可沖洗式持續(xù)負(fù)壓引流在燒傷科治療難治性創(chuàng)面修復(fù)中的應(yīng)用

陳文美，祝偉建，徐 溪，蔣青岳，王 敏

江蘇大學(xué)附屬武進(jìn)醫(yī)院燒傷整形科，江蘇 常州 213000

可沖洗式持續(xù)負(fù)壓引流在燒傷科治療難治性創(chuàng)面修復(fù)中的應(yīng)用

陳文美，祝偉建，徐 溪，蔣青岳，王 敏

江蘇大學(xué)附屬武進(jìn)醫(yī)院燒傷整形科，江蘇 常州 213000

目的 探討可沖洗式持續(xù)負(fù)壓引流在燒傷科治療難治性創(chuàng)面修復(fù)中的應(yīng)用及效果。 方法 回顧性分析2012年 1月 至2014年1月我科應(yīng)用可沖洗式持續(xù)負(fù)壓引流治療的難治性創(chuàng)面病例資料共32例，其中電燒傷2例，四肢燒、燙傷4例，糖尿病足壞疽8例，頑固性潰瘍12例，臀部褥瘡2例。創(chuàng)面徹底清創(chuàng)止血，放置可沖洗式持續(xù)負(fù)壓引流（VSD –B-2）引流7-21天，肉芽組織生長(zhǎng)后二期創(chuàng)面植皮26例，皮瓣修復(fù)6例，直接縫合2例。結(jié)果 本組32例患者，二期術(shù)后創(chuàng)面愈合良好。26例植皮患者，植皮成活率95%以上，6例皮瓣移植患者，皮瓣成活良好，無(wú)皮瓣下積血、皮瓣壞死、感染等并發(fā)癥。隨訪6個(gè)月，功能、外形滿意。結(jié)論 采用可沖洗式持續(xù)封閉負(fù)壓引流技術(shù)使創(chuàng)面滲液、滲血得以充分引流、促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)，更好地收縮創(chuàng)面，為各種難治性、復(fù)雜性或特殊的創(chuàng)面修復(fù)提供一個(gè)很好的治療手段，創(chuàng)面操作簡(jiǎn)單，療效確切可靠，安全方便，值得推廣。

可沖洗式持續(xù)負(fù)壓引流；燒傷科；難治性創(chuàng)面

[1] 闕華發(fā).慢性皮膚潰瘍的中醫(yī)診治[J].環(huán)球中醫(yī)藥,2010,3(2):96-100.

[2] 黃靚,王漢群,吳卓倬,等.封閉式持續(xù)負(fù)壓引流技術(shù)在慢性皮膚潰瘍治療中的應(yīng)用研究[J].中國(guó)醫(yī)療美容,2014,4(3):106-107.

[3] Fleischman W，Stecker W，Bombel M，et al.Vacuum sealing as treatment of soft tissue damage in open fracture[J].Ufllchirurg，1993，96（5）：488-492.

[4] 裘華德.負(fù)壓封閉引流技術(shù)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:23-241.

[5] 郝春波，張偉.封閉式負(fù)壓引流治療軟組織感染[J]．臨床骨科雜志，2007,10（3）：239-240.

[6] 吳學(xué)儀.封閉負(fù)壓引流技術(shù)對(duì)大面積創(chuàng)面愈合的影響分析「D].青島: 青島大學(xué),2012.

隨著社會(huì)的發(fā)展及安全防護(hù)水平的提高，燒傷科醫(yī)生在治療中的重點(diǎn)不僅僅是治療燒、燙傷的患者，更多的治療的是各種難治性、復(fù)雜性創(chuàng)面的患者。各種難治性、復(fù)雜性創(chuàng)面是燒傷科醫(yī)生治療的熱點(diǎn)、難點(diǎn)問(wèn)題。我院燒傷科自2012年 1月起采用沖洗式封閉負(fù)壓引流技術(shù)對(duì)難治性、復(fù)雜性創(chuàng)面進(jìn)行修復(fù)治療，并取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資 料 與 方 法

