心電圖預(yù)測(cè)冠心病惡性心律失常的常見指標(biāo)及臨床意義

劉潘虹，蘇曉靈（青海大學(xué)，青海 西寧 810000）

心電圖預(yù)測(cè)冠心病惡性心律失常的常見指標(biāo)及臨床意義

劉潘虹，蘇曉靈
（青海大學(xué)，青海 西寧 810000）

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病指冠狀動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化引起的官腔狹窄或閉塞，導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，簡稱冠心病。CHD引起心肌缺血缺氧，細(xì)胞功能、代謝障礙，離子通道功能異常，導(dǎo)致鈉、鉀、鈣電流的異常分布是引起惡性心律失常的一個(gè)重要因素，而惡性心律失常又是CHD患者發(fā)生心源性猝死的一個(gè)重要因素。因此，加強(qiáng)對(duì)CHD患者的管理，預(yù)防惡性心律失常的發(fā)生意義重大。

惡性心律失常，心電圖預(yù)測(cè)指標(biāo)，冠心病

1 冠心病患者出現(xiàn)惡性心律失常的機(jī)制

在整個(gè)動(dòng)作電位過程中，復(fù)極4期需要Na+泵、Ca2+泵、Na+-Ca2+轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白等參與Na+、K+和Ca2+的轉(zhuǎn)運(yùn)過程，使細(xì)胞內(nèi)、外離子恢復(fù)到靜息電位水平。當(dāng)心肌缺血缺氧引起ATP缺乏時(shí)，Na+泵和Ca2+泵功能下降，無法將去極化過程中流入胞內(nèi)的Na+、Ca2+轉(zhuǎn)運(yùn)到胞外。同樣，無法將去極化過程中流入胞外的K+轉(zhuǎn)運(yùn)到胞內(nèi)。此時(shí)，細(xì)胞膜兩側(cè)的鈉、鉀、鈣等電流異常分布，出現(xiàn)細(xì)胞外高鉀、細(xì)胞內(nèi)高鈉、鈣，影響心肌細(xì)胞由復(fù)極化過程轉(zhuǎn)為靜息電位過程。細(xì)胞內(nèi)Ca+濃度增加即鈣超載，激活Na+-Ca2+交換蛋白，泵出1個(gè)Ca2+的同時(shí)泵入3個(gè)Na+，引起心肌細(xì)胞短暫的振蕩性除極，當(dāng)達(dá)到鈉通道激活電位時(shí)，即提前產(chǎn)生新的動(dòng)作電位，在心電圖上表現(xiàn)為T波的異常改變。心肌局部缺血缺氧導(dǎo)致細(xì)胞之間的傳導(dǎo)功能下降，復(fù)極化過程延長，整個(gè)動(dòng)作電位時(shí)程也延長，在心電圖上的表現(xiàn)為QT間期延長。這些改變?yōu)閻盒孕穆墒С５陌l(fā)生奠定了理論基礎(chǔ)。

2 “靜態(tài)性”測(cè)量指標(biāo)及意義

臨床上分析ECG上的QT、QTc、QTd、QTcd、Tp-e和Tp-e/QT指標(biāo)來評(píng)估QT的“靜態(tài)性”變化。QT間期是最基本測(cè)量指標(biāo)代表從QRS波起點(diǎn)至T或U波終點(diǎn)（T波最陡峭的下降支切線與等電位線的交點(diǎn)）的距離。不同導(dǎo)聯(lián)QT呈現(xiàn)多樣性，最長的QT間期多在V2～V5導(dǎo)聯(lián)且與T波的高度無顯著相關(guān)性。因此，多采用測(cè)量V2～V5導(dǎo)聯(lián)的QT間期作為研究對(duì)象。由于自動(dòng)化測(cè)量QT間期受T或U波的影響，所以QT間期的測(cè)量需要有豐富的經(jīng)驗(yàn)和對(duì)ECG各圖像有充分理解的專業(yè)心電圖人員進(jìn)行。由于心率與QT呈負(fù)相關(guān)，為最小化HR對(duì)QT值的影響，目前采用糾正的QT間期代替QT。普遍被接受的是QTc：QT，其中RR代表兩次心動(dòng)周期的時(shí)間間隔。美國心臟協(xié)會(huì)推薦：QTc在健康成年男性為470 ms，女性為480 ms。QTc間期的延長在急性心肌梗死病人中廣泛存在，并作為透壁性心肌缺血最早出現(xiàn)的ECG異常改變和MVA的預(yù)測(cè)指標(biāo)。MI后活動(dòng)可導(dǎo)致QTc異常，長QTc更易發(fā)展為SCD，這暗示QTc可作為運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致的心肌缺血患者出現(xiàn)SCD的預(yù)測(cè)指標(biāo)。在NSTEMI QTc和SCD之間存在關(guān)聯(lián)。QTc在不穩(wěn)定性心絞痛的病人中延長表明有較高的風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生惡性心律失常。以上研究結(jié)果證實(shí)了QTc不僅在ACS中有實(shí)用價(jià)值而且在SCD風(fēng)險(xiǎn)分層中利用價(jià)值。

