論預(yù)先醫(yī)療指示的應(yīng)用領(lǐng)域

文/孫也龍

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論預(yù)先醫(yī)療指示的應(yīng)用領(lǐng)域

關(guān)鍵詞預(yù)先醫(yī)療指示 生前預(yù)囑 預(yù)先精神醫(yī)療指示 器官捐獻(xiàn) 生產(chǎn)計(jì)劃書

生前預(yù)囑是預(yù)先醫(yī)療指示的類型之一。通過生前預(yù)囑，末期疾病患者可以事先自主決定是否接受維持生命治療。預(yù)先醫(yī)療指示在其他身體疾病領(lǐng)域也有著廣泛的應(yīng)用價(jià)值。隨著法律對(duì)精神疾病患者醫(yī)療自主權(quán)的重視，在精神疾病領(lǐng)域出現(xiàn)了預(yù)先精神醫(yī)療指示。通過預(yù)先醫(yī)療指示，患者還可以事先表達(dá)自己關(guān)于捐獻(xiàn)組織和器官的意愿。由于生產(chǎn)時(shí)的產(chǎn)婦與他人交流的能力會(huì)有所下降，預(yù)先醫(yī)療指示就可以作為女性事前表明生產(chǎn)意愿的依據(jù)，這在發(fā)達(dá)國(guó)家被稱為生產(chǎn)計(jì)劃書。

在法律上，預(yù)先醫(yī)療指示是指患者表明自己將來如果喪失決定或交流能力時(shí)的醫(yī)療意愿的聲明。預(yù)先醫(yī)療指示是一種預(yù)先醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃，其應(yīng)用范圍應(yīng)當(dāng)涵蓋個(gè)人醫(yī)療決策的全部領(lǐng)域。很多學(xué)者從臨終醫(yī)療決策、“死亡權(quán)”（right to die）、尊嚴(yán)死等角度來研究預(yù)先醫(yī)療指示，這就造成了預(yù)先醫(yī)療指示只應(yīng)用于嚴(yán)重患病的臨終病人的印象。而實(shí)際上預(yù)先醫(yī)療指示制度的核心在于為患者喪失決定能力時(shí)也能掌控自己的醫(yī)療決策提供途徑。正如學(xué)者所說，“雖然喪失做醫(yī)療決策的意思能力經(jīng)常與末期疾病和撤除維生器械聯(lián)系起來，但是我們應(yīng)當(dāng)從更加廣泛的視角來審視預(yù)先醫(yī)療指示制度；喪失意思能力在任何年齡段都可能發(fā)生，并且它也可能是一個(gè)暫時(shí)的情形，這種意思能力的喪失可能是由高燒或者電解質(zhì)失衡等造成的，而這些都是暫時(shí)的、可逆的疾病”1。有的預(yù)先醫(yī)療指示甚至不關(guān)涉疾病，例如生產(chǎn)計(jì)劃（birth plan）2。本文將預(yù)先醫(yī)療指示的主要應(yīng)用領(lǐng)域分為四類，即身體疾病，精神疾病，人體組織和器官捐獻(xiàn)，婦女生產(chǎn)。

身體疾病領(lǐng)域

在身體疾病的領(lǐng)域，預(yù)先醫(yī)療指示最重要的應(yīng)用情形是末期疾病（terminal illness）。末期疾病是指“一種因受傷或患病而造成的不治之癥，患者并無合理希望可期復(fù)元，不管是否施用維持生命程序，按合理的醫(yī)療判斷來說，此癥會(huì)導(dǎo)致患者的死亡，而施用維持生命程序只是推遲患者的死亡時(shí)間而已”3。這是預(yù)先醫(yī)療指示制度的重要應(yīng)用領(lǐng)域，也是預(yù)先醫(yī)療指示制度的“發(fā)源地”，正是在這里，作為預(yù)先醫(yī)療指示的最早形式——生前預(yù)囑，引起了人們的廣泛關(guān)注。

