中藥敷背散按時(shí)辰用藥對(duì)小兒肺炎痰熱閉肺證療效的影響

龍海旭，　王孟清

410007 長沙，湖南中醫(yī)藥大學(xué)研究生院(龍海旭)；湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科(王孟清)

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臨床研究

中藥敷背散按時(shí)辰用藥對(duì)小兒肺炎痰熱閉肺證療效的影響

龍海旭，王孟清

410007 長沙，湖南中醫(yī)藥大學(xué)研究生院(龍海旭)；湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科(王孟清)

【摘要】目的觀察中藥敷背散時(shí)辰用藥對(duì)小兒肺炎痰熱閉肺證治療效果的影響。方法湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科2013年5月至2014年8月收治肺炎患兒90例，隨機(jī)分為辰時(shí)組(7～9時(shí))、巳時(shí)組(>9～11時(shí))和申酉時(shí)組(15～19時(shí))各30例。3組均給予西醫(yī)常規(guī)治療和敷背散外敷。治療7 d后觀察3組臨床療效。結(jié)果3組臨床癥狀均有明顯好轉(zhuǎn)，申酉時(shí)組證候和疾病痊愈率均優(yōu)于辰時(shí)組、巳時(shí)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.017)；辰時(shí)組、巳時(shí)組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.017)。結(jié)論按時(shí)辰使用敷背散佐治小兒肺炎痰熱閉肺證具有較好療效，臨床上值得推廣。

【關(guān)鍵詞】肺炎；敷背散；痰熱閉肺證；時(shí)辰給藥；時(shí)間醫(yī)學(xué)；兒童

肺炎是小兒時(shí)期常見的肺系疾病。大量臨床研究證明，中藥敷背療法治療小兒肺炎具有肯定療效[1-2]。為充分利用時(shí)間醫(yī)學(xué)中時(shí)辰治療學(xué)的成果，探討敷背療法最佳的用藥時(shí)間，筆者對(duì)小兒肺炎痰熱閉肺證患兒采用擇時(shí)外敷敷背散的方法，觀察不同敷貼時(shí)間對(duì)其療效的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料2013年5月至2014年8月湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科收治入院的肺炎患兒90例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為辰時(shí)組、巳時(shí)組、申酉時(shí)組各30例。3組患兒在年齡、性別及病程方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南(試行)》中肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。

1.2.2中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)·中醫(yī)兒科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]中“肺炎喘嗽”的診斷標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，證屬痰熱閉肺。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn)(1)符合西醫(yī)小兒肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)符合中醫(yī)肺炎喘嗽診斷標(biāo)準(zhǔn)及痰熱閉肺辨證標(biāo)準(zhǔn)；(3)輕癥肺炎；(4)年齡3個(gè)月至1歲；(5)監(jiān)護(hù)人知情同意，并能配合治療者。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn)(1)有并發(fā)癥者；(2)合并有嚴(yán)重原發(fā)疾病或消耗性疾病者；(3)有貼敷禁忌證者；(4)正在參與其他藥物臨床試驗(yàn)者。

1.5治療方法3組患兒入組后均在西醫(yī)常規(guī)治療和中醫(yī)辨證治療同時(shí)加以敷背散外敷，藥物組成：大黃粉、芒硝、蒜泥，按4∶1∶4比例配伍，以清水調(diào)成膏狀，將調(diào)好的藥物均勻的平攤在敷料上，敷于肩胛間區(qū)或肺部聽診啰音密集處。分為辰時(shí)組(7～9時(shí))、巳時(shí)組(>9～11時(shí))、申酉時(shí)組(15～19時(shí))，每日1次，每次10～15 min，7 d為1個(gè)療程。

1.6觀察指標(biāo)3組治療后中醫(yī)證候療效和疾病療效比較，患兒退熱時(shí)間、咳嗽、啰音消失時(shí)間比較。

1.7療效判定標(biāo)準(zhǔn)(1)中醫(yī)證候療效判定標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)肺炎喘嗽患兒證型癥狀體征分級(jí)量表(表2)積分減分率對(duì)其證候療效進(jìn)行評(píng)價(jià)，參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]。

