膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎中醫(yī)藥研究進(jìn)展

俞飛費(fèi)駿賴(lài)震

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎中醫(yī)藥研究進(jìn)展

俞飛費(fèi)駿賴(lài)震

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎；中醫(yī)藥研究

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是一種以關(guān)節(jié)軟骨退行性病變和關(guān)節(jié)周?chē)琴|(zhì)增生為病理特征的慢性進(jìn)行性骨關(guān)節(jié)病。按美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)[1]分類(lèi)，KOA可分為原發(fā)性和繼發(fā)性?xún)纱箢?lèi)；前者確切病因尚不清楚，可能與年齡、性別、職業(yè)、種族、遺傳和過(guò)度運(yùn)動(dòng)等因素有關(guān)；后者可繼發(fā)于任何關(guān)節(jié)損傷或疾病，如半月板損傷、關(guān)節(jié)內(nèi)或關(guān)節(jié)周?chē)钦邸㈥P(guān)節(jié)韌帶損傷、先天畸形或關(guān)節(jié)感染等。KOA可導(dǎo)致不同程度的關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、功能活動(dòng)障礙，嚴(yán)重影響患者的健康和生活質(zhì)量。中醫(yī)藥治療KOA是目前該領(lǐng)域的一大熱點(diǎn)，現(xiàn)對(duì)中醫(yī)藥治療KOA作一綜述。

1KOA的基礎(chǔ)性研究

近年來(lái)，中醫(yī)藥對(duì)KOA的基礎(chǔ)研究方面取得很大進(jìn)展。扶世杰等[2]研究云南白藥膠囊對(duì)大鼠膝關(guān)節(jié)退變軟骨細(xì)胞增殖和Ⅱ膠原蛋白（COL-Ⅱ）、基質(zhì)金屬蛋白酶-13（MMP-13）表達(dá)的影響，選擇藥物不同濃度條件下比較各對(duì)照組之間的差異，結(jié)果表明，云南白藥對(duì)軟骨細(xì)胞增殖有促進(jìn)作用,且對(duì)C518鼠膝關(guān)節(jié)退變軟骨細(xì)胞中COL-Ⅱ、MMP-13的表達(dá)水平起到調(diào)節(jié)作用,從而延緩了KOA的病變發(fā)展。于娟等[3]運(yùn)用補(bǔ)腎活血方（熟附子、桂枝、防己、獨(dú)活、骨碎補(bǔ)、巴戟天等）對(duì)采用Hulth法復(fù)制的兔KOA模型中軟骨組織結(jié)構(gòu)的改變及基質(zhì)金屬蛋白酶-2（MMP-2）、白細(xì)胞介素-1β（IL-1β）、腫瘤壞死因子（TNF-α）濃度的影響進(jìn)行觀察，結(jié)果顯示，與正常組比較，模型組IL-1在第4、6、8周顯著升高（P＜0.01），MMP-2，TNF-α在第4、6周顯著升高（P＜0.01）。與模型組相比，Mankin’s分?jǐn)?shù)在第8周治療組顯著降低（P＜0.01）；IL-1β在第8周治療組血清中顯著降低（P＜0.05），MMP-2在第6周關(guān)節(jié)液中顯著降低（P＜0.01），TNF-α在第6周血清中顯著降低（P＜0.05），即補(bǔ)腎活血方可降低IL-1β含量，在關(guān)節(jié)炎早期可降低MMP-2和TNF-α水平，并可改善軟骨組織形態(tài)進(jìn)而保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨，并推測(cè)其防治作用機(jī)理可能是通過(guò)抑制分泌IL-1β而實(shí)現(xiàn)的。賴(lài)震等[4-5]制造兔實(shí)驗(yàn)性膝關(guān)節(jié)炎模型，應(yīng)用中藥海桐皮湯觀察其對(duì)軟骨細(xì)胞凋亡及氧自由基代謝的影響。結(jié)果表明，海桐皮湯可以有效減少關(guān)節(jié)炎軟骨細(xì)胞凋亡，而且可顯著提高實(shí)驗(yàn)性KOA模型兔血清超氧化物歧化酶活性，降低丙二醛（MDA）含量，從而起到延緩關(guān)節(jié)軟骨退變，促進(jìn)軟骨修復(fù)的作用。楊健松等[6]運(yùn)用補(bǔ)腎益肝、強(qiáng)筋壯骨法治療肝腎虧虛型KOA的患者，通過(guò)內(nèi)服自擬補(bǔ)腎方觀察患者關(guān)節(jié)液中前列腺素（PGE2）、一氧化氮（NO）水平改變。治療后患者關(guān)節(jié)液PGE2從治療前的（1.35±0.31）ng/mL降到治療后的（0.47±0.15）ng/mL （P＜0.05），NO水平從（17.56±2.03）μmol/L降到（12.06±1.27）μmol/L（P＜0.05）。因此，補(bǔ)腎方在一定程度上可緩解了骨關(guān)節(jié)炎的癥狀。李西海等[7]探討補(bǔ)腎壯筋湯抑制炎性細(xì)胞因子表達(dá)延緩KOA軟骨退變的作用機(jī)制，結(jié)果發(fā)現(xiàn)此方可通過(guò)降低炎性細(xì)胞因子表達(dá)，增強(qiáng)透明質(zhì)酸（HA）含量，抑制軟骨基質(zhì)中蛋白多糖含量的減少和膠原纖維的變性，從而延緩了KOA的軟骨退變。鄭智文等[8]采用針刀松解術(shù)對(duì)KOA患者進(jìn)行治療，治療前后比較，IL-1β水平從（57.20±11.18）pg/mL降到（22.16±4.85）pg/mL（P＜0.01），TNF-α水平從（84.44±15.37）pg/mL降到（35.26± 9.87）pg/mL（P＜0.01），表明針刀治療能明顯抑制關(guān)節(jié)液中IL-1β、TNF-α水平的異常升高，減輕炎癥改善KOA癥狀。。