生前預(yù)囑首先由美國(guó)律師路易斯·庫(kù)特納（Luis Kutner）于1969年提出，其目的是嘗試給予臨終患者更多的醫(yī)療自主。路易斯·庫(kù)特納指出，雖然普通法禁止安樂死，但是患者有權(quán)拒絕同意將來必需的醫(yī)學(xué)治療。他還建議法律應(yīng)當(dāng)允許有意思能力的患者訂立闡明自己未來醫(yī)療愿望的文件。在其后的三十年里，路易斯·庫(kù)特納的理念逐漸被美國(guó)所有50個(gè)州及哥倫比亞特區(qū)的立法所接受和承認(rèn)4。生前預(yù)囑法是有關(guān)預(yù)先醫(yī)療指示的第一代立法，它應(yīng)用于患末期疾病的患者。例如，新加坡《預(yù)先醫(yī)療指示法》*規(guī)定，該法的應(yīng)用情形是患有末期疾病而正瀕臨死亡的患者要求醫(yī)師不提供或撤除特殊維持生命治療，借此讓患者可自然死亡。

隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，通過人工的方法維持末期疾病患者的生命的做法愈加普遍。但是，人工維生器械的使用也給患者帶來了身體和精神上的折磨，造成“二次痛苦”，因此許多患者不愿意進(jìn)行特殊的人工維生治療，而希望隨著疾病的轉(zhuǎn)歸而自然死亡，許多患者家屬也不希望親人再做無謂的治療而延續(xù)痛苦。這就涉及到了一個(gè)頗具爭(zhēng)議性的問題，即死亡權(quán)（right to die）。關(guān)于此問題，不得不提到一個(gè)里程碑式的判例，即1976年發(fā)生在新澤西州的昆蘭案。由于不明原因22歲的卡倫·昆蘭（Karen Quinlan）暫停了呼吸。被送到醫(yī)院時(shí)，卡倫·昆蘭已經(jīng)喪失了意識(shí)，她被安置了呼吸機(jī)以維持生命體征。但是，由于缺氧損害了大腦，卡倫·昆蘭陷入“永久植物狀態(tài)”。認(rèn)識(shí)到卡倫·昆蘭恢復(fù)意識(shí)的可能性極其渺茫，卡倫·昆蘭的父親要求撤除女兒的生命維持設(shè)備而讓她自然死亡，但醫(yī)師以該行為違反醫(yī)療倫理為由拒絕了他的要求。于是，卡倫·昆蘭的父親提起了訴訟，他要求成為女兒的人身監(jiān)護(hù)人，從而有權(quán)利撤除女兒的生命維持設(shè)備。該案被上訴到新澤西州最高法院，該法院最終同意了卡倫·昆蘭父親的請(qǐng)求5。新澤西州最高法院總結(jié)道，如果主治醫(yī)師以及醫(yī)院的倫理委員會(huì)或類似機(jī)構(gòu)“認(rèn)定昆蘭確無從昏迷狀態(tài)恢復(fù)至有意識(shí)狀態(tài)的合理可能性，則現(xiàn)有的生命維持器械可以被撤除”。法院還考慮了州保護(hù)公民生命的利益，并認(rèn)為如果卡倫·昆蘭尚有恢復(fù)意識(shí)的可能性，則州的利益足夠拒絕卡倫·昆蘭父親的請(qǐng)求。由于卡倫·昆蘭已無能力做出醫(yī)療決策，于是法院允許其監(jiān)護(hù)人和家庭成員為她做決定，但同時(shí)法院為該授權(quán)設(shè)置了程序性限制，即主治醫(yī)師以及醫(yī)院的倫理委員會(huì)或類似機(jī)構(gòu)認(rèn)定卡倫·昆蘭沒有恢復(fù)可能性。從昆蘭案可以看出，法院在考慮卡倫·昆蘭是否有權(quán)終止治療及其家人是否有權(quán)代她做出撤除維生器械的問題上，始終強(qiáng)調(diào)必須確定卡倫·昆蘭已經(jīng)無恢復(fù)健康的合理可能性。這就是說，患者必須陷入末期疾病才可要求撤除維生治療。但是，陷入末期疾病的患者通常已經(jīng)喪失了做決定或者表達(dá)的能力，因此世界上第一部關(guān)于“死亡權(quán)”的立法——加利福尼亞州1976年《自然死亡法》（California Natural Death Act）——賦予了生前預(yù)囑法律效力6。通過生前預(yù)囑，患者在有意思能力時(shí)對(duì)將來自己陷入末期疾病時(shí)是否終止維生治療做出預(yù)先的決定，以防將來喪失意思能力無法做決定。賦予末期疾病患者自己掌控命運(yùn)的權(quán)利是加州《自然死亡法》的最大歷史貢獻(xiàn)。

