急性Stanford A型主動(dòng)脈夾層合并冠狀動(dòng)脈損傷的臨床處理進(jìn)展

馮 超，向道康

(1.貴州省遵義醫(yī)學(xué)院，貴州 遵義 563000；2.貴州省人民醫(yī)院，貴州 貴陽(yáng) 550002)

·綜述·

急性Stanford A型主動(dòng)脈夾層合并冠狀動(dòng)脈損傷的臨床處理進(jìn)展

馮 超1，向道康2

(1.貴州省遵義醫(yī)學(xué)院，貴州 遵義 563000；2.貴州省人民醫(yī)院，貴州 貴陽(yáng) 550002)

急性A型主動(dòng)脈夾層是比較兇險(xiǎn)的心血管病疾病之一。Kiyotaka Imoto等回顧性研究，約15%的急性Standford A型主動(dòng)脈夾層合并冠狀動(dòng)脈損傷[1]。盡管急性Stanford A型主動(dòng)脈夾層手術(shù)治療已經(jīng)很成熟，但是由于術(shù)前準(zhǔn)備往往不夠充分，合并冠狀動(dòng)脈損傷的主動(dòng)脈夾層手術(shù)對(duì)外科醫(yī)生來(lái)說(shuō)仍然是一個(gè)難題，而且一旦發(fā)生，其死亡率及手術(shù)并發(fā)癥均高于單純主動(dòng)脈手術(shù)，本文就急性Stanford A型主動(dòng)脈夾層合并冠狀動(dòng)脈損傷的臨床處理進(jìn)展做一綜述。

1 分型

Eugenio Neri等人對(duì)急性Stanford A型主動(dòng)脈夾層合并冠狀動(dòng)脈損傷進(jìn)行臨床觀察及治療[2]，根據(jù)冠狀動(dòng)脈損傷范圍及嚴(yán)重程度，將急性A型主動(dòng)脈夾層合并冠脈損傷分為3種類(lèi)型。

1.1 A型

冠狀動(dòng)脈開(kāi)口處的內(nèi)膜剝離。此類(lèi)型較為常見(jiàn)，其主要機(jī)制是形成的動(dòng)脈假腔過(guò)度膨脹，并對(duì)冠脈開(kāi)口處進(jìn)行壓迫。該類(lèi)型的損傷，僅局限于冠狀動(dòng)脈開(kāi)口處，且冠脈本身無(wú)病變，因此，該類(lèi)型與冠狀動(dòng)脈灌注不良關(guān)系不大；除非在此處形成一個(gè)類(lèi)似活瓣的結(jié)構(gòu)，影響血液流動(dòng)。

1.2 B型

主動(dòng)脈夾層直接累及冠狀動(dòng)脈。其主要原因是夾層在冠狀動(dòng)脈血管內(nèi)的延伸擴(kuò)展。主動(dòng)脈夾層形成的假腔延續(xù)至冠狀動(dòng)脈，致使冠狀動(dòng)脈也形成假腔。這種形成的冠狀動(dòng)脈假腔的長(zhǎng)度往往是不確定的，有時(shí)候可能只有幾個(gè)毫米。影響冠狀動(dòng)脈血運(yùn)的主要原因是假腔在心臟舒張期對(duì)真腔的壓迫。

1.3 C型

冠狀動(dòng)脈完全離斷。該類(lèi)型最為嚴(yán)重。形成的冠狀動(dòng)脈夾層直接從主動(dòng)脈根部沿著冠狀動(dòng)脈的走形延伸至遠(yuǎn)端，直至離斷，而且常常涉及左、右主干。冠狀動(dòng)脈灌注不良多數(shù)是由于離斷的冠狀動(dòng)脈梗阻引起的。

2 手術(shù)處理方式

2.1 對(duì)于主動(dòng)脈病變的處理。

根據(jù)夾層累及的范圍，以傳統(tǒng)的全弓置換+支架象鼻手術(shù)為主；另外，根據(jù)術(shù)中探查主動(dòng)脈瓣病變情況，盡可能保留主動(dòng)脈瓣，此時(shí)往往涉及到David術(shù)式；如果瓣膜病變不能保留，可能用到Bentall或者Cabrol術(shù)式。

