109例心臟移植患者的護(hù)理體會(huì)

徐 芳 徐 芬

·臨床護(hù)理· 外科護(hù)理

109例心臟移植患者的護(hù)理體會(huì)

Nursing of 109 patients after heart transplantation

徐 芳 徐 芬

對(duì)109例心臟移植患者，術(shù)前維護(hù)心功能、給予合理營(yíng)養(yǎng)支持、控制肺部感染、對(duì)監(jiān)護(hù)室環(huán)境進(jìn)行無(wú)菌化處理；術(shù)后嚴(yán)密觀察患者的病情變化，積極預(yù)防和治療心律失常、心力衰竭、肺部感染、腎衰竭、排斥反應(yīng)等并發(fā)癥。通過(guò)精心護(hù)理，109例患者均順利渡過(guò)圍手術(shù)期，目前全部存活。

心臟移植；護(hù)理

復(fù)雜心臟病經(jīng)內(nèi)科治療后仍心功能衰竭，且無(wú)法行常規(guī)手術(shù)，死亡率極高[1]。隨著移植技術(shù)提高，心臟移植手術(shù)逐年增加。心臟移植已成為終末心力衰竭治療的金標(biāo)準(zhǔn)。心臟移植圍手術(shù)期的護(hù)理是手術(shù)成功和提高成活率的重要因素。我中心于2014年11月-2015年12月對(duì)109例患者實(shí)施心臟移植，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)介紹如下。

1 臨床資料

109例心臟移植患者，男74例，女35例；年齡33～64歲；體質(zhì)量52～75kg；左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)16%～54%；心功能分級(jí)Ⅲ、Ⅳ級(jí)；擴(kuò)張型心肌病56例，肥厚型心肌病31例，冠心病12例，再次心臟移植1例，瓣膜病9例；64例心肌缺血時(shí)間>6h；8例ABO血型不匹配。109例患者均采用經(jīng)典移植法在體外循環(huán)下進(jìn)行手術(shù)，心臟冷卻血時(shí)間121～522 min。體外循環(huán)時(shí)間71～217 min。13例患者術(shù)后循環(huán)不能維持，行體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)輔助治療，患者術(shù)后均給予呼吸機(jī)輔助呼吸，機(jī)械通氣時(shí)間15～435 h，術(shù)后監(jiān)護(hù)時(shí)間7～25 d，住院天數(shù)23～76 d。術(shù)后3周射血分?jǐn)?shù)59%～70%?；颊咝g(shù)后主要的并發(fā)癥為心律失常、排斥反應(yīng)、心力衰竭、肺炎、腎衰竭等。通過(guò)精心護(hù)理，患者均順利出院，目前全部存活。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 患者準(zhǔn)備

每日評(píng)估患者心功能，控制感染，積極處理并發(fā)癥。患者心輸出量減少、有感染的危險(xiǎn)、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)等問(wèn)題時(shí)，合理給予抗生素；給予布地奈德氣霧劑+異丙托溴銨霧化，3次/d，間斷叩背；建立靜脈通路持續(xù)給予兒茶酚胺及米力農(nóng)支持治療；靜脈輸注氨基酸等。

2.1.2 環(huán)境準(zhǔn)備

監(jiān)護(hù)室內(nèi)安裝層流凈化消毒機(jī)行空氣消毒，室內(nèi)一切物品(包括設(shè)備、藥品、用物)、墻、窗均用0.5%的過(guò)氧乙酸擦拭。地面用含氯消毒劑擦拭。布類物品行高壓滅菌消毒。

2.1.3 心理護(hù)理

由于心臟移植手術(shù)的特殊性，科室成立愛(ài)心特護(hù)小組，由5名護(hù)師組成。術(shù)前對(duì)患者及家屬進(jìn)行指導(dǎo)和心理護(hù)理，包括講解心臟移植手術(shù)的過(guò)程、無(wú)菌隔離的必要性、術(shù)后服藥、活動(dòng)、情感支持等，消除患者的恐懼心理。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 嚴(yán)密觀察病情變化