除了末期疾病的情形外，預(yù)先醫(yī)療指示在其他身體疾病領(lǐng)域也有著廣泛的應(yīng)用價(jià)值。只要這些疾病將導(dǎo)致患者將來無能力做決定，那么預(yù)先醫(yī)療指示就將發(fā)揮作用。例如，在美國(guó)，“耶和華見證人”（Jehovah’s Witness）*通常都會(huì)隨身攜帶關(guān)于拒絕輸血的預(yù)先醫(yī)療指示，以預(yù)防一旦出現(xiàn)傷病而失血自己又無法做決定的情況7。又如，腦腫瘤的患者在患病早期做出預(yù)先醫(yī)療指示，以防昏迷時(shí)無法做決定，著名的例子就是已逝世的前英國(guó)女政治家莫·摩蘭姆（Mo Mowlam）8。

* 1996年的新加坡《預(yù)先醫(yī)療指示法》（Advance Medical Directive Act）雖然比美國(guó)加利福尼亞州1976年《自然死亡法》（California Natural Death Act）晚制定了20年，但由于其應(yīng)用范圍的狹窄性，新加坡學(xué)者將之歸為第一代預(yù)先醫(yī)療指示法。

* 耶和華見證人（Jehovah's Witnesses）是于1870年代末，由查爾斯?泰茲?羅素在美國(guó)發(fā)起，是一個(gè)獨(dú)立的宗教團(tuán)體，屬于督宗教非傳統(tǒng)教派的一支。該教派的生活準(zhǔn)則之一是禁戒血，包括不食用血或帶血的肉（沒放血的肉），不捐血也不接受異體全血輸血（也不接受血的四個(gè)主要成份， 即紅血球， 白血球， 血清及血小板）。

精神疾病領(lǐng)域

傳統(tǒng)觀念上，精神健康有問題的人沒有機(jī)會(huì)參與關(guān)于他們自己的醫(yī)療決策。許多患者在經(jīng)歷精神健康危機(jī)之時(shí)幾乎對(duì)自己的命運(yùn)沒有任何掌控力，并且一旦他們被認(rèn)定為無意思能力就會(huì)被排除其參與人生決定的資格。近年來，國(guó)際社會(huì)越來越重視精神障礙患者的自主權(quán)，而預(yù)先醫(yī)療指示也成為了現(xiàn)代精神衛(wèi)生法領(lǐng)域爭(zhēng)論的主題之一。在精神衛(wèi)生領(lǐng)域中納入預(yù)先醫(yī)療指示是促進(jìn)國(guó)際對(duì)精神疾病患者人權(quán)的承認(rèn)與保護(hù)的推動(dòng)力之一。正如學(xué)者所言，預(yù)先醫(yī)療指示越來越被認(rèn)為是一項(xiàng)“給予具有精神疾患的人們?cè)诠芾碜约旱闹委熂吧罘矫嬉愿嗟陌l(fā)言權(quán)的策略”。