1.1 一般資料

本組共32例，男21例，女11例；年齡10~79歲，平均年齡（54.2±8.9）歲；病因：燒、燙傷殘留骨外露創(chuàng)面4例，車禍導(dǎo)致外傷4例，電燒傷2例，糖尿病足合并壞疽8例，下肢慢性潰瘍12例，臀部褥瘡2例；創(chuàng)面范圍3.0cm×3.0cm～30cm×25cm。創(chuàng)面徹底清創(chuàng)、止血。放置可沖洗式持續(xù)負(fù)壓引流（VSD-B-2）引流7~21天，待肉芽組織生長(zhǎng)后二期創(chuàng)面植皮24例，皮瓣修復(fù)6例，直接拉攏縫合2例?；颊咝g(shù)前常規(guī)做創(chuàng)面分泌物涂片、細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏試驗(yàn)檢查，并根據(jù)藥敏結(jié)果選擇敏感抗生素抗菌。

1. 2 材 料

可沖洗式持續(xù)負(fù)壓引流（VSD –B-2）治療材料由武漢維斯第公司提供，大小15cm×10cm×1cm，其微孔直徑為0. 2～ 1. 0mm, 多側(cè)孔引流管穿行其中, 可為一條或兩條, 可修剪, 可拼接。可沖洗式持續(xù)負(fù)壓引流（VSD –B-2型）包括醫(yī)用PVA泡沫、邊緣自帶側(cè)孔沖洗管; 主要附件構(gòu)成為：三通或二通管、聚氨酯和丙烯酸的半透性粘貼薄膜、床邊中心負(fù)壓引流，中性負(fù)壓維持在125～ 450mmHg[1]。

1. 3 治療方法

術(shù)前根據(jù)創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)后的藥敏結(jié)果對(duì)全身或局部應(yīng)用敏感的抗生素控制創(chuàng)面感染。同時(shí)應(yīng)注意患者的圍手術(shù)期安全，如：糾正低蛋白血癥，糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡，計(jì)算每天的熱卡量，保證患者每天在消耗狀態(tài)下的熱卡量，防止負(fù)氮平衡。第一次手術(shù)，在麻醉下,對(duì)壞死的皮膚組織、肌肉、肌腱、骨組織進(jìn)行徹底的清潔擴(kuò)創(chuàng)，術(shù)前、術(shù)中用雙氧水、洗必泰、碘伏、生理鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)面，以減少創(chuàng)面的細(xì)菌量。創(chuàng)面徹底止血后, 按創(chuàng)面大小裁剪、拼接可沖洗式持續(xù)負(fù)壓引流（VSD –B-2）敷料，并與創(chuàng)面基底緊密相貼, 敷料周邊與皮緣行間斷縫合,確保敷料在創(chuàng)面或創(chuàng)腔內(nèi)。再用鹽水或酒精紗布擦拭創(chuàng)周正常皮膚, 確保周圍皮膚潔凈, 待皮膚干燥后用透氣半透明膜將敷料、引流管與皮膚封閉。引流管連接于負(fù)壓吸引裝置, 持續(xù)200mmHg負(fù)壓吸引，1-3周(視肉芽組織生長(zhǎng)情況而定)后行第二次手術(shù)。術(shù)后靜滴敏感抗生素，觀察負(fù)壓引流情況，保持負(fù)壓引流通暢。期間如有引流管堵塞可用慶大霉素加生理鹽水或0.5%的呋喃西林液在邊緣帶側(cè)孔沖洗管予以沖洗, 也可用敏感抗生素配成液體沖洗創(chuàng)面，達(dá)到既沖洗保持引流通暢又治療創(chuàng)面下感染的目的，沖洗液每日更換，防止污染。如透氣粘貼薄膜漏氣，VSD敷料恢復(fù)原狀，薄膜下出現(xiàn)積液，提示負(fù)壓失效，應(yīng)及時(shí)處理。負(fù)壓有效的標(biāo)記是填入的VSD材料明顯癟陷，薄膜下無(wú)液體積聚。二期見肉芽組織生長(zhǎng)滿意(肉芽新鮮覆蓋外露骨和肌腱, 填充空腔)后,可再次行自體中厚皮片移植、皮瓣移植或直接縫合。如果創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)不理想，可應(yīng)用沖洗式持續(xù)負(fù)壓引流（VSD –B-2）繼續(xù)行2-3次覆蓋后再行手術(shù)治療。創(chuàng)面二期行自體中厚皮片移植后，可以在植皮皮片上方放置持續(xù)負(fù)壓引流（VSD –B-2）敷料覆蓋創(chuàng)面 7-10d，防止皮下積液及皮片滑動(dòng)，促進(jìn)血管再生及血循環(huán)的建立，提高植皮皮片的成活率。

