替格瑞洛用于冠狀動(dòng)脈分叉病變經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后的有效性和安全性研究

王計(jì)亮

(河北省邢臺(tái)市第三醫(yī)院，河北 邢臺(tái) 054799)

替格瑞洛用于冠狀動(dòng)脈分叉病變經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后的有效性和安全性研究

王計(jì)亮

(河北省邢臺(tái)市第三醫(yī)院，河北 邢臺(tái) 054799)

目的觀察冠狀動(dòng)脈分叉病變經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)術(shù)后應(yīng)用替格瑞洛治療的有效性和安全性。方法 回顧性分析邢臺(tái)市第三醫(yī)院2013年10月至2014年9月240例行PCI成功的冠狀動(dòng)脈分叉病變患者的臨床資料，術(shù)后給予替格瑞洛治療作為研究組(120例) ，繼續(xù)氯吡格雷治療的患者為對(duì)照組(120) 。研究主要終點(diǎn)為兩組患者隨訪1年的主要不良心血管事件的發(fā)生率(MACE)； 次要終點(diǎn)為一般不良事件(包括出血、呼吸困難)的發(fā)生率。結(jié)果隨訪12個(gè)月，兩組患者總體MACE發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(15. 8%比20.3%，P=0.316)，但非致死性心肌梗死發(fā)生率在研究組顯著降低(4.2%比 13.4%，P = 0.036)。兩組患者不良事件發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論替格瑞洛用于冠狀動(dòng)脈分叉病變-PCI 術(shù)后與氯吡格雷比較，臨床療效相當(dāng)，且不增加出血風(fēng)險(xiǎn)。

冠狀動(dòng)脈分叉病變; 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療; 氯吡格雷; 替格瑞洛

冠狀動(dòng)脈分叉病變是冠狀動(dòng)脈介入中常見(jiàn)的病變，約15%-20%。分叉病變處理技術(shù)操作相對(duì)復(fù)雜，成功率低，臨床預(yù)后差，分支閉塞、支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率高，成為冠脈介入治療領(lǐng)域的難點(diǎn)及挑戰(zhàn)之一。PLATO研究[1]顯示，與氯吡格雷比較，替格瑞洛能降低急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者的死亡率，但替格瑞洛應(yīng)用在冠脈分叉病變介入治療方面的資料有限，其療效和安全性有待進(jìn)一步證實(shí)。本文回顧性分析邢臺(tái)市第三醫(yī)院240例冠狀動(dòng)脈分叉病變-PCI術(shù)后患者的臨床資料，探討替格瑞洛應(yīng)用在冠狀動(dòng)脈分叉病變-PCI術(shù)后的有效性和安全性。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

連續(xù)收集2013年12月至2014年11月在邢臺(tái)市第三醫(yī)院住院期間行冠脈分叉病變PCI成功的240例患者，其中男178例。術(shù)后以替格瑞洛+阿司匹林雙聯(lián)抗血小板治療患者120例作為研究組；氯吡格雷+阿司匹林雙聯(lián)抗血小板治療患者120例作為對(duì)照組。

1.2 入選與排除標(biāo)準(zhǔn)

入選標(biāo)準(zhǔn)(1)冠脈分叉病變，符合冠狀動(dòng)脈分叉病變?cè)\斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；(2)PCI 成功標(biāo)準(zhǔn):冠狀動(dòng)脈分叉病變支架術(shù)后殘余狹窄程度＜30%，TIMI血流分級(jí)≥Ⅱ級(jí)，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。

排除標(biāo)準(zhǔn)(1)不符合冠狀動(dòng)脈分叉病變?cè)\斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，或冠狀動(dòng)脈分叉病變PCI不成功。(2)嚴(yán)重左心功能衰竭或心原性休克。

1.3 抗血小板藥物治療方法

患者入院后服用阿司匹林（100mg 1/日）+氯吡格雷(75mg 1/日)，PCI術(shù)前負(fù)荷量氯吡格雷300mg口服。冠狀動(dòng)脈分叉病變PCI成功后部分患者更換為替格瑞洛(90mg 2/日)治療作為研究組；繼續(xù)應(yīng)用氯吡格雷治療的患者為對(duì)照組。

1.4 觀察項(xiàng)目

主要終點(diǎn)為兩組患者隨訪12個(gè)月的總MACE發(fā)生率。次要終點(diǎn)為一般不良事件（如出血）的發(fā)生率。

1.5 數(shù)據(jù)處理

2 結(jié)果

2.1 主要終點(diǎn)情況

隨訪12個(gè)月，研究組支架內(nèi)急性或亞急性支架內(nèi)血栓形成2例，發(fā)生率為1.7%，對(duì)照組3例，發(fā)生率為2.7%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；研究組主要不良心血管事件發(fā)生18例，發(fā)生率為15.5%，對(duì)照組發(fā)生24例，發(fā)生率為21.4%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；研究組非致死性心肌梗死發(fā)生4例，發(fā)生率為3.4%，對(duì)照組發(fā)生14例，發(fā)生率為12.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.037)。連續(xù)隨訪12個(gè)月，隨訪期間，研究組失訪4例；對(duì)照組失訪8例。

