6例子宮切除術(shù)后陰道斷端裂開病例臨床分析并文獻復(fù)習(xí)

趙雪松，張頤，郭科軍

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦科，沈陽 110001）

·短篇論著·

6例子宮切除術(shù)后陰道斷端裂開病例臨床分析并文獻復(fù)習(xí)

Clinical Analysisand Literature Review of6 Cases of Vaginal Cuff Dehiscence after Hysterectomy

趙雪松，張頤，郭科軍

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦科，沈陽 110001）

回顧性分析6例子宮切除術(shù)后陰道斷端裂開患者的診治經(jīng)過并進行文獻復(fù)習(xí)，找出該病的發(fā)病誘因、高危因素及降低發(fā)病率的方法。子宮切除術(shù)后陰道斷端裂開的主要誘因為性生活和陰式超聲檢查，高危因素為過早日常生活、化療、營養(yǎng)狀態(tài)差及患有高血壓、糖尿病、貧血等并發(fā)癥。

子宮切除；陰道斷端裂開；陰式超聲；高危因素

陰道斷端裂開為子宮切除術(shù)后縫合的陰道斷端因某些外力作用或愈合不良而發(fā)生的裂開，是子宮切除術(shù)后的罕見并發(fā)癥，國內(nèi)此類報道較少，而國外的報道中，無論何種子宮切除途徑，陰道斷端裂開的總體發(fā)病率在0.14%～0.31%之間［1，2］。本研究對中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦科2012年9月至2015年8月收治的子宮切除術(shù)后陰道斷端裂開的6例患者進行回顧性分析，并結(jié)合相關(guān)文獻復(fù)習(xí)，現(xiàn)報道如下：

1 病例資料

病例1：54歲，退休，無合并癥?；颊甙l(fā)病前2個月因子宮肌瘤于我科行腹腔鏡下全子宮及雙附件切除術(shù)，術(shù)后順利出院。出院后患者自覺營養(yǎng)狀態(tài)差，發(fā)病時為術(shù)后行陰式超聲檢查時。

病例2：40歲，營業(yè)員，合并哮喘?；颊甙l(fā)病前2個月因子宮肌瘤于我科行腹腔鏡下全子宮切除術(shù)，術(shù)后1.5個月開始工作，每天站立8～10 h，發(fā)病時為晨起性生活后。

病例3：37歲，無職業(yè)，合并上呼吸道感染?；颊甙l(fā)病前3個月因卵巢漿液性乳頭狀囊腺癌Ⅲb期于我科行全子宮、雙附件、大網(wǎng)膜及闌尾切除術(shù)，術(shù)后接受多西他賽+卡鉑方案化療4次，發(fā)病時為擬接受第5次化療前行陰式超聲檢查時。

病例4：40歲，搓澡工，無合并癥。患者發(fā)病前3.5個月因子宮腺肌病、子宮肌瘤于我科行腹腔鏡下全子宮切除術(shù)及盆腔粘連松解術(shù)，術(shù)后1.5個月開始工作，2個月開始性生活，出院后未復(fù)查，發(fā)病時為性生活后。

病例5：50歲，無職業(yè)，合并高血壓?；颊甙l(fā)病前7個月因子宮內(nèi)膜樣腺癌ⅠA期（高分化）于我科行腹腔鏡下全子宮及雙附件切除術(shù)，術(shù)前術(shù)后均未進行放化療，術(shù)后4個月復(fù)查見陰道斷端愈合良好，發(fā)病時為性生活后。

病例6：53歲，無職業(yè)，無合并癥。患者發(fā)病前7個月因輸卵管癌Ⅲc期于我科行全子宮及雙附件、大網(wǎng)膜、闌尾切除術(shù)，術(shù)前行多西他賽+卡鉑方案化療3次，手術(shù)為化療結(jié)束后40 d，術(shù)后再次接受同方案化療5次，發(fā)病時為末次化療后2個月復(fù)查行陰式超聲檢查時。

2 結(jié)果

臨床資料顯示，本組6例陰道斷端裂開患者中首次術(shù)式為腹腔鏡手術(shù)4例，開腹手術(shù)2例?；颊哧幍罃喽肆验_發(fā)生于性生活后3例，發(fā)生于陰式超聲檢查時3例?；加泻喜Y者3例，無合并癥者3例。術(shù)后3個月內(nèi)恢復(fù)性生活且同時進行需長期增加腹壓的工作2例，術(shù)后3個月內(nèi)禁性生活且注意休息4例。患有惡性腫瘤且手術(shù)前后均接受化療1例，患有惡性腫瘤且術(shù)后接受化療1例，患有惡性腫瘤但手術(shù)前后均未接受化療1例，非惡性腫瘤者3例。首次手術(shù)后營養(yǎng)狀態(tài)差1例，營養(yǎng)狀態(tài)正常5例。