2 結(jié) 果

本組32例患者，一期應(yīng)用沖洗式持續(xù)負(fù)壓引流（VSD –B-2）引流后的創(chuàng)面無(wú)感染, 肉芽組織生長(zhǎng)新鮮, 已覆蓋外露骨及肌腱, 創(chuàng)腔長(zhǎng)滿新鮮肉芽;二期術(shù)后創(chuàng)面愈合良好。26例植皮的患者，植皮成活率95%以上，6例皮瓣移植的患者，皮瓣成活良好，無(wú)皮瓣下積血、皮瓣壞死、感染等并發(fā)癥。隨訪6個(gè)月，功能、外形滿意。

典型病例：患者王某，男， 22歲，安徽人?；颊哂谌朐呵耙恍r(shí)余在工地上，于三米高處手持鋼管不慎觸到高壓電線，被380伏電流擊傷，致傷雙上肢及右肩胛骨處等部位，當(dāng)即無(wú)知覺，并從約三米高摔下，昏迷數(shù)分鐘后神志轉(zhuǎn)醒，立即由工友送至當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院，考慮初步診斷“電擊傷”后立即轉(zhuǎn)至我院急診科就診，收入ICU行繼續(xù)治療。?？茩z查：右肩胛骨處見17cm×10cmⅣ度燒傷，深達(dá)右肩胛骨；左手拇指處2cm×2cm、左虎口處3cm×1cm、左手食指根處3cm×2cm、右手拇指處4cm×2cm、右手小魚際3cm×2cm、右上臂3cm×1cm、右髂棘處2cm×2cm、右足背2cm×2cmⅣ度燒灼傷，深達(dá)指骨；雙手拇指指骨、肌腱外露，發(fā)黑；右手大魚際肌肉燒焦，部分缺失；左手大魚際肌肉夾心性壞死，部分發(fā)黑。患者入院后完善相關(guān)檢查，血生化（本院，2013-11-05 ）肌酸激酶 1846 U/L ，肌酸激酶同工酶 87 U/L ，尿素氮 8.29 mmol/L ，肌酐 65μmol/ L 。入院后積極對(duì)癥處理，予補(bǔ)液抗炎、營(yíng)養(yǎng)心肌等對(duì)癥支持治療。分別行“雙手、右下肢、右腹部、異種皮覆蓋術(shù)”、“右下肢、后背清創(chuàng)切痂加自體皮移植術(shù)”、“雙手清創(chuàng)加自體皮移植術(shù)加沖洗式持續(xù)負(fù)壓引流（VSD –B-2）引流術(shù)”、“后背擴(kuò)創(chuàng)加沖洗式持續(xù)負(fù)壓引流（VSD –B-2）引流術(shù)”、“后背清創(chuàng)加自體皮移植術(shù)加右手清創(chuàng)加斧形皮瓣成形術(shù)加自體皮移植術(shù)”，歷經(jīng)五次手術(shù)，歷時(shí)2個(gè)月13天后傷口基本愈合后出院休養(yǎng)。

