《2015年美國心臟病學(xué)會/美國心臟協(xié)會/美國心血管造影與介入學(xué)會ST段抬高心肌梗死患者處理指南更新》解讀

劉健 熊瑋玨 王偉民

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《2015年美國心臟病學(xué)會/美國心臟協(xié)會/美國心血管造影與介入學(xué)會ST段抬高心肌梗死患者處理指南更新》解讀

劉健 熊瑋玨 王偉民

急性ST段抬高心肌梗死； 指南解讀

對于急性ST段抬高心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)患者是否需要常規(guī)進(jìn)行導(dǎo)管血栓抽吸，對于合并多支病變患者行直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)時是否應(yīng)當(dāng)同時處理非梗死相關(guān)動脈，一直是有爭議的兩大問題。鑒于大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)[1-11]，2015年10月，美國心臟病學(xué)會(American College of Cardiology，ACC)、美國心臟協(xié)會(American Heart Association，AHA)和美國心血管造影與介入學(xué)會(Society for Cardiovascular Angiography and Interventions，SCAI)聯(lián)合對《2011年美國心臟病學(xué)會基金會(ACCF)/AHA/SCAI PCI指南》(以下簡稱《2011年指南》)[12]和《2013年ACCF/AHA STEMI指南》(以下簡稱《2013年指南》)[13]中有關(guān)STEMI合并多支病變處理策略和導(dǎo)管血栓抽吸應(yīng)用策略部分進(jìn)行了重點更新(以下簡稱《2015年指南更新》)[14]?！?015年指南更新》的發(fā)表，無疑對臨床實踐具有指導(dǎo)意義。

1 STEMI合并多支血管病變

1.1 發(fā)生率、預(yù)后和處理策略

一項回顧性研究納入了8項STEMI臨床研究的68 765例患者，對其中有明確血管造影資料的28 282例進(jìn)行分析顯示，有52.8%(14 929例患者)存在非梗死相關(guān)動脈冠狀動脈病變，其中29.6%合并單支非梗死相關(guān)動脈冠狀動脈病變，18.8%合并兩支病變。合并非梗死相關(guān)動脈冠狀動脈病變患者未校正和校正后30 d死亡率均明顯高于未合并非梗死相關(guān)動脈冠狀動脈病變患者(未校正：4.3%比1.7%，P<0.001；校正：3.3%比1.9%，P<0.001)[15]。

對于合并多支病變的患者有三種介入治療策略，包括：(1)僅開通梗死相關(guān)動脈，只有當(dāng)出現(xiàn)自發(fā)缺血癥狀，無創(chuàng)檢查提示中-高危狹窄性病變時才考慮干預(yù)非梗死相關(guān)動脈；(2)行直接PCI同時干預(yù)梗死相關(guān)動脈；(3)行直接PCI時僅開通梗死相關(guān)動脈，之后再對非梗死相關(guān)動脈行擇期介入治療。但是，比較上述手術(shù)策略相關(guān)性研究的結(jié)果存在很大矛盾，能否在行直接PCI時開通非梗死相關(guān)動脈問題的討論存在較大爭議。較早發(fā)表的ACC/AHA指南，考慮到可能增加操作相關(guān)并發(fā)癥、延長手術(shù)時間、增加對比劑腎病及增加支架內(nèi)血栓形成的風(fēng)險等因素，對于行直接PCI同時開通非梗死相關(guān)動脈一直持反對態(tài)度。而且，行直接PCI時同時干預(yù)多支血管，有可能會惡化STEMI患者的臨床轉(zhuǎn)歸。

1.2 指南演變和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)