2 KOA的中醫(yī)藥療法

中醫(yī)藥防治KOA分內(nèi)、外治法兩大類(lèi)，外治法主要包括針灸推拿、中藥熱熨、貼膏、熏洗、蠟療等等，內(nèi)治法則主要以?xún)?nèi)服中藥為主。臨床上兩種方法各具優(yōu)勢(shì)，可相互配合，協(xié)同治療。

2.1 針灸推拿法 針灸推拿治療KOA有著顯著的療效，臨床常用的方法有單純的針?lè)?、灸法，電熱針?lè)ā崦艟姆?、小針刀治療，針?艾灸、針刺+推拿等等。該法在治療KOA上有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)和良好的效果，能通過(guò)疏通病變膝部經(jīng)絡(luò)氣血，而改善病變膝部關(guān)節(jié)液、血液及淋巴循環(huán)，促進(jìn)關(guān)節(jié)炎癥滲出的吸收，有效增強(qiáng)病變膝關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞的營(yíng)養(yǎng)[9-10]。林凌峰等[11]對(duì)65例患者隨機(jī)分組，分別采用電熱針與單純針刺治療，兩組均取犢鼻、內(nèi)膝眼、陽(yáng)陵泉、陰陵泉等穴位，兩個(gè)療程后，前者有效率為94.2%，后者為82.2%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。李亞?wèn)|[12]用火針治療49例KOA患者，短期隨訪結(jié)果總有效率100%，明顯改善了患者的生活質(zhì)量。