應(yīng)用于精神疾病領(lǐng)域的預(yù)先醫(yī)療指示在美國(guó)被稱為預(yù)先精神醫(yī)療指示（psychiatric advance directives/PADs）。現(xiàn)在美國(guó)大多數(shù)州都認(rèn)可了預(yù)先精神醫(yī)療指示9。預(yù)先精神醫(yī)療指示可從以下方面區(qū)別于生前預(yù)囑。首先，進(jìn)行生前預(yù)囑的人做出的決定通常關(guān)涉到他們從未經(jīng)歷過的措施（如撤除維生器械）。相反，由于精神障礙患者通常經(jīng)歷的疾病呈慢性、間隔性，因此他們之前可能已經(jīng)歷過同樣治療措施。其次，生前預(yù)囑的目標(biāo)通常是維護(hù)個(gè)人在生命最后時(shí)期的尊嚴(yán)與自由，而預(yù)先精神醫(yī)療指示的目標(biāo)通常是最大化康復(fù)效果，同時(shí)最小化非自愿的介入與治療。再次，臨終指示一般只使用一次，而預(yù)先精神醫(yī)療指示能夠使用多次10。與身體疾病的治療相比，精神疾病的治療更加把患者作為一個(gè)“人”來施加影響。因此，應(yīng)當(dāng)盡一切可能便利精神障礙患者參與到對(duì)自己的治療之中，比如允許他們事先拒絕特定的醫(yī)療介入。然而，在精神衛(wèi)生方面對(duì)自決權(quán)予以限制的觀點(diǎn)比比皆是，其一般理由是精神障礙患者可能會(huì)傷害其他人。國(guó)家也經(jīng)常忽視精神障礙患者的自決權(quán)，有時(shí)甚至?xí)E用強(qiáng)制治療的公權(quán)力。在身體疾病治療與精神疾病治療方面對(duì)預(yù)先醫(yī)療指示的規(guī)定也存在差別。在針對(duì)這種差別治療而提起訴訟的哈格雷夫訴佛蒙特州案（Hargrave V. Vermont）中，南?！す窭追颍∟ancy Hargrave）說道：“我可以選擇或拒絕能救命的化療，卻無權(quán)選擇或拒絕精神疾病治療，這根本是不公平的。”

將預(yù)先醫(yī)療指示運(yùn)用到精神科中是由精神疾病自身的特性決定的11。首先，精神障礙患者在進(jìn)行治療時(shí)常常已經(jīng)喪失了做決定的能力，無法表達(dá)自己對(duì)治療措施的看法，而預(yù)先醫(yī)療指示權(quán)能夠?yàn)榛颊咛峁┮粭l表達(dá)自己意愿的途徑，也為醫(yī)師提供了一定的指引。精神疾病通常具有慢性、間歇發(fā)作的特點(diǎn)，患者（特別是間歇性病情發(fā)作的精神障礙患者）的心智狀況常常起伏不定，他們?cè)诓∏榉€(wěn)定、意識(shí)清楚的時(shí)候是有能力為將來做出醫(yī)療決定的。其次，精神障礙患者通常需要接受長(zhǎng)期治療，較多的治療經(jīng)歷使患者對(duì)特定治療措施已有了足夠的認(rèn)識(shí)，形成自己對(duì)治療措施的好惡。第三，相對(duì)于軀體疾病患者，精神障礙患者的自決權(quán)沒有得到足夠的重視，強(qiáng)制治療在精神衛(wèi)生臨床實(shí)踐中的應(yīng)用更是直接排除了患者的自決和參與，而預(yù)先醫(yī)療指示恰恰是尊重患者自決權(quán)的重要體現(xiàn)?？傊?，承認(rèn)精神障礙患者的預(yù)先醫(yī)療指示權(quán)能夠最大程度地尊重患者自己的意愿，維護(hù)患者的自決權(quán)。