心臟手術(shù)后超急性排斥反應(yīng)、血容量不足、心律失常、心包填塞、嚴(yán)重感染、缺氧和藥物對(duì)心肌的抑制作用等均可導(dǎo)致低心排綜合征[2-4]。積極維護(hù)心功能尤為重要。①術(shù)后持續(xù)監(jiān)測(cè)心率、平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure，MAP)、呼吸、血氧飽和度(peripheral oxygen,SpO2)、中心靜脈壓(central venous pressure，CVP)、動(dòng)脈血?dú)庵怠⑷樗?。②高度警惕患者出現(xiàn)血壓下降、心率增快、心律失常、脈壓變小、神志異常、尿量減少、四肢濕冷蒼白、中心靜脈壓升高等心力衰竭征象。③嚴(yán)格控制出入量，并記錄每小時(shí)出入量。1例患者術(shù)后右心功能差，肝淤血，CVP 13～15mmHg(1kPa=7.5mmHg)，尿量<1 200 mL/d，給予前列地爾泵入擴(kuò)張肺部及腎臟微血管，減輕右心負(fù)荷，改善腎臟微循環(huán)。加強(qiáng)利尿，給予磷酸肌醇營(yíng)養(yǎng)心肌，增加心肌能量?jī)?chǔ)備。術(shù)后18d，尿素氮74.49mmol/L,肌酐280.15mmoL/L，連續(xù)腎臟替代治療48h后復(fù)查結(jié)果正常。1例患者術(shù)后ECMO高流量輔助，MAP 68～80mmHg,心率110～128次/min，心電圖顯示ST段降低，心律不齊。行主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(IABP)反搏壓86mmHg，MAP 88～95mmHg。ECMO輔助可以維持一定的血壓，但股動(dòng)脈插管的逆行血流會(huì)增加左心室后負(fù)荷，不利于左心功能恢復(fù)，聯(lián)合IABP降低左心室后負(fù)荷，彌補(bǔ)了ECMO不能明顯降低后負(fù)荷的缺陷[5]。3例患者術(shù)前腎功能不良，術(shù)后腎臟功能損傷加重，CVP 17mmHg，持續(xù)每小時(shí)尿量<1mL/kg,藥物治療效果不佳，采用連續(xù)腎臟替代治療，CVP逐漸下降至9mmHg，尿量增加，患者生命體征穩(wěn)定，恢復(fù)良好。

2.2.2 管道護(hù)理

心臟移植術(shù)后患者帶有氣管插管和動(dòng)靜脈插管等各種管道，對(duì)護(hù)理配合要求較高。護(hù)理措施：①各種侵入性導(dǎo)管有醒目管道標(biāo)記；每天定時(shí)檢查IABP及ECMO各管路的位置、測(cè)量導(dǎo)管外露長(zhǎng)度和固定情況，觀察各管路連接有無(wú)脫開(kāi)、松動(dòng)、漏液及血液反流現(xiàn)象；②ECMO、IABP管道使用微量泵每小時(shí)泵入肝素5～20IU/kg，壓力包壓力維持250～300 mmHg，每1～2 h沖洗導(dǎo)管1次，每次持續(xù)5～10 s，防止導(dǎo)管阻塞；③每小時(shí)檢查氧合器和三通結(jié)合處是否有血凝塊，必要時(shí)更換氧合器；④在患者更換體位時(shí)，注意保護(hù)管道，防止松動(dòng)、脫出。患者均未發(fā)生脫管事件。

