前列腺活檢的惟一條件[13]。由此可見(jiàn)，關(guān)于前列腺癌的篩查年齡，國(guó)際上尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，而將篩查年齡提前到40歲是否獲益仍需研究證實(shí)。

目前來(lái)看，以血漿PSA測(cè)定為主，直腸指檢和經(jīng)直腸超聲為輔是前列腺癌篩查的主要手段，但是研究表明無(wú)論單用以上一種方式還是兩者結(jié)合都存在前列腺診斷的特異性和敏感性問(wèn)題。目前也有其他一些前列腺癌的檢測(cè)指標(biāo)被提出來(lái)，比如：前列腺癌胚抗原3、α-甲?；o酶A消旋酶、人類腺體激肽釋放酶-2、前列腺酸性磷酸酶等，但對(duì)于前列腺癌的早期診斷價(jià)值并不大，故對(duì)于前列腺癌早期篩查工具的選擇仍需有大規(guī)模的臨床試驗(yàn)，在其他更優(yōu)越的檢測(cè)工具出現(xiàn)之前，PSA仍將作為前列腺癌早期診斷的最佳指標(biāo)。

2 PSA在前列腺癌早期篩查方面的運(yùn)用

雖然PSA在前列腺癌早期篩查中存在爭(zhēng)議，但目前臨床上仍將前列腺特異性抗原普遍運(yùn)用于前列腺癌的早期篩查。張俊平[14]選取186例前列腺疾病患者與120名健康人群，測(cè)定其血清中的f-PSA及t-PSA含量，并計(jì)算f-PSA/t-PSA的比值。結(jié)果顯示前列腺癌患者、前列腺良性增生患者血清中的f-PSA、t-PSA水平均顯著高于健康組，前列腺癌患者的f-PSA/t-PSA比值相對(duì)于健康組和前列腺良性增生患者組最低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而前列腺良性增生患者與健康人群差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由此提示檢測(cè)PSA有助于區(qū)別前列腺癌、前列腺良性增生的患者以及健康人群。針對(duì)PSA≤4 ng·mL-1的情況時(shí)，PSA檢測(cè)也常常結(jié)合經(jīng)直腸指檢和經(jīng)直腸超聲檢查共同完成前列腺癌早期篩查。劉欣等[15]認(rèn)為PSA≤2.0 ng·mL-1時(shí)，直腸指檢、經(jīng)直腸超聲和f-PSA/t-PSA比值以及PSAD均不能有效診斷前列腺癌；當(dāng)PSA含量在2.1～4.0 ng·mL-1時(shí)，若直腸指檢或經(jīng)直腸超聲提示異常，則應(yīng)引起重視，定期監(jiān)測(cè)PSA變化情況；若f-PSA/t-PSA≤0.15，無(wú)論直腸指檢或者經(jīng)直腸超聲結(jié)果如何，均應(yīng)該行前列腺穿刺活檢，明確病情。

3 小結(jié)

PSA仍是目前前列腺癌篩查的重要指標(biāo)，其對(duì)前列腺癌的早期篩查以及后期治療效果評(píng)估仍有著重要意義，值得臨床使用。檢測(cè)血清PSA行前列腺癌篩查是否能降低前列腺癌的死亡率，目前尚無(wú)統(tǒng)一認(rèn)定，期望其他相關(guān)的大量本研究試驗(yàn)提供進(jìn)一步的證據(jù)。如何提升PSA在前列腺癌早期篩查中的價(jià)值，如何避免因PSA篩查造成的對(duì)患者的不良影響和過(guò)度治療等問(wèn)題，仍然值得大家思考。

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陳濤(1991-)，男，碩士在讀，主要從事中西醫(yī)結(jié)合腫瘤相關(guān)研究。E-mail：1145934577@qq.com

周紅(1968-)，女，教授，主任醫(yī)師，主要從事中西醫(yī)結(jié)合腫瘤相關(guān)研究。E-mail：techerzhou@163.com

10.3969/j.issn.1673-5412.2016.05.028

R737.25；R730.4

A

1673-5412(2016)05-0454-03

2016-02-10)