3 討論

經(jīng)查閱國內(nèi)外文獻，陰道斷端裂開的發(fā)病原因不能肯定，但可能與處理陰道切口時的熱能［2］、術(shù)前準備不足［3］、陰道斷端縫合線的選擇［4］等原因有關(guān)，而手術(shù)術(shù)式為開腹或腹腔鏡對陰道斷端裂開發(fā)生率的影響存在爭議［5，6］。

3.1 直接誘因

3.1.1 性生活：一方面，性生活對陰道斷端具有直接的暴力沖擊作用，使斷端承受的壓力瞬間增高且短時間內(nèi)反復(fù)承受，最終導(dǎo)致其裂開；另一方面，性生活后陰道的pH值增高至7.2以上且維持6～8 h，不利于陰道正常菌群的生長，破壞陰道內(nèi)自身平衡［7］，過早或頻繁的性生活易引發(fā)殘端炎癥，導(dǎo)致斷端愈合不良，在外力刺激下斷端裂開發(fā)生的可能性較大。我科收治的6例陰道斷端裂開的患者中有3例發(fā)生于性生活后（病例2、4、5），趙娜等［8］也報道1例陰道斷端裂開發(fā)生于性生活后，而國外文獻中該誘因發(fā)生的概率為20.6%～75%［2，6］，因此性生活為陰道斷端裂開發(fā)生的一個重要誘因。

3.1.2 陰式超聲檢查：子宮切除術(shù)后的患者行陰式超聲檢查時，超聲探頭直接接觸陰道斷端，且在陰道狹小的空間內(nèi)傾斜、推拉、旋轉(zhuǎn)探頭，進行縱向、橫向及多方向的掃查［9］，這些操作增加了斷端承受的壓力及張力，使愈合不良或假性愈合的斷端發(fā)生裂開。另一方面，若患者配合度不夠，對陰式超聲檢查較為緊張，會導(dǎo)致盆底肌肉收縮，使超聲探頭進入陰道時阻力增大，檢查者很難掌握檢查力度，導(dǎo)致陰道斷端承受壓力過大而發(fā)生裂開。我科收治的6例患者中有3例發(fā)生于陰式超聲檢查時（病例1、3、6），而國內(nèi)外未見明確與陰式超聲檢查有關(guān)的陰道斷端裂開的文獻報道。

3.2 高危因素

3.2.1 術(shù)后過早日常生活：Hada等［2］認為陰道斷端裂開可能原因為過早日常生活，因術(shù)后過早工作（尤其需要增加腹壓，如搓澡工）或長時間站立使盆底承受壓力增高，作用在未完全愈合的陰道斷端上的壓力增大，導(dǎo)致陰道斷端愈合不良，在外力作用下裂開（病例2、4）。

3.2.2 化療：化療引起患者免疫系統(tǒng)受損，使白細胞的數(shù)量減少，阻礙巨噬細胞的功能，無法引導(dǎo)正常的炎性反應(yīng)，影響切口愈合的第一階段［10］；此外化療藥物抑制骨髓的造血功能，使體內(nèi)生長因子不足，抑制自身代謝［10］，使切口創(chuàng)面膠原積累減少，延遲愈合（病例3、6）。

3.2.3 自身營養(yǎng)狀態(tài)：有文獻［10］報道稱營養(yǎng)狀態(tài)的好壞間接影響切口的愈合，如蛋白質(zhì)缺乏，可減慢新生血管的形成、成纖維細胞的增殖和膠原蛋白的合成，同時影響細胞吞噬功能，降低免疫力，導(dǎo)致切口修復(fù)緩慢，傷口不易愈合（病例1）。

3.2.4 合并癥：邢旭娜［11］認為陰道斷端愈合不良與高血壓、糖尿病、貧血等合并癥也有一定關(guān)系。高血壓患者術(shù)中因麻醉、失血等原因血壓低于平時血壓［12］，進行陰道縫合后見小血管閉合良好，斷端無活動性出血，但術(shù)后患者血壓恢復(fù)至平時血壓，陰道斷端的小血管壓力同樣升高，可能出現(xiàn)滲血或血腫形成的情況，長期會引起局部感染，從而影響斷端愈合（病例5）。糖尿病患者的中性粒細胞功能受抑制，透明質(zhì)酸較正常減少，膠原酶含量增加，引起膠原減少，影響組織張力強度和膠原聚集，可導(dǎo)致斷端愈合不良。貧血患者因血液攜氧能力下降，導(dǎo)致局部組織缺氧，影響斷端愈合［13］。