①臨床痊愈：治療72 h內(nèi)中醫(yī)臨床癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少≥90%；②顯效：治療72 h內(nèi)中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥65%、<90%；③有效：治療72 h內(nèi)中醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥25%、<65%；④無效：治療72 h內(nèi)中醫(yī)臨床癥狀、體征均無明顯改善，甚或加重，證候積分減少<25%。

(2)疾病療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：①痊愈：肺部痰鳴音、咳嗽、氣喘及其他干濕啰音消失，血常規(guī)及胸片基本正常；②顯效：肺部痰鳴音、咳嗽、氣喘及其他干濕啰音顯著減輕，血常規(guī)及胸片檢查指標(biāo)明顯改善；③有效：肺部痰鳴音、咳嗽、氣喘及其他干濕啰音有減輕，血常規(guī)及胸片檢查指標(biāo)改善；④無效：肺部痰鳴音、咳嗽、氣喘及其他干濕啰音無改變或加重，血常規(guī)及胸片檢查未見改善或反而加重[1]。

1.8統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用單因素方差分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1主要癥狀體征消失時(shí)間見表3。

注：與申酉時(shí)組比較，aP<0.05。

表3結(jié)果表明，3組患兒退熱時(shí)間、肺部啰音消失時(shí)間、咳嗽消失時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。辰時(shí)組與巳時(shí)組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，辰時(shí)組、巳時(shí)組與申酉時(shí)組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.23組證候痊愈率比較見表4。

注：3組臨床痊愈率比較，χ2=27.30，P<0.05。

表4結(jié)果表明，申酉時(shí)組臨床痊愈率顯著高于辰時(shí)組、巳時(shí)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=20.38，22.50，P<0.017)，巳時(shí)組臨床痊愈率與辰時(shí)組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.08，P>0.017)。

2.33組疾病痊愈率比較見表5。

注：3組痊愈率比較，χ2=23.03，P<0.05。

表5結(jié)果表明，申酉時(shí)組痊愈率顯著高于辰時(shí)組、巳時(shí)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=15.86，19.82，P<0.017)，巳時(shí)組痊愈率與辰時(shí)組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.30，P>0.017)。

3討論

小兒肺炎是兒科常見病、多發(fā)病，屬于中醫(yī)“肺炎喘嗽”范疇。因小兒存在服藥困難，傳統(tǒng)的外治療法具有一定用藥優(yōu)勢(shì)?！夺t(yī)學(xué)源流論》中指出：“外治法，閉塞其氣，使藥性從毛孔而入腠理，通經(jīng)貫絡(luò)，在皮膚筋骨之間，較服藥尤捷。”敷背散佐治小兒肺炎的療效已為大量文獻(xiàn)資料所證實(shí)，但對(duì)敷貼擇時(shí)給藥是否對(duì)療效產(chǎn)生影響，目前少有相關(guān)研究報(bào)道。

本研究通過觀察不同時(shí)間外敷敷背散90例小兒肺炎痰熱閉肺證進(jìn)行臨床療效觀察，選定嬰兒期兒童為試驗(yàn)對(duì)象，這與嬰兒的皮膚特點(diǎn)有關(guān)，因其皮膚非常細(xì)嫩，其皮膚厚度僅有成人皮膚的十分之一，皮膚面積較大，從皮孔蒸發(fā)的汗液是成人的2倍，而且含水分多，約占體內(nèi)水分的13%，中藥外貼，可以在局部形成一種汗水難以蒸發(fā)擴(kuò)散的密閉狀態(tài)，使角質(zhì)層水量增加，角質(zhì)層經(jīng)水合作用后，可膨脹成多孔狀態(tài)，更易于藥物穿透，外用藥物貼敷皮膚，通過于肌肉紋理之中，將藥物的氣味透達(dá)過皮膚以至肌肉紋理而直達(dá)經(jīng)絡(luò)，傳入臟腑，以調(diào)節(jié)臟腑氣血陰陽，扶正祛邪，從而治愈疾病。發(fā)現(xiàn)中藥敷背散對(duì)治療小兒肺炎均有療效，不同時(shí)辰給藥都能縮短退熱時(shí)間、咳嗽消失時(shí)間、肺部啰音消失時(shí)間，但申酉時(shí)組痊愈率比辰時(shí)組、巳時(shí)組均高，說明時(shí)辰用藥對(duì)小兒肺炎治療效果具有一定的影響。