2.2 中藥熱熨法 中藥熱熨是中醫(yī)治療骨痹頗具特色的外治法之一，該法運(yùn)用加熱后藥物的熱能及其藥物本身的雙重作用，降低肌張力、減輕肌緊張而致的疼痛、改善局部血液及淋巴循環(huán)，有助于消散炎癥浸潤(rùn)。適用于各種新鮮及陳舊性性損傷，但對(duì)于感覺(jué)敏感度差的患者應(yīng)慎用，否則易引起組織燙傷。沈小峰[13]比較中藥熱熨組與外涂扶他林軟膏+關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉針組治療后的療效差異。1個(gè)療程后，兩組目測(cè)類(lèi)比定級(jí)法（VAS）評(píng)分、疼痛分級(jí)指數(shù)（PRI）評(píng)分和疼痛強(qiáng)度（PPI）評(píng)分均有降低，治療組VAS評(píng)分由（6.66±0.51）分降到（4.74±0.84）分，PPI評(píng)分由（3.32±0.49）分降到（2.46±0.50）分，PRI總分由（20.23±0.85）分降到（15.66±0.91）分，對(duì)照組VAS評(píng)分由（6.61±0.50）分降到（2.92±0.71）分，PPI評(píng)分由（3.54±0.50）分降到（1.56±0.62）分，PRI總分由（20.01± 0.86）分降到（11.56±1.13）分，兩組治療前各評(píng)分之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后各評(píng)分之間均有下降，而且治療組下降更加明顯（P＜0.01)。王春等[14]將59例KOA患者隨機(jī)分為治療組（祛濕止痛類(lèi)方熱熨）及對(duì)照組（玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射），療程1個(gè)半月，觀察患者治療前后關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、壓痛、關(guān)節(jié)功能等變化，治療前治療組與對(duì)照組Lysholm評(píng)分分別為（55.23±14.54）分和（56.50±15.02）分，治療1個(gè)月后分別為（75.32±13.87）分和（79.25±12.25）分，半年后則為（73.10±12.26）分和（64.19±17.22）分，兩組治療后癥狀體征較治療前均有明顯改善（P＜0.01），半年后熱熨組癥狀改善率優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

2.3 中藥敷貼法 中藥敷貼是將中藥制成膏劑貼于患處，使藥物透過(guò)皮膚直達(dá)病處。目前臨床膏劑可大致分為活血祛瘀、祛風(fēng)散寒、舒經(jīng)活絡(luò)等幾大類(lèi)，其優(yōu)點(diǎn)是操作方便、簡(jiǎn)單易行，可以進(jìn)行個(gè)體化的處理。呂陟[15]觀察了奇正消痛貼膏治療KOA的臨床療效，隨機(jī)分奇正消痛貼膏組和雙氯芬酸鈉緩釋片組進(jìn)行療效比較。結(jié)果顯示治療組有效率92.5%；對(duì)照組78.75%，數(shù)據(jù)經(jīng)χ2檢驗(yàn)，兩組有顯著性差異（P＜0.05）。張濤等[16]運(yùn)用青鵬膏治療本病，將100例患者隨機(jī)分實(shí)驗(yàn)組、對(duì)照組，所有患者均服用非甾體類(lèi)藥、鹽酸氨基葡萄糖等藥和物理治療，實(shí)驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上再外涂青鵬膏于患處，進(jìn)行6個(gè)月隨訪，結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組有95.9%的患者疼痛明顯減輕，關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯好轉(zhuǎn)，且無(wú)并發(fā)癥出現(xiàn)，對(duì)照組則為88.0%，兩者比較P＜0.05。