2013年之前的ACC/AHA各版指南均未對STEMI合并多支病變患者處理策略提出具體建議?！?013年指南》提出，對于血流動力學(xué)穩(wěn)定合并多支病變的STEMI患者，不應(yīng)在行直接PCI時開通非梗死相關(guān)動脈(Ⅲ，B)，而對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者則可以考慮實施一次性PCI策略[13]。然而，《2015年指南更新》則建議，對于血流動力學(xué)穩(wěn)定合并多支血管病變的STEMI患者，可以在直接或擇期PCI時考慮對非梗死相關(guān)動脈進(jìn)行干預(yù)(Ⅱb，B)，對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者則應(yīng)當(dāng)實施一次性PCI策略[14]。這一建議級別的提高拓寬了行直接PCI時處理血流動力學(xué)穩(wěn)定患者非梗死相關(guān)動脈病變的適應(yīng)證。

《2015年指南更新》對血流動力學(xué)穩(wěn)定合并多支病變的STEMI患者處理策略的更新，主要是根據(jù)新近發(fā)表的四項隨機(jī)對照研究結(jié)果制定的[2-5]。PRAMI(preventive angioplasty in acute myocardial infarction)研究[2]共入選465例擬接受直接PCI的STEMI患者，隨機(jī)分為預(yù)防性PCI組(234例)和直接PCI組(231例)。預(yù)防性PCI組對所有冠狀動脈造影提示存在狹窄程度大于50%的可能性病變，在行直接PCI的同時進(jìn)行干預(yù)治療。直接PCI組則僅對梗死相關(guān)動脈進(jìn)行干預(yù)。研究的主要終點事件為心源性死亡、非致死性心肌梗死和難治性心絞痛。所有患者均接受最優(yōu)化的藥物治療。平均隨訪23個月結(jié)果顯示，預(yù)防性PCI組21例(9.0%)接受多支血管完全血運重建的患者出現(xiàn)了主要終點事件，而直接PCI組53例(22.9%)僅接受梗死相關(guān)動脈介入治療患者出現(xiàn)主要終點事件(HR0.35，95%CI0.21～0.58，P<0.001)。該結(jié)果表明，對于存在顯著狹窄的非梗死相關(guān)動脈進(jìn)行早期干預(yù)能顯著降低不良心血管事件的發(fā)生率。

CvLPRIT(complete versus culprit-lesion only primary PCI)研究[3]從850例STEMI患者中篩選出296例隨機(jī)分為僅干預(yù)梗死相關(guān)動脈組(146例)和完全血運重建組(150例)，完全血運重建組對所有冠狀動脈造影提示存在狹窄程度大于70%的病變均進(jìn)行干預(yù)。主要終點事件定義為隨訪12個月內(nèi)死亡、再發(fā)心肌梗死、心力衰竭和再次血運重建。研究結(jié)果提示，隨訪第12個月時僅干預(yù)梗死相關(guān)動脈組有31例(21.2%)、完全血運重建組有15例(10%)出現(xiàn)主要終點事件(HR0.49，95%CI0.24～0.84，P=0.009)，即完全血運重建顯著降低了主要不良事件的發(fā)生率。

DANAMI 3 PRIMULTI(third danish/study of optimal acute treatment of patients with ST-segment elevation myocardial infarction)研究[4]將入選的627例STEMI患者，在完成對梗死相關(guān)動脈的血運重建后隨機(jī)分為僅干預(yù)梗死相關(guān)動脈組(313例)和血流儲備分?jǐn)?shù)(FFR)指導(dǎo)的完全血運重建組(314例)，后者在行直接PCI后48 h內(nèi)對非梗死相關(guān)動脈行FFR檢查，對FFR<0.80的病變進(jìn)行完全血運重建。復(fù)合終點為全因死亡、非致命性心肌梗死、非罪犯血管血運重建。平均隨訪27個月結(jié)果發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)FR指導(dǎo)的完全血運重建組有40例(12.7%)，而在僅干預(yù)梗死相關(guān)動脈組有68例(21.7%)出現(xiàn)了復(fù)合終點事件(HR0.56，95%CI0.38～0.83,P=0.004)。研究結(jié)果提示，F(xiàn)FR指導(dǎo)的完全血運重建能顯著降低再次血運重建發(fā)生率。