人體組織和器官捐獻(xiàn)領(lǐng)域

個(gè)人有權(quán)捐獻(xiàn)自己的人體組織和器官。個(gè)人可以在活著的時(shí)候捐獻(xiàn)組織和器官，例如血液、骨髓、腎臟等，這些組織和器官的特點(diǎn)是可再生（血液和骨髓）或者其功能可由該器官的另一部分代償（腎臟）。個(gè)人也可以表示自己愿意在死后捐獻(xiàn)組織和器官，這也是通常的捐獻(xiàn)形式。喪失意思能力的患者一般不會(huì)選擇活著的時(shí)候就捐獻(xiàn)器官，并且既然患者已喪失意思能力，那就表明他的狀況已經(jīng)不佳，如果再進(jìn)行捐獻(xiàn)器官的手術(shù)將進(jìn)一步威脅其健康，所以在預(yù)先醫(yī)療指示制度中，一般只認(rèn)可患者的死后捐獻(xiàn)。美國(guó)《統(tǒng)一醫(yī)療決定法》，美國(guó)退休者協(xié)會(huì)、律師協(xié)會(huì)老年人法律問題委員會(huì)、醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)共同發(fā)布的關(guān)于預(yù)先醫(yī)療指示的手冊(cè)，以及一些州的法律（如密西西比州），在它們所提供的預(yù)先醫(yī)療指示范本中都專門設(shè)置了死后組織和器官捐獻(xiàn)的部分。

通過預(yù)先醫(yī)療指示，患者就可以事先表達(dá)自己關(guān)于捐獻(xiàn)組織和器官的意愿，以防自己在喪失意思能力后無法表達(dá)此類意愿。在預(yù)先醫(yī)療指示文件中，患者既可表示自己愿意死后捐獻(xiàn)組織器官，也可明確表示不愿意捐獻(xiàn)；既可表明捐獻(xiàn)范圍包括自己的任何組織和器官，也可明確寫明只捐獻(xiàn)哪些組織和器官；預(yù)先醫(yī)療指示范本一般列出四項(xiàng)患者所捐獻(xiàn)的組織和器官的用途：移植（Transplant）、治療（Therapy）、研究（Research）、教育（Education），患者可以任選其中一項(xiàng)或多項(xiàng)。

婦女生產(chǎn)領(lǐng)域

雖然將要生產(chǎn)的婦女并不是患者，婦女也并不一定是在醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行生產(chǎn)，但是有條件的婦女大都會(huì)選擇進(jìn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)等待生產(chǎn)，《中國(guó)婦女發(fā)展綱要（2011—2020年）》也提出了全國(guó)孕產(chǎn)婦住院分娩率達(dá)到98%以上的目標(biāo)12?？梢?，即將生產(chǎn)的婦女大都會(huì)進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)法律關(guān)系中。雖然生產(chǎn)中的婦女并未喪失意思能力，但由于生產(chǎn)進(jìn)行時(shí)的劇痛及精神高度緊張，讓其臨時(shí)地做出醫(yī)療決策會(huì)變得相當(dāng)困難。正如學(xué)者所說，“生產(chǎn)中的婦女并不是喪失了做決定的能力，但此時(shí)她與他人交流的能力可能會(huì)下降，這就需要她在事前表明自己的意愿”13。而這種“事前表明自己的意愿”的工具就是預(yù)先醫(yī)療指示?！恫既R克法律詞典》對(duì)預(yù)先醫(yī)療指示的定義中包含了“無法交流”的情形14，因此預(yù)先醫(yī)療指示可應(yīng)用于有意思能力但交流能力欠缺的人，生產(chǎn)中的婦女即是如此。