3.3 預(yù)防方法

陰道斷端裂開雖不是子宮切除術(shù)后常見的并發(fā)癥，但一旦發(fā)生，對患者身體及心理均造成嚴重創(chuàng)傷，因此最大程度的降低陰道斷端裂開的發(fā)生風(fēng)險有重要意義。（1）避免過早及頻繁性生活，一旦出現(xiàn)術(shù)后陰道分泌物異常的情況，應(yīng)及時就診，術(shù)后按出院醫(yī)囑定期復(fù)查。（2）子宮切除術(shù)后的患者接受陰式超聲檢查前，先行婦科檢查評估陰道斷端愈合程度，對陰式超聲較緊張的患者進行適當(dāng)安撫以取得最大程度的配合。若陰道斷端愈合欠佳或患者無法配合檢查，則行腹式超聲檢查。（3）具有陰道斷端裂開高危因素的人群，避免過早行陰式超聲檢查及性生活，可行腹式超聲檢查及禁性生活至術(shù)后3個月、6個月甚至1年。（4）控制高危因素：避免過早工作，減少長期站立或直坐的時間；化療及營養(yǎng)狀態(tài)差的患者可囑其高蛋白飲食，增強免疫力并積極糾正營養(yǎng)不良狀態(tài)；積極控制合并癥，如嚴格控制血壓、血糖，盡早糾正貧血。

綜上，我院子宮切除術(shù)后陰道斷端裂開病例中最直接的發(fā)病誘因為性生活及陰式超聲檢查，因此避免過早及頻繁的性生活，陰式超聲檢查前先行婦科檢查評估陰道斷端愈合情況，若愈合欠佳則改行腹式超聲檢查，對降低發(fā)病率具有重要意義。

［1］Uccella S，Ceccaroni M，Cromi A，et al.Vaginal cuff dehiscence in a series of 12，398 hysterectomies：effect of different types of colpotomy and vaginal closure［J］.Obstet Gynecol，2012，120（3）：516-523.

［2］Hada T，Andou M，Kanao H，et al.Vaginal cuff dehiscence after total laparoscopic hysterectomy：examination on 677 cases［J］.Asian J Endosc Surg，2011，4（1）：20-25.

［3］Culigan PJ，Kubik K，Murphy M，et al.A randomized trial that compared povidone iodine and chlorhexidine as antiseptics for vaginal hysterectomy［J］.Am J Obstet Gynecol，2005，192（2）：422-425.

［4］張凱，郭華娟.不同縫合線對子宮全切術(shù)后陰道殘端愈合的影響［J］.中國優(yōu)生優(yōu)育，2012，18（6）：379.

［5］Kim MJ，Kim S，Bae HS，et al.Evaluation of risk factors of vaginal cuff dehiscence after hysterectomy［J］.Obstet Gynecol Sci，2014，57（2）：136-143.

［6］Ceccaroni M，Berretta R，Malzoni M，et al.Vaginal cuff dehiscence after hysterectomy：a multicenter retrospective study［J］.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2011，158（2）：308-313.

［7］謝幸，茍文麗.婦產(chǎn)科學(xué)［M］.8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：245-435.

［8］趙娜，李玉蓮，劉愛民.腹腔鏡下全子宮切除術(shù)后陰道殘端切口裂開1例［J］.中國實驗診斷學(xué)，2015，19（2）：327-328.

［9］任衛(wèi)東，常才.超聲診斷學(xué)［M］.3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：374.

［10］商曉，向陽.婦產(chǎn)科腹部手術(shù)切口解剖學(xué)特點與切口愈合［J］.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2012，28（6）：460-462.

［11］邢旭娜.子宮全切術(shù)后陰道殘端出血的臨床分析［J］.中國實用醫(yī)藥，2013，8（31）：57-58.

［12］田偉.有關(guān)高血壓患者麻醉處理探討［J］.中外醫(yī)療，2012，（3）：87.

［13］敖潔.傷口愈合的影響因素及護理干預(yù)的研究進展［J］.按摩與康復(fù)醫(yī)學(xué)，2015，6（7）：84-86.

（編輯 陳 姜）

R713.4

A

0258-4646（2016）02-0174-03

10.12007/j.issn.0258-4646.2016.02.020

趙雪松（1988-），女，碩士研究生.

郭科軍，E-mail：2802379394@qq.com

2015-08-26

網(wǎng)絡(luò)出版時間：