后組腦神經(jīng)的臨床應(yīng)用解剖及其研究進(jìn)展

張丹楓 陳吉鋼 魏嘉良 鄒偉 齊向前 侯立軍

(第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)征醫(yī)院神經(jīng)外科，上海 200003)

·綜述·

后組腦神經(jīng)的臨床應(yīng)用解剖及其研究進(jìn)展

張丹楓 陳吉鋼 魏嘉良 鄒偉 齊向前 侯立軍*

(第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)征醫(yī)院神經(jīng)外科，上海 200003)

后組腦神經(jīng); 解剖學(xué); 磁共振成像; 顯微外科手術(shù); 內(nèi)鏡

后組腦神經(jīng)與腦干及顱底關(guān)系密切，是影像學(xué)診斷的難點(diǎn)之一，也是目前神經(jīng)外科手術(shù)較難處理的區(qū)域和解剖結(jié)構(gòu)[1]。由于后組腦神經(jīng)位置深在，解剖學(xué)關(guān)系復(fù)雜，相對(duì)限制了腦干和顱底外科手術(shù)的發(fā)展。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者經(jīng)過(guò)大量的探索，從顯微解剖、內(nèi)鏡、影像學(xué)等方面出發(fā)，為后組腦神經(jīng)病變的診斷和治療提供了重要的依據(jù)，現(xiàn)將其綜述如下。

一、顯微解剖

后組腦神經(jīng)中的舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)和副神經(jīng)分別是第Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ對(duì)腦神經(jīng)，此三對(duì)腦神經(jīng)均起于延髓腦橋溝。舌咽神經(jīng)發(fā)育于第3對(duì)咽弓神經(jīng)；迷走神經(jīng)為第4對(duì)和第6對(duì)咽弓神經(jīng)；副神經(jīng)由腦部(迷走神經(jīng)后部的延續(xù))和脊髓部(起源于脊髓上5、6頸節(jié)段)組成[2]。它們經(jīng)延髓后外側(cè)發(fā)出入頸靜脈孔，由一系列根絲附著于延髓的橄欖后溝，纖維細(xì)小，彼此不易區(qū)分，形成舌咽-迷走-副神經(jīng)復(fù)合體，并由鞘膜包繞，位于頸靜脈孔的前內(nèi)側(cè)的神經(jīng)部，其中舌咽神經(jīng)最靠前內(nèi)側(cè)，離頸內(nèi)動(dòng)脈也最近，由單獨(dú)的神經(jīng)束膜所包繞，迷走、副神經(jīng)位于舌咽神經(jīng)的后外側(cè)。舌咽神經(jīng)起源于橄欖后溝上部(根絲4～6條，直徑0.5～1.2 mm)，上方距橋延溝約2 mm，它由背側(cè)較大的感覺(jué)根和腹側(cè)較小的運(yùn)動(dòng)根組成。神經(jīng)根沿小腦絨球前端、第四腦室側(cè)孔脈絡(luò)叢腹側(cè)行向前外，經(jīng)橋小腦角下部進(jìn)入頸靜脈孔的前內(nèi)側(cè)，在頸靜脈孔外口有致密結(jié)締組織將其固定于骨緣、頸內(nèi)動(dòng)脈和頸內(nèi)靜脈交界處，上神經(jīng)節(jié)位于椎體窩，下神經(jīng)節(jié)(發(fā)出鼓室神經(jīng))位于頸靜脈孔外口，二者相距約3 mm。迷走神經(jīng)根位于舌咽神經(jīng)根尾側(cè)(根絲8～10根，直徑0.2～1.5 mm)，與舌咽神經(jīng)并行。在頸靜脈孔中，舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)根之間相距1.5～2 mm。迷走神經(jīng)進(jìn)入頸靜脈孔即膨大為灰紅色、長(zhǎng)約3.5 mm的上神經(jīng)節(jié)，然后行向前下外。下神經(jīng)節(jié)位于下方2～3 mm，長(zhǎng)約10 mm，內(nèi)側(cè)與舌下神經(jīng)緊密相連。迷走神經(jīng)耳支源自上神經(jīng)節(jié)并接受舌咽神經(jīng)下神經(jīng)節(jié)的纖維，進(jìn)入乳突管[3]。副神經(jīng)由顱根和脊髓根組成，顱根的根絲有4～13支，匯合成3～4支后和脊髓根一起穿過(guò)頸靜脈孔，有時(shí)分別穿過(guò)頸靜脈孔，然后再合成1支[4]。舌下神經(jīng)是后組腦神經(jīng)中的第Ⅻ對(duì)腦神經(jīng)，由舌下神經(jīng)核發(fā)出，自延髓的前外側(cè)溝出腦，經(jīng)舌下神經(jīng)管出顱，下行于頸內(nèi)動(dòng)、靜脈之間，弓形向前達(dá)舌骨舌肌的淺面，在舌神經(jīng)和下頜下腺管的下方穿頦舌肌入舌，主要由軀體運(yùn)動(dòng)纖維組成，支配全部舌內(nèi)肌和舌外肌[3]。