2.2 觀察次要終點(diǎn)情況

替格瑞洛主要不良反應(yīng)為出血事件，其出血事件分為：主要出血、次要出血以及輕微出血三類[3]。研究組主要出血、次要出血、輕微出血分別為2、3、7例，發(fā)生率為1.7%、2.5%、6%，總出血事件發(fā)生12例，發(fā)生率為10.3%；對(duì)照組主要出血、次要出血、輕微出血分別為2、2、6例，發(fā)生率為1.7%、1.7%、5.4%，總出血事件發(fā)生10例，發(fā)生率為8.9%；兩組患者出血事件發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(10.3%比8.9%，P=0.430)。

3 討論

冠狀動(dòng)脈分叉病變定義為主干血管和分支血管開口存在大于50%的狹窄，文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率為5%—20%，PCI 是治療冠狀動(dòng)脈分叉病變的主方式之一，成功治療冠狀動(dòng)脈分叉病變能改善心肌缺血以及遠(yuǎn)期臨床預(yù)后。但由于血流渦流及管壁受到剪切力增加，冠狀動(dòng)脈分叉處冠狀動(dòng)脈粥樣硬化嚴(yán)重，斑塊負(fù)荷大，冠脈介入治療可造成斑塊移位、破裂，導(dǎo)致分支狹窄加重，甚至閉塞，且分叉病變冠脈介入治療操作復(fù)雜，易損傷冠脈動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞，斑塊破裂可倒置微血栓形成，可引起血小板聚集，往往造成支架內(nèi)急性或亞急性血栓形成、支架內(nèi)再狹窄，進(jìn)而倒置心血管不良時(shí)間發(fā)生率增高。有效的抗血小板治療成為減低冠狀動(dòng)脈分叉病變PCI術(shù)后主要心血管不良事件發(fā)生率的關(guān)鍵。新型抗血小板藥物替格瑞洛，是一種可逆的P2Y12受體拮抗劑，可以阻斷ADP誘導(dǎo)的血小板聚集，具有起效快、穩(wěn)定、抗血小板作用確切等優(yōu)點(diǎn)，且替格瑞洛非前體藥物，無(wú)需經(jīng)肝臟代謝，不受肝臟CYP2C19基因多形態(tài)影響，可有效改善氯吡格雷抵抗。多項(xiàng)研究證實(shí)，與氯吡格雷相比，替格瑞洛能更有效的抑制血小板聚集，更有效的預(yù)防心絞痛發(fā)作，降低支架內(nèi)血栓形成及死亡率。然而，冠狀動(dòng)脈分叉病變PCI術(shù)后患者應(yīng)用替格瑞洛的效果如何，是否增加出血等合并癥的風(fēng)險(xiǎn)，尚缺乏臨床依據(jù)。

本究共納入240例冠狀動(dòng)脈分叉病變成功PCI術(shù)的患者，分為替格瑞洛+阿司匹林(研究組)組及氯吡格雷+阿司匹林(對(duì)照組)組術(shù)后行抗血小板治療。術(shù)后1、3、6、9、12月進(jìn)行隨訪，發(fā)現(xiàn)研究組總MACE發(fā)生率低于對(duì)照組，但組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(15.5% 比21.4%，P=0.318)。而亞組分析，研究組非ST段抬高性心肌梗死發(fā)生率較對(duì)照組明顯減低，但這一結(jié)果為引起總MACE發(fā)生率的減低，考慮與本研究樣本相對(duì)較小、非隨機(jī)分組、隨訪時(shí)間短有關(guān)。由此可見(jiàn)，替格瑞洛在冠狀動(dòng)脈分叉病變PCI治療術(shù)后抗栓治療上未顯示明顯優(yōu)勢(shì)。替格瑞洛的抑制血小板聚集作用較氯吡格雷強(qiáng)，本研究顯示兩組患者在主要出血事件及總體出血事件發(fā)生率上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示替格瑞洛與氯吡格雷比較，不增加出血風(fēng)險(xiǎn)。

由以上分析可見(jiàn)，替格瑞洛用于冠狀動(dòng)脈分叉病變PCI術(shù)后臨床療效確切，但不降低1年總MACE發(fā)生率，亦不增加出血風(fēng)險(xiǎn)。但本研究亦存在不足之處，樣本量少，觀察時(shí)間短，因此在未來(lái)的研究中，仍需大樣本研究進(jìn)一步證實(shí)。

[1] Fefer P,Knudtson ML,Cheema AN,et al. Coronary perspectiveson coronary chronic total occlusions. The canadian multicenterchronic total occlusions registry. J Am Coll Cardiol,2012,59:991-997.

[2] 高潤(rùn)霖,霍勇,馬長(zhǎng)生,等.經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南(2009)[J].中華心血管病雜志,2009,37(01):16-17.

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ISSN.2095-6681.2016.03.0079.02