PRAGUE-13(primary angioplasty in patients transferred from general community hospital to specialized PTCA units with or without emergency thrombolysis)研究[5]入選了214例STEMI患者，隨機(jī)接受對所有70%以上狹窄的非罪犯血管的分期PCI(106例，分期手術(shù)在行直接PCI后3～40 d后進(jìn)行)或僅針對梗死相關(guān)動脈行PCI(108例)，平均隨訪38個月后發(fā)現(xiàn)兩組全因死亡、非致命性心肌梗死和卒中發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

上述四項隨機(jī)對照研究結(jié)果改變了對于行直接PCI時干預(yù)非梗死相關(guān)動脈相對保守的觀念，促進(jìn)了指南的更新。但是，上述臨床研究也存在諸多不足，例如PRAMI研究樣本量較小，部分患者冠狀動脈造影顯示的病變程度并不嚴(yán)重(50%～70%)；對非梗死相關(guān)動脈的完全血運重建與行直接PCI同期進(jìn)行，無擇期PCI病例入選；患者隨機(jī)化分組過程是在針對梗死相關(guān)動脈PCI后再進(jìn)行，此時入選可能存在選擇性偏倚，不完全血運重建組合并糖尿病及前壁心肌梗死患者比例較高等問題。

1.3 對臨床實踐的指導(dǎo)意義

需要指出，雖然《2015年指南更新》將行直接PCI同時開通非梗死相關(guān)動脈建議為Ⅱb級別，但這并不意味著指南鼓勵臨床醫(yī)師在任何情況下均如此操作。臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)綜合考慮到患者的臨床基本情況、病變的嚴(yán)重和復(fù)雜程度以及發(fā)生對比劑腎病的風(fēng)險等因素，從而決定最終的介入治療策略。《2013年指南》建議，如果在處理梗死相關(guān)血管后，患者仍然存在自發(fā)缺血癥狀、無創(chuàng)檢查提示非梗死相關(guān)動脈存在中-高危狹窄，應(yīng)當(dāng)考慮復(fù)查冠狀動脈造影并且對非梗死相關(guān)動脈病變行PCI或冠狀動脈旁路移植術(shù)(Ⅰ，B)，這一原則仍然適用。行直接PCI或擇期進(jìn)行多支血管的完全血運重建術(shù)，僅僅依靠術(shù)者對冠狀動脈造影的判讀，容易出現(xiàn)對病變程度較輕的非梗死相關(guān)病變行過度血運重建；同時，延長了手術(shù)時間，增加了對比劑用量和圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率的可能性[16-17]。

此外，目前對干預(yù)非梗死相關(guān)動脈的最佳時機(jī)仍不明確?！?015年指南更新》就行直接PCI同時干預(yù)還是擇期干預(yù)，或是間隔多長時間干預(yù)等均無明確建議。未來可改進(jìn)非梗死相關(guān)病變的評估手段(例如采用血管內(nèi)超聲、冠狀動脈造影定量分析測量直徑狹窄百分比以及FFR等)，在行直接PCI時整合解剖學(xué)和功能學(xué)狹窄兩方面的信息，綜合決策是否需要干預(yù)非梗死相關(guān)動脈。

2 血栓抽吸術(shù)的應(yīng)用

2.1 血栓對行直接PCI預(yù)后的影響

在一項回顧性研究中，研究者根據(jù)造影時發(fā)現(xiàn)的冠狀動脈內(nèi)血栓長度是否大于或等于2倍參照血管直徑，將接受PCI并置入藥物洗脫支架的STEMI患者分為大量血栓負(fù)荷組和少量血栓負(fù)荷組，平均隨訪18個月后發(fā)現(xiàn)，大量血栓負(fù)荷是主要不良心臟事件(MACE，包括死亡、再發(fā)心肌梗死和靶血管再次血運重建)的獨立預(yù)測因子。梗死相關(guān)血管支架內(nèi)血栓發(fā)生率在大量血栓負(fù)荷組為8.2%，而少量血栓負(fù)荷組為1.3%(P<0.001)；同時，大量血栓負(fù)荷也是梗死相關(guān)血管支架內(nèi)血栓形成的獨立預(yù)測因子之一(HR8.73,P<0.001)，而血栓清除術(shù)是有利于減少支架內(nèi)血栓形成的因素(HR0.11,P=0.03)[18]。因此，血栓抽吸術(shù)一直被用作行直接PCI的輔助治療手段，其作用機(jī)制是通過預(yù)防栓子和斑塊碎片造成的遠(yuǎn)端栓塞來改善心肌的血流灌注。