二、內(nèi)鏡解剖

由于視野不足的限制，使得運(yùn)用顯微鏡觀察后顱凹結(jié)構(gòu)較為困難，而運(yùn)用內(nèi)鏡可以顯露在顯微鏡下無(wú)法暴露的結(jié)構(gòu)，內(nèi)鏡下結(jié)構(gòu)的定位標(biāo)志一般是借助于特定的軟組織來(lái)定位其他結(jié)構(gòu)。在內(nèi)鏡下，后組腦神經(jīng)中的副神經(jīng)脊髓根清晰可辨，借其與其他后組腦神經(jīng)的毗鄰關(guān)系，向內(nèi)上方可尋找到迷走神經(jīng)、舌咽神經(jīng)根絲與副神經(jīng)腦根。經(jīng)由副神經(jīng)腦根、延髓側(cè)面和副神經(jīng)脊髓根所形成的三角形區(qū)域繼續(xù)行向前內(nèi)，可尋找到舌下神經(jīng)、椎動(dòng)脈及基底動(dòng)脈起始段以及由此發(fā)出的小腦下后動(dòng)脈。但在大量的臨床病例中，由于腫瘤的壓迫破壞，副神經(jīng)脊髓根的位置可發(fā)生很大的變化，難以尋找，有研究表明頸靜脈孔內(nèi)口可作為內(nèi)鏡輔助下理想的定位標(biāo)志，從而使得運(yùn)用頸靜脈孔內(nèi)口定位其他結(jié)構(gòu)成為可能[5]。內(nèi)鏡下找到頸靜脈孔內(nèi)口后，即可確定由此出顱的舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)及副神經(jīng)，三者按照前后關(guān)系排列。迷走神經(jīng)位于中間，成放射狀進(jìn)入腦橋。此時(shí)，還可觀察到穿行于上述腦神經(jīng)之間的小腦下后動(dòng)脈。透過(guò)迷走神經(jīng)各支之間的間隙，可以看到舌下神經(jīng)進(jìn)入舌下神經(jīng)管。