時(shí)辰藥理學(xué)研究表明很多藥物的作用與其自身的生物節(jié)律性密切相關(guān)，現(xiàn)提倡全新的用藥方案則是根據(jù)機(jī)體的節(jié)律性變化來確定最佳的用藥時(shí)間與劑量[6]。李邀俤[7]認(rèn)為藥物具有最佳使用時(shí)間性。同一種藥物，同一劑量，在一天中的不同時(shí)間服用。其療效和毒性可能相差幾倍，甚至幾十倍。孫延沙等[8]報(bào)道寅卯時(shí)給伊立替康治療遲發(fā)性腹瀉毒副反應(yīng)發(fā)生率明顯低于常規(guī)時(shí)間給藥。鄭琴等[9]研究表明根據(jù)中醫(yī)擇時(shí)服藥理論，脈沖給藥系統(tǒng)在治療節(jié)律性疾病上具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。夏莉等[10]報(bào)道草酸鉑聯(lián)合氟尿嘧啶時(shí)辰化療治療晚期胃癌優(yōu)于常規(guī)化療組。Tampellini等[11]研究表明時(shí)辰化療組療效優(yōu)于常規(guī)化療組，兩組費(fèi)用相比較，結(jié)果顯示，盡管時(shí)辰化療費(fèi)用高于常規(guī)化療，但由于時(shí)辰輸注法的化療相關(guān)不良反應(yīng)明顯低于常規(guī)化療方案，因此治療總經(jīng)費(fèi)仍降低了18%。

中醫(yī)時(shí)間醫(yī)學(xué)源遠(yuǎn)流長，在“天人相應(yīng)”的思想指導(dǎo)下，很早就運(yùn)用晝夜人體陰陽消長、氣血流注、營衛(wèi)運(yùn)行、氣機(jī)升降、五臟應(yīng)時(shí)等節(jié)律理論，來認(rèn)識(shí)各種病理變化的時(shí)間節(jié)律，以判斷疾病的病位、病性、發(fā)展趨勢(shì)及指導(dǎo)因時(shí)遣方用藥等。現(xiàn)從中醫(yī)時(shí)間醫(yī)學(xué)角度就以下三方面探討申酉時(shí)給藥對(duì)小兒肺炎療效的影響機(jī)制。

(1)晝夜陰陽消長節(jié)律：中醫(yī)學(xué)認(rèn)為人體陰陽具有與自然界陰陽同步的晝夜消長節(jié)律?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗氛f：“平旦人氣生，日中而陽氣隆，日西而陽氣已虛，氣門乃閉。”日西相當(dāng)于下午申酉時(shí)，為一日時(shí)辰中陽中之陰，肺在五行中屬金，為陽中之陰，此時(shí)用藥順應(yīng)臟腑與自然界陰陽屬性和變化，符合中醫(yī)因時(shí)制宜的治療法則。

(2)晝夜氣血流注節(jié)律：氣血流注于十二經(jīng)脈的周期為一晝夜，每一時(shí)辰流注一經(jīng)，氣血流注的節(jié)律主要體現(xiàn)在經(jīng)脈內(nèi)氣血的盛衰變化，當(dāng)某一時(shí)辰氣血流注于某經(jīng)時(shí)，該經(jīng)的氣血即處于旺盛時(shí)期，隨之產(chǎn)生該經(jīng)穴位機(jī)能增強(qiáng)，與該經(jīng)相關(guān)的臟腑之氣亦轉(zhuǎn)旺，表現(xiàn)為該經(jīng)所屬臟腑功能增強(qiáng)、興奮。申時(shí)氣血流注膀胱經(jīng)，酉時(shí)氣血流注腎經(jīng)。膀胱為州都之官，肺氣代謝后的濁液下輸膀胱，輸布人體水液，肺屬金，腎屬水，金水相生，腎氣足，納攝有權(quán)，利于肺氣之肅降。故敷背散申酉時(shí)用藥順應(yīng)氣血流注規(guī)律，肺氣宣發(fā)肅降、行水功能得他臟資助，力量更強(qiáng)。