2.2 指南演變和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)

《2011年/2013年指南》對于STEMI患者建議可以實施手動血栓抽吸(Ⅱa ，B)[12-13]?！?015年指南更新》提出，尚未完全證實選擇性和補(bǔ)救性血栓抽吸術(shù)的有效性(Ⅱb ，C)，而行直接PCI前常規(guī)行血栓抽吸并無獲益(Ⅲ，A)[14]。

《2011年/2013年指南》的建議主要是基于TAPAS(Thrombus Aspiration During Primary Percutaneous Coronary Intervention in Acute Myocardial Infarction Study)研究[7]。這項單中心研究共入選1071例STEMI患者，隨機(jī)分為行直接PCI前接受血栓抽吸組和未行血栓抽吸組，血栓抽吸組患者的死亡率明顯低于未行血栓抽吸組(HR1.93，95%CI1.11～3.37，P=0.020)，研究結(jié)果提示血栓抽吸治療在STEMI患者獲益。

但是，隨后發(fā)表的三項研究結(jié)果卻完全相反。INFUSE-AMI(intracoronary abciximab and aspiration thrombectomy in patients with large anterior myocardial infarction)研究[8]入選了452例存在左前降支近-中段閉塞的前壁STEMI患者，發(fā)現(xiàn)行直接PCI后血栓抽吸并未減小梗死面積。TASTE(thrombus aspiration during ST-Segment elevation myocardial infarction)研究[9]入選了7244例符合條件的STEMI患者，分為行直接PCI前接受血栓抽吸組和未行血栓抽吸組，結(jié)果顯示兩組30 d及1年死亡、再發(fā)心肌梗死、支架內(nèi)血栓形成、靶血管再次血運重建及上述復(fù)合終點事件發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。TOTAL(trial of routine aspiration thrombectomy with PCI versus PCI alone in patients with STEMI)研究[10]則納入了10 732例患者，分為行直接PCI前血栓抽吸組和未行血栓抽吸組，其中，未行血栓抽吸組7.1%的患者進(jìn)行了補(bǔ)救性血栓抽吸術(shù)(指PCI術(shù)后因血流改善不滿意或有操作相關(guān)并發(fā)癥而臨時增加的血栓抽吸術(shù))，4.6%的患者臨時從血栓抽吸組轉(zhuǎn)入僅行直接PCI組。兩組隨訪180 d結(jié)果顯示，復(fù)合終點事件[心血管死亡、再發(fā)心肌梗死、心源性休克、紐約心臟學(xué)會分級(NYHA) Ⅳ級心力衰竭]發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；支架內(nèi)血栓形成、靶血管再次血運重建率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；血栓抽吸組卻增加了安全性終點卒中的發(fā)生率(0.7%比0.3%,HR2.06，95%CI1.13～3.75，P=0.020)。一項囊括17項研究[11](包括以上3項研究在內(nèi)，共入選了20 960例患者)的薈萃分析結(jié)果顯示，是否行直接PCI前進(jìn)行血栓抽吸對于降低死亡、再發(fā)心肌梗死、支架內(nèi)血栓的發(fā)生率并無影響，而常規(guī)血栓抽吸會輕度增加卒中風(fēng)險。

