冠狀動(dòng)脈分叉病變介入治療的邊支保護(hù)和補(bǔ)救技術(shù)策略

宋林林 金哲

冠狀動(dòng)脈分叉病變介入治療的邊支保護(hù)和補(bǔ)救技術(shù)策略

宋林林 金哲

冠狀動(dòng)脈分叉病變; 邊支閉塞預(yù)測(cè); 邊支保護(hù); 邊支補(bǔ)救

冠狀動(dòng)脈分叉病變長(zhǎng)久以來(lái)一直是經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)的難點(diǎn)之一，主要在于手術(shù)操作復(fù)雜，術(shù)中并發(fā)癥及圍術(shù)期心肌梗死發(fā)生率高，遠(yuǎn)期靶病變血運(yùn)重建(target lesion revascularizition，TLR)、支架內(nèi)再狹窄及支架內(nèi)血栓形成發(fā)生率均較高［1－2］。目前，冠狀動(dòng)脈分叉病變治療策略大致分為簡(jiǎn)單策略(即主支置入支架，必要時(shí)邊支也置入支架)和復(fù)雜策略(即各類雙支架技術(shù))。多項(xiàng)研究及meta分析結(jié)果表明，簡(jiǎn)單策略和復(fù)雜策略的遠(yuǎn)期臨床結(jié)果是相當(dāng)?shù)模瑥?fù)雜策略不但不能提供遠(yuǎn)期獲益，各類雙支架技術(shù)還會(huì)導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間和X線曝光時(shí)間的延長(zhǎng)、圍術(shù)期心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)增加［3－5］。因此，簡(jiǎn)單策略被建議作為首選的分叉病變治療策略。

實(shí)施簡(jiǎn)單策略時(shí)，主支置入支架后可能引起邊支開口狹窄加重甚至閉塞，其中邊支閉塞發(fā)生率為7%～10%［6－8］。目前考慮邊支受累機(jī)制包括主支斑塊移位(尤其是主支近段、分支開口同側(cè))、分叉嵴移位重構(gòu)、支架鋼梁覆蓋，還有邊支開口部痙攣、夾層或血栓形成等［9］。邊支閉塞是冠狀動(dòng)脈分叉病變介入治療中極為嚴(yán)重的并發(fā)癥，是引起圍術(shù)期心肌梗死最常見的原因，在 Park的研究中占所有原因的57．3%［10］。已有多項(xiàng)研究證實(shí)圍術(shù)期心肌梗死與遠(yuǎn)期死亡的風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)［10－11］。COBISⅡ研究［7］也發(fā)現(xiàn)較大的邊支閉塞與不良臨床結(jié)局有關(guān)。因此，如何有效避免邊支閉塞的發(fā)生成為簡(jiǎn)單策略中的重中之重。

