微創(chuàng)股骨近端髓內(nèi)釘治療高齡不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折

蔡 俊 顧曉民 謝金兔

微創(chuàng)股骨近端髓內(nèi)釘治療高齡不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折

蔡 俊 顧曉民 謝金兔

股骨粗隆間骨折；股骨近端髓內(nèi)釘；內(nèi)固定

股骨粗隆間骨折是老年患者最常見的髖部骨折，患者通常合并較嚴(yán)重骨質(zhì)疏松和內(nèi)科系統(tǒng)疾病，病死率高[1]。目前，保守治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定型骨折已被舍棄，手術(shù)治療的優(yōu)點(diǎn)已得到大多數(shù)醫(yī)生的認(rèn)同，其安全性也大為提高[2]。Gamma釘自問世以來，克服了動(dòng)力髖螺釘（DHS）內(nèi)固定創(chuàng)面大、在老年患者特別是不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折中使用時(shí)的抗旋轉(zhuǎn)力差、固定欠牢固等缺點(diǎn)，并通過生物力學(xué)研究加以驗(yàn)證，在臨床治療中逐步廣泛應(yīng)用[3]。筆者采用改進(jìn)的股骨近端髓內(nèi)釘（PFN-A）對(duì)116例高齡不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者進(jìn)行治療并隨訪。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 我院2011年9月—2014年9月不穩(wěn)定型粉碎性股骨粗隆間骨折患者116例，男51例，女65例；年齡（78～94）歲，平均84.5歲；Evans-Jenson分型[4]：Ⅲ型30例，Ⅵ型56例，V型30例；病因?yàn)榛箓蜍囎矀＜{入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＞70歲；（2）合并以下內(nèi)科疾病1項(xiàng)或多項(xiàng)：高血壓、糖尿病、冠心病、慢性支氣管炎或腦血管意外伴有偏癱患者，不宜長(zhǎng)期臥床者；（3）Evans-Jensen分型為不穩(wěn)定者[4]；（4）合并骨質(zhì)疏松。

1．2 術(shù)前準(zhǔn)備 患者入院后行下肢皮牽引，全面檢查肺、心、腦、肝、腎功能，注意糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡，并根據(jù)相關(guān)病史和陽性檢查結(jié)果請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，積極治療，血糖控制在7．0～10．0mmol/L，尿糖＜“++”，尿酮體（-），血壓控制在160/90mmHg以下，缺鐵性貧血者術(shù)前3天給予蔗糖鐵治療或適當(dāng)備血，對(duì)有心肺疾病的患者術(shù)中及術(shù)后進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。術(shù)前均指導(dǎo)患者做下肢功能鍛煉和深呼吸，以使患者術(shù)后盡快開始康復(fù)練習(xí)，減少術(shù)后并發(fā)癥。向家屬交待手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后的康復(fù)計(jì)劃，以利于準(zhǔn)備和執(zhí)行。

1．3 手術(shù)方法 手術(shù)采用連續(xù)硬膜外麻醉或全麻?；颊哐雠P于骨牽引手術(shù)床上，C形臂機(jī)下閉合復(fù)位后消毒鋪無菌巾。取股骨大粗隆上方5cm直切口，定位針連接動(dòng)力系統(tǒng)后透視下選大粗隆頂點(diǎn)的前三分之一和后三分之二交界處進(jìn)針，開口后向髓腔中插入導(dǎo)針，空心鉆開口后，選擇合適直徑PFN-A主釘插入髓腔，拔出導(dǎo)針，調(diào)整瞄準(zhǔn)器前傾角約15度，C臂透視機(jī)監(jiān)視下置入螺旋刀片的螺紋導(dǎo)針，X線正位片確定螺紋導(dǎo)針在股骨頭中下三分之一，側(cè)位片在股骨頸的中間，距關(guān)節(jié)面至少5mm。測(cè)量所需螺旋刀片的長(zhǎng)度，選擇相應(yīng)的螺旋刀片敲入，鎖定刀片，據(jù)瞄準(zhǔn)器操作擰入遠(yuǎn)端固定螺釘，裝置尾帽。最后關(guān)閉切口。

1．4 術(shù)后處理 術(shù)后繼續(xù)對(duì)癥治療已患合并疾病。合理使用抗生素、蔗糖鐵、低分子肝素鈉等藥物治療，同時(shí)加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理。指導(dǎo)功能訓(xùn)練：第l天開始股四頭肌等長(zhǎng)收縮練習(xí)，第3天連續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)機(jī)（CPM）伸屈髖、膝練習(xí)等，預(yù)防控制術(shù)后常見的感染、貧血和靜脈血栓等并發(fā)癥。考慮本組患者均為高齡，均合并有骨質(zhì)疏松癥，心肺疾病常見，掌握助步器及腋拐能力不足，患者宜在1～2周后在陪護(hù)人員保護(hù)下，借助輔助器械進(jìn)行下地部分負(fù)重，直至完全負(fù)重。

2結(jié)果

2.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后6個(gè)月Harris評(píng)定法[5]分析術(shù)后療效：＞90分為優(yōu)，80～90分為良，70～79分為中，＜70分為差。

2.2 臨床療效 本組116例，手術(shù)時(shí)間60～75min，術(shù)中出血量100～120mL，術(shù)后糖尿病患者延遲拆線，無切口感染。平均住院時(shí)間4周，隨訪時(shí)間8～22個(gè)月，平均13個(gè)月，住院和隨訪期間無死亡病例，骨折平均愈合時(shí)間12周。Harris評(píng)定優(yōu)50例，良53例，可13例，優(yōu)良率為88.79%。