2.4 中藥熏洗法 中藥熏洗是將藥物煎湯后熏洗患處，或調(diào)用白酒、米醋等，加強(qiáng)活血通絡(luò)、舒筋健骨等作用，其原理是通過(guò)溫?zé)嶙饔檬咕植课⑿⊙軘U(kuò)張，促進(jìn)新陳代謝，并通過(guò)藥物作用降低血液中多種炎癥介質(zhì)的水平，減少炎癥產(chǎn)物及代謝產(chǎn)物的堆積，加速組織再生能力和細(xì)胞活力，促進(jìn)腫脹的消退及組織修復(fù)[17]。陳建慧[18]觀察中藥薰洗配合中醫(yī)手法治療KOA患者66例，結(jié)果顯示總有效率為91%，取得較好療效。閻曉霞[19]通過(guò)化瘀通絡(luò)法中藥熏蒸治療本病患者，并與狗皮膏作比較，隨訪兩個(gè)療程，前者優(yōu)良率90.0%，后者僅為66.7%；兩者對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.5 中藥蠟療法 現(xiàn)代蠟療技術(shù)是把中藥與蠟療有機(jī)地結(jié)合在一起，一方面運(yùn)用石蠟的熱容量大、導(dǎo)熱率低、散熱慢、可塑性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，另一方面在石蠟中加入舒經(jīng)活絡(luò)、祛風(fēng)除濕、活血化瘀等藥物協(xié)同進(jìn)行治療。呂武賓等[20]運(yùn)用藥蠟治療90例KOA患者，總有效率為94.4%。高月江等[21]將KOA患者隨機(jī)分為針刺+蠟療組和針刺+微波組，針刺均取內(nèi)外膝眼、足三里、陽(yáng)陵泉等穴位，連續(xù)兩個(gè)療程后，運(yùn)用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）分別于治療前、后進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果顯示蠟療組臨床愈顯率70.37%，微波組為38.46%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組治療后疼痛VAS評(píng)分蠟療組優(yōu)于微波組（P＜0.05）。

2.6 中藥離子導(dǎo)入療法 中藥離子導(dǎo)入法是以中醫(yī)藥基礎(chǔ)理論為指導(dǎo)，利用直流電將藥物離子通過(guò)皮膚、穴位或黏膜導(dǎo)入患處的治療方法，該方法既可發(fā)揮中藥多成分、多靶點(diǎn)、多效應(yīng)的優(yōu)勢(shì)，起到祛除病邪、恢復(fù)抗病能力的雙向調(diào)節(jié)作用，也能使藥物保持較高濃度和存留較長(zhǎng)時(shí)間，并以不間斷的方式向組織釋放藥物離子，從而降低關(guān)節(jié)內(nèi)炎性物質(zhì)的滲出水平及膝關(guān)節(jié)腫脹度，改善膝關(guān)節(jié)功能、解除疼痛[22-23]。寧衛(wèi)權(quán)等[24]將115例患者隨機(jī)分A組（通絡(luò)止痛方離子導(dǎo)入法）41例、B組（通絡(luò)止痛方外敷法）35例、C組（注射透明質(zhì)酸鈉）39例，三組治療前Bristol疼痛評(píng)分分別為（1.83±0.63）分、（1.77±0.68）分、（1.82±0.65）分，治療14天后分別為（0.52±0.35）分、（0.92±0.48）分、（1.01±0.58）分，組內(nèi)治療前后比較P＜0.05，但A組疼痛改善程度明顯優(yōu)于B、C組（P＜0.05）。治療6個(gè)月后，對(duì)非甾體抗炎藥（NSAIDs）的使用情況進(jìn)行評(píng)分比較，A組由（63.8±8.3）分降到（23.6±4.1）分，B組由（63.1±8.5）分降到（33.9±6.2）分，C組則從（63.5±8.2）分降到（39.7±6.1）分，三組NSAIDs使用治療前后組內(nèi)比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而且A組療效明顯優(yōu)于B、C組（P＜0.05）。胡志勇等[25]將120例膝骨關(guān)節(jié)炎患者隨機(jī)分為治療組60例（予DS-MF型中醫(yī)定向透藥治療儀的導(dǎo)藥+理療模式治療），對(duì)照組60例（理療模式治療），兩組分別治療20天，治療組總有效率93.3%，明顯優(yōu)于對(duì)照組的78.3% （P＜0.05），治療組治療前癥狀、體征評(píng)分由（13.73± 3.47）分，改善為治療后的（5.60±1.78）分，對(duì)照組則從（12.90±3.70）分到（8.87±1.90）分，治療后兩組患者療效較治療前有明顯提高，治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