三、影像學(xué)解剖

后組腦神經(jīng)損傷在影像學(xué)上表現(xiàn)為CT上的間接征象和MRI上的直接征象。對(duì)高分辨率頭顱CT平掃數(shù)據(jù)進(jìn)行三維重建，可以發(fā)現(xiàn)頸靜脈孔及舌下神經(jīng)管骨折，提示存在后組腦神經(jīng)損傷。在常規(guī)MRI橫斷面上通?？梢?jiàn)后組腦神經(jīng)的顱內(nèi)部分。MRI顯示舌咽-迷走-副神經(jīng)復(fù)合體呈束狀等信號(hào)影自延髓橄欖后溝行向前外側(cè)的頸靜脈孔，神經(jīng)束彼此不易分辨。Moon等[6]研究15例健康志愿者雙側(cè)復(fù)合體在常規(guī)橫斷面 T1WI的顯示為13例。MRI對(duì)頸靜脈孔內(nèi)部結(jié)構(gòu)顯示不清。在舌咽、迷走、副神經(jīng)復(fù)合體的下方層面，可見(jiàn)舌下神經(jīng)自延髓橄欖前外側(cè)溝，徑直行向前外側(cè)進(jìn)入舌下神經(jīng)管。舌下神經(jīng)管內(nèi)顯示為線狀中等信號(hào)影。后組腦神經(jīng)顱內(nèi)部分，走行基本一致，傾斜角度無(wú)明顯改變。在與該組神經(jīng)顱內(nèi)走行平行的斜矢狀面上可見(jiàn)舌咽-迷走-副神經(jīng)復(fù)合體和舌下神經(jīng)分別經(jīng)頸靜脈孔和舌下神經(jīng)管出顱下行，并行于頸內(nèi)動(dòng)、靜脈之間。陳建等[7]應(yīng)用MRI三維穩(wěn)態(tài)進(jìn)動(dòng)快速成像序列(three-dimensional fast imaging employing-steady state-acquisition,3D FIESTA)序列具有腦神經(jīng)與腦脊液，脂肪之間的良好對(duì)比，可更清楚顯示后組腦神經(jīng)與周圍組織關(guān)系。但對(duì)于周圍無(wú)腦脊液存在神經(jīng)不能顯示，對(duì)于腦脊液中血管及神經(jīng)不能很好分辨，主要是依靠位置及走行方式來(lái)鑒別。曹亮等[8]結(jié)合MRI三維時(shí)間飛躍-擾相梯度回波(three-dimensionaltime of flight spoiled gradient recalled acquisition,3D TOF-SPGR)序列更好的鑒別后組腦神經(jīng)與周圍血管間關(guān)系，3D TOF-SPGR和3DFIESTA 對(duì)舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)和副神經(jīng)構(gòu)成的復(fù)合體及舌下神經(jīng)的顯示率分別為：(65%,100%)和(12%,81%)。在顯示腦池段后組腦神經(jīng)時(shí)3D FIESTA 序列明顯優(yōu)于3D TOF-SPGR序列，兩者結(jié)合則可以更好地鑒別后組腦神經(jīng)與周圍血管的關(guān)系。

在磁共振水成像(magnetic resonance hydrography,MRH)橫斷像上，舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)和副神經(jīng)均顯示為線狀低信號(hào)影，從橄欖后溝發(fā)出后行向頸靜脈孔。舌咽神經(jīng)出現(xiàn)的層面最高。接近橋腦一延髓交界處，該層面神經(jīng)幾乎全程顯示，表現(xiàn)為橄欖后溝和頸靜脈孔之間的連續(xù)線狀低信號(hào)影。在依次向下的層面中，后組腦神經(jīng)根絲顯示為細(xì)線狀低信號(hào)影，但難以確定系來(lái)自迷走神經(jīng)還是副神經(jīng)。從腹外側(cè)溝行向前外側(cè)舌下神經(jīng)管的細(xì)線狀低信號(hào)影為舌下神經(jīng)，一般可以全程顯示，甚至可以觀察到管內(nèi)段的走行。在橫斷像上識(shí)別這些神經(jīng)，重要的解剖標(biāo)志是延髓的橄欖及其前方的腹外側(cè)溝和后方的橄欖后溝，以及頸靜脈孔和舌下神經(jīng)管。斜矢狀面上，舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)和副神經(jīng)的根絲呈若干條細(xì)線狀低信號(hào)影附于延髓，根絲合并后的神經(jīng)行向頸靜脈孔，神經(jīng)與腦干、頸靜脈孔的關(guān)系十分明確，容易識(shí)別。尼瑪?shù)萚9]研究MRH對(duì)腦池段舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)和副神經(jīng)的顯示率在橫斷面為100%，斜矢狀面達(dá)95%，可以清晰顯示后組顱神經(jīng)以及與相鄰腦血管的復(fù)雜解剖關(guān)系，發(fā)現(xiàn)該區(qū)域神經(jīng)、血管性微小病變，為顯微神經(jīng)外科治療計(jì)劃的制定提供準(zhǔn)確的影像信息。