2.3 對臨床實踐的指導(dǎo)意義

STEMI患者存在較大血栓負(fù)荷，將增加其遠(yuǎn)端栓塞、無復(fù)流、透壁性心肌壞死、支架內(nèi)血栓形成和死亡等風(fēng)險。但是，TASTE研究和TOTAL研究的亞組分析均認(rèn)為對血栓負(fù)荷高、TIMI血流0～Ⅰ級、左前降支或前壁梗死的患者行直接PCI前常規(guī)血栓抽吸，未見獲益。由于缺乏血栓抽吸術(shù)明確獲益的證據(jù)，《2015年指南更新》將行直接PCI前常規(guī)血栓抽吸的建議級別由Ⅱa級降至Ⅲ級。需要指出，上述建議只適用于手動血栓抽吸術(shù)，目前沒有任何證據(jù)表明STEMI患者行直接PCI時常規(guī)機(jī)械性血栓抽吸可獲益。

《2015年指南更新》關(guān)于STEMI患者行直接PCI血運重建策略建議的上述調(diào)整，即STEMI患者早期行完全性血運重建推薦級別提高，而STEMI患者行直接PCI術(shù)前常規(guī)血栓抽吸術(shù)推薦級別降低。這兩項調(diào)整均參考了過去幾年中大規(guī)模臨床試驗的結(jié)果，體現(xiàn)了該指南立足于臨床、科學(xué)循證、謹(jǐn)慎改革的態(tài)度，勢必會對臨床實踐產(chǎn)生影響。

3 《2015年指南更新》發(fā)表以后的研究

《2015年指南更新》后又陸續(xù)發(fā)表了一些臨床研究[19-21]，這些研究結(jié)果總體與本指南更新一致。一項來自于日本的CREDO-Kyoto AMI的注冊研究[19]入選了1311例存在多支血管病變的STEMI患者，試驗組(681例)在行直接PCI后90 d內(nèi)擇期PCI，對照組(630例)僅對梗死相關(guān)動脈行直接PCI。隨訪結(jié)果顯示，試驗組5年死亡率顯著降低(9.5%比16.0%；HR0.69，95%CI0.50～0.96，P=0.030)，再發(fā)心肌梗死和冠狀動脈血運重建風(fēng)險也有所降低。CREDO-Kyoto研究還納入3536例STEMI患者，分為常規(guī)血栓抽吸組和未行血栓抽吸組進(jìn)行隨訪調(diào)查，在校正混雜因素后，兩組5年心源性死亡、再發(fā)心肌梗死、卒中、靶血管再次血運重建率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義[20]。應(yīng)用心臟磁共振成像技術(shù)評價血栓抽吸是否能改善心肌的微循環(huán)阻塞程度的研究[21]將152例STEMI患者按照是否進(jìn)行手動血栓抽吸1∶1分組，隨后均進(jìn)行心臟磁共振成像檢查，其主要終點定義為微血管阻塞的程度。研究結(jié)果顯示，兩組的微血管阻塞程度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義[(2.5±4.0)%比(3.1±4.4)%，P=0.470]，故提示行直接PCI前常規(guī)血栓抽吸未能改善患者的微循環(huán)狀況。

4 小結(jié)

對于合并多支血管病變的STEMI患者，應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者具體臨床情況、術(shù)者經(jīng)驗和醫(yī)療團(tuán)隊能力等因素，綜合考慮是否在行直接PCI時完全血運重建，還是擇期分次干預(yù)非梗死相關(guān)病變。同時，應(yīng)考慮在行直接PCI或擇期PCI時應(yīng)用輔助腔內(nèi)影像學(xué)或功能學(xué)檢查手段，以準(zhǔn)確判定此病變是否存在具有功能學(xué)意義的心肌缺血。目前發(fā)表的多項研究證實，在行直接PCI前常規(guī)進(jìn)行手動血栓抽吸治療未降低臨床終點事件發(fā)生率，因此建議僅對于存在血栓負(fù)荷較重的STEMI患者，在行直接PCI時進(jìn)行血栓抽吸治療。

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王偉民，Email：weiminwang@vip.sina.com

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2016-09-27)