1 邊支閉塞預(yù)測(cè)因素

COBISⅡ研究［7］發(fā)現(xiàn)，在應(yīng)用簡(jiǎn)單策略治療邊支直徑≥2．3 mm的左主干分叉病變時(shí)，術(shù)前邊支或主支近段直徑狹窄率＞50%、邊支彌漫性病變、急性冠狀動(dòng)脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)是預(yù)測(cè)邊支閉塞的主要因素。Zhang等［12］收集了邊支直徑≥2．0 mm的分叉病變652例，其中邊支閉塞僅有32例(4．9%)，發(fā)現(xiàn)較大邊支閉塞風(fēng)險(xiǎn)增高的危險(xiǎn)因素包括主支/邊支直徑比大、分叉角度大、術(shù)前邊支直徑狹窄率大、術(shù)前邊支TIMI血流分級(jí)低和左心室射血分?jǐn)?shù)值小。以往研究證實(shí)，邊支血管越小的分叉病變，行PCI時(shí)發(fā)生邊支閉塞的風(fēng)險(xiǎn)越大［8］。Zhang等［13］又專門分析了小邊支閉塞的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，共收集邊支直徑≤2．0 mm的分叉病變949例，其中主支置入支架后邊支發(fā)生閉塞 86例(9．1%)。最終得出10項(xiàng)預(yù)測(cè)因素，其中4項(xiàng)與先前較大邊支閉塞的預(yù)測(cè)因素的4項(xiàng)是相同的;對(duì)于小邊支，還強(qiáng)調(diào)了在真性分叉病變、不規(guī)則斑塊、邊支預(yù)先擴(kuò)張、主支遠(yuǎn)段直徑狹窄率大、分叉病變核心的直徑狹窄率大、主支病變長(zhǎng)度長(zhǎng)時(shí)均使小邊支閉塞風(fēng)險(xiǎn)增高。Dou等［6］提出了RESOLVE評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測(cè)邊支閉塞，通過定量冠狀動(dòng)脈造影(quantitative coronary angiography，QCA)測(cè)量并按照6項(xiàng)危險(xiǎn)因素(包括術(shù)前主支斑塊的位置、主支TIMI血流分級(jí)、分叉病變核心的狹窄程度、分叉角度、主支/邊支直徑比、邊支狹窄程度)進(jìn)行評(píng)分，將1200例分叉病變分為低危組(0～2分)、中危組(3～9分)和高危組(≥10分)，建模數(shù)據(jù)集邊支閉塞發(fā)生率分別為1．0%、3．8%、17．5%。因此，Dou建議對(duì)邊支閉塞高危組病變給予更好的邊支保護(hù)技術(shù)或采取雙支架策略，有助于避免邊支閉塞，降低圍術(shù)期心肌梗死發(fā)生率。Sakamoto等［14］認(rèn)為PCI術(shù)前使用血管內(nèi)超聲檢查主支有助于預(yù)測(cè)邊支閉塞，主支和邊支連接處的主支斑塊厚度、邊支開口直徑比(邊支總直徑/邊支血管直徑)是預(yù)測(cè)邊支閉塞的重要因素。ORBID研究［15］結(jié)果建議，使用光學(xué)相干斷層成像觀察到主支有較大的脂質(zhì)斑塊或點(diǎn)狀鈣化時(shí)，行簡(jiǎn)單策略可導(dǎo)致邊支開口狹窄加重，此時(shí)即使術(shù)前邊支開口無(wú)明顯狹窄，也應(yīng)考慮邊支保護(hù)。

2 導(dǎo)絲保護(hù)技術(shù)

2.1 單導(dǎo)絲保護(hù)技術(shù)

單導(dǎo)絲保護(hù)技術(shù)是最傳統(tǒng)和最常用的邊支保護(hù)技術(shù)，是將一個(gè)額外的導(dǎo)絲預(yù)留到邊支，通過導(dǎo)絲在邊支開口的占位作用、改變邊支角度等方式來(lái)保持邊支的通暢。另外，邊支導(dǎo)絲還可以作為“路標(biāo)”，為補(bǔ)救性處理邊支提供幫助。Hahn等［7］認(rèn)為邊支預(yù)留導(dǎo)絲并不能有效防止邊支閉塞的發(fā)生，但有助于閉塞邊支血流的恢復(fù)。因此，在實(shí)施簡(jiǎn)單策略治療分叉病變時(shí)，建議常規(guī)進(jìn)行導(dǎo)絲保護(hù)。

2.2 邊支雙導(dǎo)絲技術(shù)

王均志等［16］提出了邊支預(yù)留雙導(dǎo)絲來(lái)處理真性分叉病變，研究結(jié)果顯示，與單導(dǎo)絲技術(shù)相比，邊支雙導(dǎo)絲技術(shù)的邊支閉塞率更低，若出現(xiàn)邊支受累，交換導(dǎo)絲也變得更加順利。邊支雙導(dǎo)絲的特點(diǎn)是雙導(dǎo)絲總直徑較粗，且雙導(dǎo)絲之間有空隙，其占位作用和對(duì)主支斑塊的切割作用更明顯，可以相對(duì)減輕斑塊移位。

3 球囊保護(hù)技術(shù)

3.1 預(yù)埋球囊技術(shù)