四、病理解剖

后組腦神經(jīng)位于后顱窩，舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、副神經(jīng)位置毗鄰，從頸靜脈孔出顱。臨近的舌下神經(jīng)從舌下神經(jīng)管出顱。后組腦神經(jīng)損傷由腦血管病、后顱窩腫瘤壓迫、手術(shù)損傷、顱腦外傷引起，在臨床上較為少見(jiàn)，除了醫(yī)源性損傷外，多系顱腦創(chuàng)傷導(dǎo)致的骨折線波及頸靜脈孔或舌下神經(jīng)所致，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致面聽(tīng)神經(jīng)損傷，損傷后患者可表現(xiàn)為飲水嗆咳、吞咽困難、聲音嘶啞等[10]。頭顱平片和CT平掃難以發(fā)現(xiàn)顱底骨折。目前臨床上利用顱底CT二維數(shù)據(jù)進(jìn)行三維重建，可清晰見(jiàn)到穿越顱底的裂孔管道的骨折線及游離碎骨片、出血灶，也可根據(jù)骨折部位和程度對(duì)腦神經(jīng)受損的程度作出判斷，為早期診斷及治療提供可能[11]。后顱窩腫瘤壓迫所致的后組腦神經(jīng)損傷多由頸靜脈孔區(qū)的腫瘤造成。后顱窩的腫瘤大體可分為神經(jīng)鞘瘤、腦膜瘤、頸靜脈球瘤。神經(jīng)鞘瘤往往呈囊性，腫瘤沿著鞘膜生長(zhǎng)，產(chǎn)生壓迫作用，導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙。腦膜瘤和頸靜脈球瘤往往在神經(jīng)束之間浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，由于根絲多，迷走神經(jīng)是最容易受侵犯的腦神經(jīng)。腦血管病引起的后組腦神經(jīng)損傷中，舌咽神經(jīng)受累多見(jiàn)[12]。Habibi等[13]研究顯示：12.81%小腦下后動(dòng)脈壓迫舌咽神經(jīng)，小腦下前動(dòng)脈壓迫少見(jiàn)，未見(jiàn)椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈壓迫舌咽神經(jīng)。

五、臨床應(yīng)用展望

外傷性后組腦神經(jīng)損傷臨床較為少見(jiàn)，多數(shù)病人因合并嚴(yán)重腦損傷，早期即死亡。外傷性后組腦神經(jīng)損傷患者臨床表現(xiàn)為吞咽困難、聲音嘶啞、垂肩及傷側(cè)舌肌萎縮等，且住院時(shí)患者意識(shí)障礙，查體不合作，多數(shù)病人因合并嚴(yán)重腦外傷昏迷。因患者不能進(jìn)食，可導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良，常因誤咽或誤吸造成肺部感染。早期插鼻飼管或經(jīng)皮胃造瘺管進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持很有必要，長(zhǎng)期的禁食很容易出現(xiàn)胃腸功能紊亂和應(yīng)激性潰瘍，而且僅僅依靠靜脈通路進(jìn)行的液體補(bǔ)充很難滿足患者機(jī)體的需要。吞咽功能障礙及肺部感染者可考慮行氣管切開(kāi)等治療[14]。目前對(duì)于創(chuàng)傷性后組腦神經(jīng)損傷的患者多采取補(bǔ)充神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子、維生素B，依靠受損神經(jīng)的自發(fā)恢復(fù)，但效果并不確切。早期的吞咽和攝食功能鍛煉，對(duì)改善患者預(yù)后有很大促進(jìn)作用。目前，創(chuàng)傷性后組腦神經(jīng)損傷的手術(shù)治療鮮有報(bào)道，但這并不意味著神經(jīng)減壓術(shù)不適用于該類型的神經(jīng)損傷。Choi等[15]認(rèn)為后組腦神經(jīng)損傷可引起窒息、持續(xù)誤吸及進(jìn)食困難，臨床救治十分困難，若能早期診治，足夠重視，可縮短病程及改善預(yù)后。Lehn等[16]認(rèn)為早期神經(jīng)減壓術(shù)對(duì)有明顯壓迫的創(chuàng)傷性后組腦神經(jīng)損傷可能有效，能明顯改善患者的生活質(zhì)量及預(yù)后。