2.7 中醫(yī)藥內(nèi)治法 目前臨床常見(jiàn)的KOA分型有肝腎虧虛、陽(yáng)虛寒凝、氣滯血瘀、熱毒蘊(yùn)結(jié)、風(fēng)寒閉阻、寒濕阻絡(luò)等，但臨床均以復(fù)合證型多見(jiàn)[26]。中醫(yī)認(rèn)為，“肝主筋、腎主骨”、“肝腎同源”、“不通則痛”，故臨床常以滋補(bǔ)肝腎、活血化瘀法為主，再加上使用祛邪藥物，起到治病兼顧標(biāo)本的目的。羅萬(wàn)華等[27]用強(qiáng)筋健骨湯治療肝腎虧虛型KOA患者，并以口服氨基葡萄糖為隨機(jī)對(duì)照，4周后治療組總有效率90.0%，對(duì)照組為80.25%，兩組有顯著差異（P＜0.05）。樊效鴻等[28]利用加味當(dāng)歸四逆湯治療陽(yáng)虛寒凝型KOA患者并與口服塞來(lái)昔布膠囊作臨床對(duì)照研究，4個(gè)療程后（2周為1個(gè)療程）治療組總有效率為93.4%，高于對(duì)照組的86.8%（P＜0.05）。朱蘭妃等[29]運(yùn)用桃紅四物湯治療氣滯血瘀型KOA患者，結(jié)果表明該方可以有效降低患者氣滯血瘀證臨床癥狀計(jì)分和氣滯血瘀證證候積分，而且治療組的Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分也由（42.36±4.46）分增加到（79.96±6.18）分，對(duì)照組由（42.63±4.52）分增加到（76.16±5.95）分，治療后兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

此外，在中醫(yī)藥治療中，還有刺絡(luò)拔罐法、中藥關(guān)節(jié)腔注射灌注沖洗等，在臨床均有報(bào)道并且有一定的臨床療效[30-32]。

3 結(jié)語(yǔ)和展望

KOA屬中醫(yī)“骨痹”范疇，其發(fā)病為風(fēng)、寒、濕、熱等外邪閉阻經(jīng)絡(luò)，影響氣血運(yùn)行，致使肢體筋骨、關(guān)節(jié)、肌肉等處疼痛、酸楚、重著，或關(guān)節(jié)屈伸受限、僵硬、腫脹、變形等；基本病機(jī)為外邪致使經(jīng)絡(luò)閉阻、氣血不通；病理表現(xiàn)則多見(jiàn)虛實(shí)夾雜。經(jīng)過(guò)歷代醫(yī)家的不斷努力及現(xiàn)代對(duì)該病認(rèn)識(shí)的不斷加深，KOA治法方法也漸趨豐富，但研究中仍存在著一些問(wèn)題有待解決：（1）樣本來(lái)源局限且樣本量不足，大多數(shù)報(bào)道均來(lái)自某一地區(qū)或某一所醫(yī)院，缺乏大樣本多中心的臨床研究報(bào)告。（2）在研究方法上，多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道時(shí)未說(shuō)明如何進(jìn)行隨機(jī)分組，隨機(jī)分組不嚴(yán)謹(jǐn)會(huì)帶來(lái)較大的隨機(jī)誤差，影響實(shí)驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性。（3）治療上，未對(duì)患者年齡、健康狀況、職業(yè)等重要因素加以考慮或做詳細(xì)分析，可能會(huì)干擾對(duì)療效的分析、評(píng)價(jià)。（4）中醫(yī)藥防治KOA尚未制定統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，難以在臨床上進(jìn)行規(guī)范和指導(dǎo)。

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（收稿：2015-05-04 修回：2015-06-12）

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