在發(fā)達(dá)國(guó)家，專門應(yīng)用于婦女生產(chǎn)的預(yù)先醫(yī)療指示被稱為“生產(chǎn)計(jì)劃書”（birth plan）。為了應(yīng)對(duì)生產(chǎn)的醫(yī)療化以及幫助生產(chǎn)婦女避免越來越多的不必要的醫(yī)療介入，生產(chǎn)計(jì)劃書于20世紀(jì)80年代出現(xiàn)15。后來生產(chǎn)計(jì)劃書又包含了婦女要求進(jìn)行醫(yī)療介入的內(nèi)容，這些醫(yī)療介入包括硬膜外麻醉、剖腹產(chǎn)等?，F(xiàn)在，生產(chǎn)計(jì)劃書在發(fā)達(dá)國(guó)家的應(yīng)用已經(jīng)非常普遍了。例如，英國(guó)國(guó)家醫(yī)療服務(wù)體系（NHS）的網(wǎng)站專門為如何擬定生產(chǎn)計(jì)劃書提供了詳細(xì)信息。完備的生產(chǎn)計(jì)劃書可以使婦女充分表達(dá)自己的意愿，例如生產(chǎn)時(shí)采用哪種體位，是否要采用鎮(zhèn)痛措施以及采用哪種鎮(zhèn)痛方式，是否接受剖腹產(chǎn)，剖腹產(chǎn)時(shí)是要全身麻醉（會(huì)使人睡著）以便胎兒快速分娩，還是要硬膜外麻醉或脊髓麻醉以便在生產(chǎn)時(shí)較為清醒并可看到胎兒出生等等16。

參考文獻(xiàn)

1. Rosch PA .Legal aspects of The New York State health care proxy: pros and cons［J］. New York State Bar J, 1994,66:12

2. Atkinson JM. Advance directives in mental health［M］.London: Jessica Kingsley Publishers, 2007:22

3. 新加坡《預(yù)先醫(yī)療指示法》第2條.

4. Hoffmeister TA .“The growing importance of advance medical directives,” Military Law Rev, 2003, 77:113-115.

5. Smith WF . In Re Quinlan: defining the basis for terminating life support under the right of privacy［J］. Tulsa Law J,1997,12:152-153.

6. Flannery EJ . Statutory recognition of The right to die: The California Natural Death Act［J］. Boston Univ Law Rev,1977,57:148-177.

7. Migden DR, Braen GR. The Jehovah's Witness blood refusal card: ethical and medicolegal considerations for emergency physicians［J］. Acad Emerg Med, 1998,5:816.

8. “Mo Mowlam,” http://en.wikipedia. org/wiki/Mo_Mowlam, 訪問時(shí)間：2016 年3月2日.

9. Fleischner R. Advance directives for mental health care: an analysis of state statutes［J］.Psychol Public Policy Law, 1998 :788-804.

10. 孫也龍.精神衛(wèi)生法中的預(yù)先醫(yī)療指示制度論析［J］.太原大學(xué)學(xué)報(bào), 2012,13 （4）：6-13.

11. 孫也龍.精神障礙患者的預(yù)先醫(yī)療指示權(quán)與自愿治療［J］.中國(guó)心理衛(wèi)生雜志, 2013,27（4）：249-251.

12. 國(guó)務(wù)院：中國(guó)婦女發(fā)展綱要（2011-2020年 ），2011年 8月 .http://news. xinhuanet. com/2011-08/08/c_121829044. htm, 訪問時(shí)間：2016年3月5日.

13. Atkinson JM. Advance directives in mental health［M］. London: Jessica Kingsley Publishers, 2007:9.

14.Garner BA. Black's Law Dictionary (Ninth Edition)［M］. St. Paul: Thomson Reuters, 2009:60.

15. Inch S. Birth plans and protocols［J］. Roy Society Med, 1988,81:120.

16.“Your birth plan” http://www.nhs. uk/conditions/pregnancy-and-baby/ pages/birth-plan.aspx#close, 訪問時(shí)間：2016年3月7日.

作者單位/復(fù)旦大學(xué)法學(xué)院