Samii等[17]對(duì)頸靜脈孔腫瘤提出幾種常見(jiàn)的并發(fā)癥：呼吸困難、聲音嘶啞、吞咽困難，吸入性肺炎是最具危險(xiǎn)性的并發(fā)癥。對(duì)于生長(zhǎng)較大的腫瘤，臨床上面臨兩種選擇：一是切除部分腦神經(jīng)以全切腫瘤，但有著巨大的風(fēng)險(xiǎn)，可能導(dǎo)致難以恢復(fù)的神經(jīng)功能障礙；二是保留部分腫瘤以保護(hù)腦神經(jīng)。這要根據(jù)病史的長(zhǎng)短，患者的年齡，神經(jīng)功能的狀況及術(shù)前全面檢查結(jié)果而定。1988年，Goldenberg等[18]在美國(guó)神經(jīng)科學(xué)會(huì)上提到在頸靜脈孔區(qū)的手術(shù)中，當(dāng)后組腦神經(jīng)被腫瘤浸潤(rùn)時(shí)，舌咽神經(jīng)是最難以分離的。Avci等[19]隨后證實(shí)了舌咽神經(jīng)出頸靜脈孔后被一致密的結(jié)締組織纖維束縛在頸內(nèi)動(dòng)、靜脈之間。在頸靜脈孔的神經(jīng)部?jī)?nèi)，由于在舌咽神經(jīng)和迷走神經(jīng)之間有巖下竇穿行，神經(jīng)之間比較疏松，所以是手術(shù)中最易分離、辨認(rèn)的地方。腦神經(jīng)這種結(jié)構(gòu)特點(diǎn)為術(shù)中神經(jīng)功能保護(hù)提供了依據(jù)。

腦血管病引起的后組腦神經(jīng)損傷中，舌咽神經(jīng)痛是其常見(jiàn)的功能性疾病[12]。Martinez等[20]報(bào)道扭曲的椎動(dòng)脈或小腦下后動(dòng)脈壓迫舌咽神經(jīng)與腦干交界處可致疼痛。Tutar等[21]指出，腦神經(jīng)可分中樞部分和外周部分，兩者在出入腦干區(qū)域分界，外周部分更能耐受壓迫，血管只有壓迫其中樞部分才可能致病。手術(shù)治療這類疾病有微血管減壓法或部分神經(jīng)根切斷法等，比較發(fā)現(xiàn)，微血管減壓法更安全有效，一般采用枕下乙狀竇后入路。Wang等[22]指出該術(shù)式有三種不同的具體路徑，每種入路有不同的骨窗位、不同的手術(shù)方向和沿小腦表面不同的解剖結(jié)構(gòu)。選擇不同的手術(shù)路徑，最大優(yōu)點(diǎn)是縮短操作距離，提高到達(dá)致病部位的準(zhǔn)確性，減少無(wú)效暴露和術(shù)中損傷。

綜上所述，隨著后組腦神經(jīng)在顯微解剖、神經(jīng)內(nèi)鏡、影像學(xué)等方面研究的不斷深入，后組腦神經(jīng)損傷的診斷與治療將得到進(jìn)一步的提高。

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1671-2897(2016)15-570-03

國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(81371382)；上海市科委國(guó)際科技合作項(xiàng)目資助項(xiàng)目(09410705100)；上海市衛(wèi)生系統(tǒng)優(yōu)秀學(xué)科帶頭人基金資助項(xiàng)目(XBR2013075)；上海市領(lǐng)軍人才資助項(xiàng)目(049)；軍隊(duì)“十二五”重點(diǎn)課題資助項(xiàng)目(BWS12J025)

張丹楓，碩士研究生，E-mail:951287951@qq.com

*通訊作者：侯立軍，教授、主任醫(yī)師，E-mail:lijunhousmmu@yahoo.com

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2015-01-08；

2015-03-20)