惡性心律失常的發(fā)展與心肌細(xì)胞復(fù)極化的離散度之間有緊密的聯(lián)系。QT離散度反映了動(dòng)作電位延長的不一致性、不應(yīng)期持續(xù)時(shí)間和周圍組織傳導(dǎo)速度的不均一性，從而更好的分析VR的震蕩現(xiàn)象。QTd正常范圍小于50～70 ms。正常人的QTd為20～50 ms、心梗的患者為60～100 ms。由于QTd受T或U波的影響，在沒有辦法區(qū)分開T波和U波時(shí)，測(cè)量QTd顯得不穩(wěn)定，隨之提出了QTcd測(cè)量。既往發(fā)生過惡性室性心律失常的冠心病患者中，QTd和QTcd持續(xù)延長。其機(jī)制為QTd和QTcd與室速發(fā)生的易損期相關(guān)。在AMI患者中QTd和QTcd延長不僅是室速發(fā)生的預(yù)測(cè)指標(biāo)而且是室速引起死亡的預(yù)測(cè)指標(biāo)，因此，AMI患者測(cè)量QTd和QTcd是很有意義的。

Tp-e和Tp-e/QT的測(cè)量：Tp-e間期為T波最高點(diǎn)至終點(diǎn)的間距，最有價(jià)值的測(cè)量導(dǎo)聯(lián)是V5導(dǎo)聯(lián)。校正了年齡、射血分?jǐn)?shù)和QRS時(shí)限后，Tp-e是獨(dú)立的預(yù)測(cè)冠心病患者惡性室性心律失常的因子。在此基礎(chǔ)上，提出了預(yù)測(cè)冠心病患者出現(xiàn)惡性心律失常的一個(gè)新指標(biāo)Tp-e/QT。該指標(biāo)的根本性優(yōu)勢(shì)是不需要考慮心率的影響。在健康成人中最有價(jià)值的測(cè)量導(dǎo)聯(lián)是V6導(dǎo)聯(lián)，范圍多為0.15～0.25。

3 “動(dòng)態(tài)性”測(cè)量指標(biāo)及意義

臨床上分析24 h心電監(jiān)護(hù)儀上的QT/RR指標(biāo)來評(píng)估QT的“動(dòng)態(tài)性”變化。QT/RR代表所有QT的標(biāo)準(zhǔn)差和所有RR的標(biāo)準(zhǔn)差的比率。QT-RR斜率是QT/RR在24 h內(nèi)的線性回歸斜率。QT-RR斜率越陡峭發(fā)生心律失常的風(fēng)險(xiǎn)也越大。大量額試驗(yàn)研究QT/RR與AMI后突發(fā)的致死性的心律失常有關(guān)。心肌梗死后的惡性心律失常多發(fā)生在夜間，通過QT動(dòng)態(tài)性檢查可預(yù)測(cè)MI患者在不同睡眠階段出現(xiàn)惡性心律失常的風(fēng)險(xiǎn)，其中快速動(dòng)眼睡眠階段的VR明顯延長伴有復(fù)極的不均一性，增加發(fā)生惡性心律失常的風(fēng)險(xiǎn)，QT/RR比值陡峭是病人在此睡眠階段出現(xiàn)惡性室性心律失常最主要指標(biāo)。

Berger等提出的QT變異性指標(biāo)是QT和心率的對(duì)數(shù)比并標(biāo)準(zhǔn)化平均值。QTVI在缺血性或非缺血性心臟病中表現(xiàn)出很高的價(jià)值，而最大價(jià)值是預(yù)測(cè)心臟病患者發(fā)生SCD。QTVI≥0.1是一個(gè)心律失常高風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)指標(biāo)，因此專家們認(rèn)為此指標(biāo)可以識(shí)別患者的SCD，從而幸免惡性心律失常的發(fā)生。關(guān)于該指標(biāo)在冠心病中預(yù)測(cè)惡性心律失常的新近研究較少見，應(yīng)增加該領(lǐng)域的研究。

4 問題和展望

ECG的“靜態(tài)性”指標(biāo)QTcd和心電監(jiān)護(hù)的“動(dòng)態(tài)”指標(biāo)QT/RR都被用于預(yù)測(cè)冠心病惡性心律失常的發(fā)生。但關(guān)于兩者聯(lián)合應(yīng)用是否可以提高冠心病患者預(yù)測(cè)惡性心律失常的準(zhǔn)確性。故在臨床工作中應(yīng)加大此方面的研究，使臨床工作更為完善。

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本文編輯：蘇日力嘎

The common indexes and clinical significance of electrocardiogram in predicting the malignant arrhythmia in patients with coronary heart disease

LIU Pan-hong， SU Xiao-ling
（qinghai university，Qinghai Xining 810000，China）

R541.7

A

ISSN.2095-6681.2016.13.006.02