3 討 論

沖洗式持續(xù)封閉負(fù)壓引流 ( VSD –B-2)是一種創(chuàng)面修復(fù)的新方法,經(jīng)1992年 Fleischman博士首創(chuàng)以來(lái),現(xiàn)已廣泛運(yùn)用于燒傷、整形外科、骨科 、手外科[2-4]。各種復(fù)雜性、難愈性創(chuàng)面的特點(diǎn)與修復(fù)難點(diǎn)就在于創(chuàng)面基底和周圍缺乏良好的血液供應(yīng)；創(chuàng)面床肉芽組織生長(zhǎng)不良、甚至老化；肌腱、骨 、軟骨及關(guān)節(jié)外露部位肉芽組織不能直接生長(zhǎng)；創(chuàng)面周圍組織長(zhǎng)期反復(fù)炎癥刺激造成纖維組織增生，皮膚和皮下組織萎縮變薄，同時(shí)常有局部感染存在。所以不能直接一期行皮片移植 、皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)，需要等待創(chuàng)面床和創(chuàng)周的條件改善[5,6]。采用傳統(tǒng)方法進(jìn)行創(chuàng)面修復(fù)具有一定局限性，患者長(zhǎng)時(shí)間開放換藥后，外露的肌腱、骨容易壞死，創(chuàng)面感染幾率較高，相應(yīng)的愈合時(shí)間延長(zhǎng), 給病人帶來(lái)?yè)Q藥的痛苦明顯，且部分患者在長(zhǎng)期換藥過(guò)程中，常因創(chuàng)面感染、長(zhǎng)期消耗等導(dǎo)致全身繼發(fā)膿毒癥和敗血癥而危及生命。而采用一期手術(shù)閉合創(chuàng)面, 又常因引流不暢, 感染使組織壞死致植皮、皮瓣壞死而導(dǎo)致手術(shù)失敗[7]。采用持續(xù)封閉負(fù)壓引流技術(shù)能充分引流、促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)、收縮創(chuàng)面，為各種難治性、復(fù)雜性或特殊的創(chuàng)面修復(fù)提供一個(gè)很好的治療手段，療效確切可靠，治療安全方便。沖洗式持續(xù)負(fù)壓引流優(yōu)點(diǎn)：（1）減少更換敷料次數(shù)，減少患者創(chuàng)面換藥帶來(lái)的痛苦，縮短了療程；（2）沖洗式持續(xù)負(fù)壓引流的生物膜能及早封閉創(chuàng)面 ,防止細(xì)菌入侵 ，既避免了未來(lái)細(xì)菌對(duì)創(chuàng)面的污染 ,又避免了因大量滲出液用常規(guī)方法需多次換藥而可引起的院內(nèi)交叉感染；（3）有效的引流創(chuàng)面分泌物，減少創(chuàng)面毒素吸收；（4）刺激毛細(xì)血管及肉芽組織增生 ,促進(jìn)創(chuàng)面的血液循環(huán)；（5）沖洗式持續(xù)負(fù)壓封閉引流使壓力均勻地作用在皮片上, 使皮片與創(chuàng)面肉芽基底很好地貼附，促進(jìn)血管再生及血循環(huán)的建立，從而使皮片更容易成活，提高皮片的成活率，從而有利于創(chuàng)面修復(fù)；（6）減少醫(yī)務(wù)人員更換敷料次數(shù)，減少敷料用量及減輕工作量[9,10]。

臨床應(yīng)用沖洗式持續(xù)負(fù)壓封閉引流還應(yīng)注意以下幾點(diǎn)： （1）嚴(yán)密觀察引流管通暢度、半透性粘貼薄膜封閉度。引流管必須保持通暢 , 及時(shí)發(fā)現(xiàn)、清除堵塞的物質(zhì)，如有堵塞應(yīng)給慶大霉素加生理鹽水或0.25%的呋喃西林沖洗。貼膜應(yīng)保持有效的負(fù)壓封閉狀態(tài)，如有漏氣，應(yīng)及時(shí)更換生物通透性粘貼膜；（2）負(fù)壓吸引裝置應(yīng)使壓力維持在125 ～450mmHg，保持持續(xù)、穩(wěn)定；（3）密切觀察引流液性狀，如有持續(xù)大量血性液體流出, 應(yīng)考慮到活動(dòng)出血可能，予以及時(shí)對(duì)癥治療；（4）因滲出液中含有蛋白質(zhì)成分 ,持續(xù)吸引應(yīng)防止身體發(fā)生負(fù)氮平衡 ,應(yīng)適當(dāng)給予營(yíng)養(yǎng)、支持治療, 避免發(fā)生水、電解質(zhì)紊亂及低蛋白血癥，從而提高移植皮片或皮瓣的存活率；（5）使用沖洗式持續(xù)負(fù)壓引流技術(shù)使創(chuàng)面處于負(fù)壓和相對(duì)隔離狀態(tài) ,應(yīng)合理的應(yīng)用全身抗生素治療；（6）沖洗式持續(xù)負(fù)壓引流技術(shù)不能完全替代二期手術(shù)治療，創(chuàng)面經(jīng)沖洗式持續(xù)負(fù)壓引流治療后，只要?jiǎng)?chuàng)面條件良好，應(yīng)及時(shí)予以手術(shù)修復(fù)覆蓋；（7）有些創(chuàng)面，如伴有活動(dòng)性出血、 血管神經(jīng)裸露、惡性腫瘤大量壞死組織及近端供養(yǎng)動(dòng)脈病變等禁忌行沖洗式持續(xù)負(fù)壓引流治療；（8）創(chuàng)面二期植皮手術(shù)覆蓋持續(xù)負(fù)壓引流敷料后僅需行持續(xù)低負(fù)壓吸引，禁忌行沖洗治療，以防止皮片移位。

[1] 楊帆,白祥軍.負(fù)壓封閉引流(VSD)技術(shù)在各類創(chuàng)面的應(yīng)用研究進(jìn)展[J].創(chuàng)傷外科雜志,2011,13(1):82-85.