導(dǎo)絲保護(hù)技術(shù)存在一定局限性。Burzotta等［17］較早提出邊支預(yù)埋球囊來(lái)保護(hù)邊支，稱之為預(yù)埋球囊技術(shù)或拘禁球囊技術(shù)。其具體方法是:將一個(gè)未擴(kuò)張球囊預(yù)埋在邊支開口位置，球囊部分留在主支近段，預(yù)埋球囊同時(shí)主支置入支架，因球囊直徑較大，可以更有效地減少分叉嵴和主支斑塊的移位。主支置入支架后存在兩種情況:(1)邊支血流不受影響，此時(shí)則直接撤出未擴(kuò)張球囊，行主支支架后擴(kuò)張使其貼壁。(2)邊支夾層、閉塞或TIMI血流分級(jí)減低，此時(shí)需以適當(dāng)壓力擴(kuò)張預(yù)埋球囊使邊支恢復(fù)血流，撤出球囊后再行主支支架后擴(kuò)張，以確保主支支架貼壁，并糾正由預(yù)埋球囊擴(kuò)張引起的主支支架變形。兩種情況均可保留邊支導(dǎo)絲，最后行冠狀動(dòng)脈造影決定是否需進(jìn)一步重新置入導(dǎo)絲至邊支，擴(kuò)張支架網(wǎng)眼，并完成最終球囊對(duì)吻擴(kuò)張或邊支支架置入術(shù)。Singh等［18］的預(yù)埋球囊技術(shù)與上述方法基本一致，只是在主支置入支架后，常規(guī)對(duì)預(yù)埋球囊進(jìn)行擴(kuò)張。其應(yīng)用預(yù)埋球囊技術(shù)治療非左主干分叉病變得到了良好的即刻臨床效果，101例分叉病變中僅1例發(fā)生邊支閉塞，需要重新置入導(dǎo)絲補(bǔ)救性處理邊支的患者僅有9例，圍術(shù)期心肌梗死僅1例，且沒有球囊或?qū)Ыz截留發(fā)生。該中心隨后經(jīng)過(2．7±2．1)年的長(zhǎng)期臨床隨訪發(fā)現(xiàn)，與非預(yù)埋球囊技術(shù)組對(duì)比，預(yù)埋球囊技術(shù)組有更低的邊支丟失率和主要不良心臟事件(major adverse cardiovascular events，MACE)發(fā)生率，這提示預(yù)埋球囊技術(shù)的遠(yuǎn)期臨床效果也較好［19］。

3.2 深埋球囊保護(hù)技術(shù)

將預(yù)埋球囊置入需保護(hù)血管的深部，利用球囊桿來(lái)保護(hù)邊支。陳良龍［20］認(rèn)為因球囊桿較硬，不會(huì)發(fā)生球囊撤出困難，而且有多種方式恢復(fù)閉塞血管的血流。其中一種與預(yù)埋球囊技術(shù)基本相同，即把預(yù)埋球囊回撤至閉塞血管開口處，行低壓擴(kuò)張以恢復(fù)該血管前向血流，再操作導(dǎo)絲;另一種方式是在計(jì)劃行褲裙支架技術(shù)時(shí)，若保護(hù)血管閉塞，嘗試前一種方法也無(wú)法重新置入導(dǎo)絲至邊支時(shí)，可以用較大球囊對(duì)主支支架進(jìn)行擠壓，改變術(shù)式為Crush術(shù)式。Chen等［21］首次把該技術(shù)應(yīng)用于褲裙支架技術(shù)中，觀察了34例分叉病變，獲得了較好即刻結(jié)果及9個(gè)月造影和臨床效果。

3.3 球囊支架對(duì)吻技術(shù)

球囊支架對(duì)吻技術(shù)是在預(yù)埋球囊技術(shù)基礎(chǔ)上的擴(kuò)展和改進(jìn)。其與預(yù)埋球囊技術(shù)不同在于:主支支架和邊支球囊定位后，邊支球囊先以適當(dāng)壓力［6～10 atm(1 atm= 101．325 kPa)］擴(kuò)張，緊接著主支支架再以命名壓力擴(kuò)張，以此形成邊支球囊和主支支架的對(duì)吻擴(kuò)張，然后兩個(gè)球囊同時(shí)抽氣，保持主支支架球囊位置不變撤出邊支球囊，以較高壓力再次擴(kuò)張主支支架，最后完成主支支架優(yōu)化后結(jié)束手術(shù)。球囊支架對(duì)吻技術(shù)的技術(shù)特點(diǎn)是，預(yù)先擴(kuò)張的邊支球囊將斑塊擠到邊支開口兩側(cè)，此時(shí)置入主支支架對(duì)斑塊有一定固定作用，限制主支斑塊移位，減少血管嵴偏移，使邊支開口直徑保持最大化。Jin等［22］首先使用球囊支架對(duì)吻技術(shù)觀察了60例真分叉病變介入治療的即刻臨床效果，發(fā)現(xiàn)該技術(shù)手術(shù)成功率高，邊支血管殘余狹窄率低，未見患者出現(xiàn)邊支閉塞及圍術(shù)期心肌梗死。近2年又有國(guó)內(nèi)研究者對(duì)球囊支架對(duì)吻技術(shù)和單導(dǎo)絲保護(hù)技術(shù)進(jìn)行對(duì)比研究，結(jié)果都證實(shí)球囊支架對(duì)吻技術(shù)對(duì)邊支的保護(hù)作用更好，可以明顯提高邊支TIMI血流分級(jí)，降低邊支閉塞等并發(fā)癥發(fā)生率和圍術(shù)期MACE發(fā)生率［23］。