3討論

股骨粗隆間骨折是老年人髖部最常見骨折，患者常常合并內(nèi)科疾病，保守治療需要長(zhǎng)期臥床牽引，容易導(dǎo)致肺部感染、褥瘡、下肢靜脈血栓、泌尿系統(tǒng)感染、結(jié)石，并發(fā)髖內(nèi)翻畸形、髖關(guān)節(jié)功能受限，病死率較高。因而目前多數(shù)學(xué)者主張對(duì)有條件患者盡早手術(shù)治療，以獲得牢固的內(nèi)固定，利于早期活動(dòng)，盡早恢復(fù)患者肢體功能，減少病死率[6]。

目前股骨粗隆間骨折手術(shù)以髓內(nèi)固定（PFN、Gamma釘）、髓外固定（DHS、股骨近端解剖鋼板）及人工髖關(guān)節(jié)置換為主。DHS屬髓外固定系統(tǒng)，能使骨折兩端緊密嵌插，同時(shí)通過負(fù)重或部分負(fù)重，產(chǎn)生軸向滑動(dòng)，保持骨折斷端的緊密接觸，利于骨折愈合，治療穩(wěn)定性粗隆間骨折療效肯定。但對(duì)于不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折，由于股骨頸后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)缺損，壓應(yīng)力不能通過股骨距傳導(dǎo)，內(nèi)植定物上應(yīng)力增大，易產(chǎn)生螺釘切割股骨頭，鋼板疲勞斷裂，骨折不愈合或畸形愈合等并發(fā)癥，其發(fā)生率可達(dá)6%～9%，對(duì)逆粗隆型骨折加壓作用可導(dǎo)致骨折段的分離，效果更差，失敗率可達(dá)24%～56%[7-8，10]。PFN-A繼承了Gamma釘及PFN的全部?jī)?yōu)點(diǎn)，并改正了它們的不足，適用于大多數(shù)股骨粗隆間骨折的治療，特別是不穩(wěn)定型和逆粗隆型骨折。PFN-A通過打入1枚螺旋刀片，起到了PFN打入股骨頸的2枚螺釘所起的作用，包括1枚承重的髖螺釘和1枚防旋的頸螺釘?shù)淖饔谩FN-A不需先鉆孔，PFN-A螺旋刀片打入時(shí)嵌壓周圍骨質(zhì)，寬大的表面積和逐漸增加的芯直徑確保最大程度的嵌壓以及理想的錨合力，對(duì)其周圍的松質(zhì)骨造成擠壓，使本來較疏松的松質(zhì)骨變得更加結(jié)實(shí)、密集，即使在骨質(zhì)疏松患者也能獲得很強(qiáng)的抗切割能力，具備成角穩(wěn)定性，防止股骨頭切割和髖內(nèi)翻發(fā)生。術(shù)中無松質(zhì)骨丟失，出血也較少。另外，由于螺旋刀片可以自動(dòng)鎖定，一旦鎖定后，可有效防止螺旋刀片和股骨頭旋轉(zhuǎn)。PFN-A的主釘遠(yuǎn)端還有有鎖定螺釘孔，經(jīng)過這個(gè)釘孔可以選擇靜態(tài)或動(dòng)態(tài)鎖定[8-11]。人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)近年應(yīng)用于股骨粗隆間骨折，經(jīng)臨床研究和應(yīng)用體會(huì)后，目前常做為股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)失敗后較有效的補(bǔ)救方法[12]。本研究顯示，PFN-A對(duì)于高齡骨質(zhì)疏松不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折是一種理想的固定材料，可牢固的固定股骨頭和股骨頸，有效防止骨折所致內(nèi)側(cè)支撐缺失后骨質(zhì)吸收導(dǎo)致的塌陷，內(nèi)翻畸形和內(nèi)固定物切割出股骨頭等并發(fā)癥。

我們?cè)诰唧w應(yīng)用中還體會(huì)到PFN-A治療老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：（1）術(shù)前仔細(xì)閱片，確定骨折分型、髓腔大小、骨折端骨質(zhì)疏松情況，決定髓內(nèi)釘長(zhǎng)短、粗細(xì)。（2）術(shù)前牽引非常重要，既可以減輕疼痛，又利于骨折復(fù)位。便于手術(shù)操作，節(jié)省手術(shù)時(shí)間，減少出血。（3）置入主釘時(shí)用瞄準(zhǔn)器把持徒手插入，避免暴力捶擊，以免大粗隆外側(cè)皮質(zhì)裂開，并防止骨折端移位。（4）螺旋刀片透視下應(yīng)位于股骨頸中央偏下偏后方，但無需緊靠股骨距，以防止刀片打入困難，骨折移位。

微創(chuàng)是一種理念，不僅指手術(shù)切口大小，還包含術(shù)中減少每一步驟的創(chuàng)傷。PFN-A適用于高齡骨質(zhì)疏松性不穩(wěn)定型型股骨粗隆間骨折，能獲得良好固定，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，術(shù)后恢復(fù)快，是一種安全有效的治療。

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（收稿：2015-05-08 修回：2015-08-07）

杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院骨科（杭州 310005）

蔡俊，Tel：13516854940