[2] 鄒曉防, 蔣玉潔, 曹衛(wèi)紅, 等. 可沖洗負(fù)壓封閉引流技術(shù)在復(fù)雜性創(chuàng)面修復(fù)中的應(yīng)用[J]. 創(chuàng)傷外科雜志, 2011, 13(1): 76-76.

[3] 林松慶, 蔡鎮(zhèn)德, 王東生, 等. 持續(xù)沖洗負(fù)壓引流治療四肢骨折術(shù)后感染[J]. 中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志, 2013, 4(2): 50-51.

[4] 蔡亦軍, 趙洪乾, 范立奎, 等. 可沖洗負(fù)壓封閉引流治療闌尾炎手術(shù)后傷口感染的效果觀察 [J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志, 2013, 23(17): 4171-4175.

[5] 黃守春, 熊想蓮, 黎艷, 等. 持續(xù)沖洗并負(fù)壓引流在糖尿病足感染創(chuàng)面治療中的應(yīng)用及護(hù)理[J]. 當(dāng)代護(hù)士, 2014, 3(2): 33-34.

[6] 牟斌，王成剛，李宗瑜，等. 持續(xù)負(fù)壓封閉引流在深度難愈創(chuàng)面的應(yīng)用與探討[J].創(chuàng)傷外科雜志,2010,12(4):371-372.

[7] 朱文芳，許樟榮等. 持續(xù)負(fù)壓封閉引流促進(jìn)糖尿病足潰瘍愈合的研究進(jìn)展[J].中國(guó)糖尿病雜志,2012,20(3):229-231.

[8] 高健強(qiáng), 賽煜. 骨科創(chuàng)傷感染64例封閉負(fù)壓引流治療臨床療效觀察[J]. 中國(guó)保健營(yíng)養(yǎng)（中旬刊）,2014,24(4):2112-2113.

[9] 苗振林.VSD 治療骨科創(chuàng)傷感染的臨床觀察與分析[J]. 河北醫(yī)藥藥2014,04(17):2645-2646. [10]李東鏢, 武志堅(jiān), 王霄虎等. 封閉負(fù)壓引流技術(shù)治療25 例骨科創(chuàng)傷感染臨床療效分析[J]. 吉林醫(yī)學(xué),2011,32(36):7703-7704.

THE APPLICATION OF FLUSH-TYPE CONTINUOUS NEGATIVE PRESSURE GRAINAGE ON REFRACTORY WOUND REPAIR IN DEPARTIVE OF BURN

CHEN Wenmei, ZHU Weijian, XU Xi, JIANG Qingyue, WANG Min
Department of Burns and Plastic Surgery, Wujin Hospital Affiliated to Jiangsu University, Changzhou, Jiangsu Province 213000,China.

To evaluate the application and efficacy of flush-type continuous negative Objective pressure grainage on refractory wound repair in department of burn. Methods 32 patients in our hospital burn unit in January 2012 to January 2014 application can flush continuous negative pressure wound drainage in the treatment of various refractory cases were analyzed : two cases in which the electrical burn , burn limbs , 4 cases of burns , diabetic foot gangrene eight cases , 12 cases of intractable ulcers , bedsores two cases buttocks . Bleeding wound debridement , placement can flush continuous negative pressure drainage (VSD-B-2) drainage 7-21 days after the growth phase of wound granulation tissue grafting in 26 cases, flap 6 cases , direct suture two cases .Results The group of 32 patients , two postoperative wound healed well . 26 cases of patients with skin grafting , graft survival rate of 95% , six cases of patients with flap , flap survived well , blood clots without flap, flap necrosis, infection and other complications. Followed up for six months , function, appearance satisfaction .Conclusion can flush technology enables continuous vacuum assisted closure wound exudate , bleeding can be adequate drainage , and promote the growth of granulation tissue , wound contraction and better , for a variety of refractory , complexity, or provide a special wound repair good treatment, simple operation wounds and effective , reliable, safe and convenient , worthy of promotion.

Flush-type continuous negative pressure grainage；Department of burn；Refractory wound