2.2 冠脈損傷的處理。

(1)在A型中；因冠脈開(kāi)口處往往存在動(dòng)脈夾層或者附著有脆弱的組織，因此，需要以冠脈開(kāi)口為中心，游離出邊緣約4mm的主動(dòng)脈壁，用生物膠粘合分離的主動(dòng)脈層并用線連續(xù)縫合修復(fù)，注意不要把生物膠涂在冠脈內(nèi)層，以免造成冠脈狹窄，最后，再將修復(fù)好的冠脈開(kāi)口以Button方式吻合在人造血管上，但應(yīng)避免血管彎曲以免影響冠脈的血運(yùn)。(2)在B型和C型病中，冠脈的處理由夾層的延伸范圍以及分離程度所決定。在涉及到左主干的夾層中，應(yīng)將主肺動(dòng)脈血管充分暴露，使得回旋支及前降支在左主干的分叉處清晰可見(jiàn)。在B型中，冠脈夾層往往形成于冠脈表面，因此，可縱向剪開(kāi)冠狀動(dòng)脈，剪除病變的血管壁，將一小塊補(bǔ)片與其余的冠脈血管縫合在一起形成新的血管，最后再將冠脈吻合至人工血管上。這種補(bǔ)片可為大隱靜脈血管或者心包片。但對(duì)于病變波及范圍較廣，則適合旁路移植。在C型中，損傷的冠狀動(dòng)脈常常在非病變區(qū)被切除，然后常用大隱靜脈作為橋血管，一端吻合在正常冠脈上，另一端吻合在人工血管。對(duì)于處理該類(lèi)型的左冠狀動(dòng)脈夾層，其病變范圍未超出左主干，才有可能進(jìn)行血管重建，但對(duì)于右冠狀動(dòng)脈夾層的處理，并沒(méi)有明確的范圍。在涉及到廣泛的遠(yuǎn)端夾層中，冠脈搭橋是冠脈開(kāi)口重建的唯一選擇。

3 治療效果與預(yù)后

急性A型主動(dòng)脈夾層合并冠狀動(dòng)脈損傷很少發(fā)生，一旦出現(xiàn)，往往是致命的，而且預(yù)后較差。Kawahito分析12例累及冠狀動(dòng)脈損傷的急性Ａ型主動(dòng)脈夾層病例，住院病死率高達(dá)33%(4/12)，術(shù)中不能停機(jī)3例，術(shù)后在ICU發(fā)生心衰1例[3]。急性主動(dòng)脈夾層合并冠狀動(dòng)脈損傷導(dǎo)致心肌缺血，其死亡率明顯升高，盡快手術(shù)治療恢復(fù)冠脈血運(yùn)，可以挽救此類(lèi)危重病例，因此，在術(shù)前、術(shù)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈的病變范圍和累及程度與預(yù)后密切相關(guān)。孫立忠等人認(rèn)為，術(shù)中遇到以下情況需積極應(yīng)對(duì)，需盡早恢復(fù)冠狀動(dòng)脈血運(yùn)[4]：(1)手術(shù)前曾出現(xiàn)過(guò)急性心肌梗死、不明原因的左心或右心功能不全表現(xiàn)；(2)術(shù)中探查主動(dòng)脈夾層已有冠狀動(dòng)脈的累及、冠狀動(dòng)脈受壓或者冠狀動(dòng)脈已有條索樣改變；(3)心臟復(fù)跳時(shí)，心肌顏色改變明顯、收縮乏力或者心電圖上有ＳＴ-Ｔ改變。

對(duì)于A型主動(dòng)脈夾層，術(shù)前是否需要行冠狀動(dòng)脈造影明確冠脈損傷尚不明確，Motallebzadeh R等人針對(duì)74例急性Ａ型主動(dòng)脈夾層中，對(duì)20例成功行冠狀動(dòng)脈造影檢查患者的臨床資料中分析，術(shù)前行冠狀動(dòng)脈造影對(duì)同期行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的數(shù)量及提高住院生存率影響不大，并且還可能因術(shù)前準(zhǔn)備的時(shí)間過(guò)長(zhǎng)耽誤病情從而影響預(yù)后[5]。根據(jù)Spittell etal等人對(duì)于236例A型主動(dòng)脈病人的報(bào)道，右冠狀動(dòng)脈損傷發(fā)生率要高于左冠狀動(dòng)脈，這個(gè)主要是由假腔通常在升主動(dòng)脈的右前位形成[6]。

[1] ImotoK1, Uchida , Karube .Risk analysis and improvemen t of strategies in patients who have acute type A aortic dis section with coronary artery dissection.Eur J Cardiothorac Surg. 2013 Sep;44(3).

[2] Neri E.Toscano T,Papalia U,etal.Proximal aortic dissection with coronary malperfusion:presintation,management,ando utcome.JThracCardiovascSurg,2011,121.

[3] Kawahito K, Adachi H, Murata S, Yamaguchi A, Ino T. Coronarymal perfusion due to type A aortic dissection: mechanism and surgical management.Ann Thorac Surg 2003;76.

[4] 孫立忠,劉寧寧等.主動(dòng)脈手術(shù)并同期冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的[J].中華外科雜志,2006,44(2).

[5] Motallebzadeh R,Batas D,Valencia O,etal.The role of coronary angiography in acute type A aortic dissection,Eur JCardionhoracSurg.2004,25.

[6] Spittell PC, Spittell JA Jr, et al.Clinical features and differential diagnosis of aortic dissection: experience with 236 cases (1980 through 1990). Mayo Clin Proc 1993;68.

R714.252

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ISSN.2095-6681.2016.03.0189.02

馮超（1990-）男，生于山西省長(zhǎng)治市，現(xiàn)為遵義醫(yī)學(xué)院2013級(jí)臨床醫(yī)學(xué)院胸心外科專(zhuān)業(yè)在讀研究生。