(3)晝夜五臟氣機(jī)的活動(dòng)節(jié)律：一日之中，任何一臟腑、經(jīng)絡(luò)的物質(zhì)和功能都有其固定的最強(qiáng)(最旺)時(shí)刻。由于臟腑經(jīng)絡(luò)功能、疾病癥狀具有不同的節(jié)律性變化，決定了在治療上擇時(shí)施治的必要性。疾病的治療，不外“祛邪”“扶正”二途，祛邪之法，當(dāng)在臟腑經(jīng)絡(luò)功能最強(qiáng)，抗邪有力之時(shí)，亦即在臟腑經(jīng)絡(luò)功能最旺之時(shí)施治，此時(shí)臟腑經(jīng)絡(luò)抗邪有力，實(shí)證癥狀明顯，收效較易?！端貑枴げ貧夥〞r(shí)論》中，“肺病者，下晡慧，日中甚原，夜半靜”，采取以病理表現(xiàn)推測(cè)生理狀況的方法，可得知肺臟臟氣在一晝夜中的盛衰變化規(guī)律為：肺氣旺于下晡，衰于日中。該時(shí)間段其臟腑功能旺盛，驅(qū)邪能力最強(qiáng)，正邪斗爭，順應(yīng)了人體內(nèi)在節(jié)奏的生理變化，能充分利用體內(nèi)積極的抗病因素以增強(qiáng)藥力，可使藥物得天時(shí)之氣的旺退和人體正氣的盛衰變化之助，取得最佳療效。

誠如徐靈胎所言：“方雖中病，而服之不得其法，則非特天功而反有害?！币虼酥嗅t(yī)病變?cè)\斷與外治治療關(guān)鍵就在于對(duì)于臟氣的診察與調(diào)整，以臟氣法時(shí)理論為指導(dǎo)的外治辨治方法，更符合中醫(yī)外治療法的實(shí)踐需要。針對(duì)臟氣法時(shí)特點(diǎn)，肺臟旺于下晡，相當(dāng)于申酉時(shí)，中藥敷背散于肺氣旺時(shí)即15～19時(shí)使用可明顯提高肺炎治療效果，值得臨床工作者重視。

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(本文編輯：劉穎)

Influence of chronotherapy of Fubei powder on infantile pneumonia of phlegm-heat stagnating in lung

LONGHaixu，WANGMengqing.

HunanUniversityofTraditionalChineseMedicine，Changsha410007，China.

【Abstract】ObjectiveTo explore the treatment effect of chronotherapy ofFubeipowder on infantile pneumonia of phlegm-heat stagnating in lung.MethodsA total of 90 patients with infantile pneumonia admitted to Hunan University of TCM from May 2013 to August 2014 were randomly divided into three groups(n=30) according to medication time；Three groups were given conventional western medicine treatment andFubeipowder.The administration time of first group was 7:00 to 9:00，the second group 9:00 to 11:00，the third group 15:00 to 19:00.After 7 days of treatment，the treatment outcomes of the three groups were compared.ResultsThe clinical symptoms were significantly improved in all the 3 groups，and the third group had a statistically higher overall response rate than the other two groups(P<0.017)，while the first and second group had no statistical difference in treatment effect(P>0.017).ConclusionChronotherapy ofFubeipowder has significant effect on infantile pneumonia of phlegm-heat stagnating in lung，and can be widely used in clinic.

【Keywords】Pneumonia;Fubeipowder;Phlegm-heat stagnating in lung;Chronotherapy;Chronomedicine；Child

作者簡介：龍海旭(1988-)，女，湖南中醫(yī)藥大學(xué)2012級(jí)碩士研究生在讀，醫(yī)師。研究方向：小兒肺系疾病的診斷與治療 通訊作者：王孟清，E-mail：wmqwmq2009@sohu.com

doi：10.3969/j.issn.1674-3865.2016.01.022

【中圖分類號(hào)】R725.6

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1674-3865(2016)01-0058-04

(收稿日期：2015-09-14)