2.2.3 肺部感染護(hù)理

肺部感染是心臟移植術(shù)后最常見(jiàn)和最嚴(yán)重的并發(fā)癥，是心臟移植后生存率的一個(gè)主要決定因素。心臟移植后3個(gè)月發(fā)生肺部感染的可能性最大[6]，這主要與手術(shù)創(chuàng)傷、監(jiān)護(hù)室環(huán)境、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)、大量的抗生素及免疫抑制劑使用相關(guān)。8例患者發(fā)生肺部感染，給予的護(hù)理措施如下。①調(diào)節(jié)呼吸機(jī)模式。采用壓力調(diào)節(jié)容量控制呼吸模式，降低呼吸機(jī)參數(shù)，采取保護(hù)性肺通氣策略，潮氣量為8～10 mL/kg，呼吸頻率為12～16次/分，吸呼比為1∶1.5，呼氣末正壓通氣(positive end expiratory pressure,PEEP)為3～5 cmH2O(1kPa=10cmH2O)，給氧濃度40%～50%。②氣道管理。采用高流量濕化氧氣吸入治療的方法，氣道溫度維持在37℃，濕度達(dá)到100%，防止冷刺激及痰痂阻塞所致肺血管收縮，導(dǎo)致肺動(dòng)脈壓上升。③口腔護(hù)理。氣管插管及吸痰操作易使患者口腔、鼻腔出血，交替使用朵貝氏液、2.5%碳酸氫鈉溶液、制霉菌素液進(jìn)行口腔護(hù)理，3～4次/d。④進(jìn)行血液、氣道分泌物和導(dǎo)管尖端的細(xì)菌及真菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。⑤術(shù)后第2天給予靜脈高營(yíng)養(yǎng)，輸注人免疫球蛋白、氨基酸、脂肪乳等。8例患者控制感染后，順利轉(zhuǎn)出監(jiān)護(hù)室。

2.2.4 急性排斥反應(yīng)的觀察與護(hù)理

排斥反應(yīng)是關(guān)系到心臟移植患者術(shù)后康復(fù)及預(yù)后的重要因素，急性排斥反應(yīng)多發(fā)生在術(shù)后2～20周內(nèi)[7]，密切觀察患者癥狀、體征，采用心肌內(nèi)心電圖、超聲心動(dòng)圖、心肌活檢等方法監(jiān)測(cè)患者各項(xiàng)指標(biāo)。其中心內(nèi)膜心肌活檢是目前判斷排斥反應(yīng)發(fā)生最有效地檢測(cè)手段。3例患者出現(xiàn)急性排斥反應(yīng)，給予甲強(qiáng)龍500mg連續(xù)3d沖擊治療。護(hù)理措施：①患者出現(xiàn)血壓下降、胸腔積液、早搏等癥狀，及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)；②靜脈用藥時(shí)初始劑量小，術(shù)后環(huán)孢素A第 1天用量0.25～0.50 mg/kg，以后逐漸增加至0.5～2.0 mg/kg，直至有效治療水平；③定期為患者抽血檢測(cè)定體內(nèi)環(huán)孢素A或他克莫司血藥濃度 (于用藥前1h進(jìn)行)，術(shù)后第1周每日監(jiān)測(cè)1次，待血藥濃度穩(wěn)定后改為隔日1次到1周1次[7-8]；④熟悉各種藥物的作用及不良反應(yīng)，嚴(yán)格按醫(yī)囑給藥；每日監(jiān)測(cè)肝、腎功能，嚴(yán)密觀察消化道反應(yīng)；提前采取保護(hù)胃腸黏膜、促進(jìn)消化、扶植正常菌群等預(yù)防措施，避免患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道不良反應(yīng)。

3 小結(jié)

心臟移植是目前公認(rèn)的治療各種終末期心臟疾病的首選方案，手術(shù)環(huán)節(jié)多、難度大，且患者病情危重。因此，對(duì)患者的嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和精心護(hù)理是手術(shù)成功的重要保證。實(shí)施保護(hù)性隔離、維持循環(huán)和呼吸系統(tǒng)的正常功能、及時(shí)并有效地預(yù)防排異反應(yīng)是護(hù)理工作的重點(diǎn)，更是降低心臟移植患者死亡率并使患者獲得遠(yuǎn)期存活的關(guān)鍵。

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430030 武漢，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院心血管大外科

徐芬，E-mail:xufen1972@163.com

10.3969/j.issn.1674-3768.2016.06.011

2016-03-23)