4 邊支補(bǔ)救技術(shù)

盡管球囊保護(hù)技術(shù)對(duì)分支的保護(hù)作用有很明顯的優(yōu)勢(shì)，但是需要額外的球囊導(dǎo)管和壓力泵，勢(shì)必會(huì)增加手術(shù)費(fèi)用和手術(shù)復(fù)雜性。因此，導(dǎo)絲保護(hù)技術(shù)仍是最為簡(jiǎn)單和常用的技術(shù)，在邊支閉塞風(fēng)險(xiǎn)高時(shí)、邊支血管重要不可丟失時(shí)，才考慮選擇球囊保護(hù)，而球囊保護(hù)技術(shù)本身就有多種方法挽救邊支。當(dāng)使用導(dǎo)絲保護(hù)邊支，主支置入支架后邊支發(fā)生突然閉塞或次全閉塞時(shí)，補(bǔ)救的方法通常是以先前保護(hù)導(dǎo)絲為路標(biāo)，將第2個(gè)導(dǎo)絲通過主支支架網(wǎng)眼再次置入邊支(即重新置入導(dǎo)絲)，然而這一步是十分困難的。李成祥等［24］提出支架外側(cè)球囊擴(kuò)張來(lái)挽救閉塞邊支，將一個(gè)小球囊(直徑1．25～1．5 mm)沿著預(yù)留的保護(hù)導(dǎo)絲從主支支架外側(cè)送入邊支，擴(kuò)張邊支開口使邊支恢復(fù)血流，再嘗試重新置入導(dǎo)絲。但如果邊支開口出現(xiàn)夾層時(shí)，血腫導(dǎo)致邊支真腔陷閉，致使第2個(gè)導(dǎo)絲很容易進(jìn)入假腔。Funatsu等［25］提供了一種在邊支出現(xiàn)夾層時(shí)重新置入導(dǎo)絲至邊支的方法，是將一個(gè)小球囊從主支支架外側(cè)送入邊支真腔，在擴(kuò)張邊支開口的同時(shí)，將第2個(gè)導(dǎo)絲(在Crusade導(dǎo)管的支撐下)穿過支架網(wǎng)眼抵在擴(kuò)張的球囊上，在球囊抽氣時(shí)將導(dǎo)絲送入邊支真腔，最后完成擴(kuò)張支架網(wǎng)眼、邊支置入支架和最終球囊對(duì)吻擴(kuò)張，邊支便可成功獲得補(bǔ)救。

5 總結(jié)與展望

總之，術(shù)者需有針對(duì)性地、根據(jù)病變特點(diǎn)個(gè)體化地應(yīng)用各類邊支保護(hù)技術(shù)，有助于優(yōu)化分叉病變的介入治療，改善患者預(yù)后。球囊保護(hù)技術(shù)和相關(guān)補(bǔ)救技術(shù)是近幾年分叉病變介入治療研究的熱點(diǎn)，已經(jīng)被廣泛應(yīng)用，并獲得初步成效。但這些技術(shù)仍有許多細(xì)節(jié)問題需要進(jìn)一步完善和改良;另外，這些技術(shù)是否會(huì)對(duì)主支支架產(chǎn)生不良影響，包括支架變形、斷裂、貼壁不良、涂層破壞等，進(jìn)而導(dǎo)致主支支架再狹窄率和TLR發(fā)生率增加也待探討。目前這些尚不明確，有待更多相關(guān)研究和長(zhǎng)期臨床隨訪結(jié)果來(lái)證實(shí)。

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R543．3

2016－09－23)

10．3969/j．issn．1004－8812．2016．12．009

563003 貴州遵義，遵義醫(yī)學(xué)院(宋林林);遼寧大連，大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院循環(huán)二科(金哲)