經(jīng)牙槽嵴頂上頜竇提升非植骨伴同期種植療效觀察

柯 敏，陳 露，吳 瓊

（昆山市第四人民醫(yī)院口腔科 江蘇 昆山 215300）

經(jīng)牙槽嵴頂上頜竇提升非植骨伴同期種植療效觀察

柯 敏，陳 露，吳 瓊

（昆山市第四人民醫(yī)院口腔科 江蘇 昆山 215300）

目的：探討上頜后牙區(qū)種植時(shí)，經(jīng)牙槽嵴頂?shù)纳项M竇底提升術(shù)（以下簡(jiǎn)稱上頜竇內(nèi)提升術(shù)）非植骨同期植入種植體修復(fù)上頜后牙缺失的臨床療效。方法：選擇2013年1月-2014年1月來(lái)筆者科室行種植牙手術(shù)的24例接受上頜竇內(nèi)提升非植骨術(shù)患者，內(nèi)提升高度2～4mm,平均高度3.2mm，同期植入種植體，共植入種植體30顆，隨訪觀察。結(jié)果：一期手術(shù)半年后，經(jīng)X線檢查種植體與周?chē)M織形成良好的骨性結(jié)合，常規(guī)行種植修復(fù)，經(jīng)兩年觀察種植體無(wú)不良反應(yīng)，行使功能良好。結(jié)論：上頜竇內(nèi)提升手術(shù)創(chuàng)傷小，在嚴(yán)格選擇手術(shù)適應(yīng)證的情況下，對(duì)垂直骨高度不足的上頜后牙區(qū)牙齒缺失，上頜竇內(nèi)提升后非植骨同期植入種植體也能獲得良好的種植骨結(jié)合效果。

上頜竇提升；牙槽嵴頂；非植骨；同期植入；牙種植

口腔種植技術(shù)因其較好的舒適度、美觀效果、對(duì)鄰牙的無(wú)損傷性及較高的成功率等優(yōu)勢(shì)，已成為牙列缺損或缺失患者修復(fù)治療的首選方案[1]。牙缺失后常伴有明顯的骨吸收，當(dāng)行種植修復(fù)時(shí)常會(huì)有牙槽骨垂直骨高度的不足，上頜后牙區(qū)足夠的骨量是實(shí)施種植牙的前提，但臨床上這種情況并不多見(jiàn)。上頜常規(guī)治療方案中，一般上頜區(qū)可利用牙槽骨高度（上頜竇底到牙槽骨嵴的距離）大于10mm時(shí)，才可常規(guī)植入種植體[2]。為了增加種植區(qū)的可用骨高度，常采用的方法就是上頜竇底提升技術(shù)，通過(guò)手術(shù)方法改變上頜竇底的形態(tài)，抬高上頜竇底，達(dá)到種植體所需要的高度，手術(shù)過(guò)程要保證上頜竇黏膜的完整性。本文通過(guò)上頜竇內(nèi)提升后不植骨并同期植入種植體的手術(shù)，完成種植修復(fù)，對(duì)結(jié)果進(jìn)行觀察，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料和方法

1.1臨床資料

1.1.1病例選擇：選擇2013年1月-2014年1月來(lái)筆者醫(yī)院口腔種植中心就診患者，因上頜后牙區(qū)骨量不足，可用骨高度為5～8mm，平均（5.7±1.5）mm，上頜竇底較為平坦或凸向下，共24例，其中男1例，女10例。年齡20～65歲，平均年齡（46.3±10.5）歲，共植入種植體30顆。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重骨量不足，骨高度低于5mm；②上頜竇底形態(tài)特殊需行側(cè)壁開(kāi)窗入路；③牙周、咬合等口內(nèi)條件無(wú)法達(dá)到常規(guī)種植要求；④伴有其他禁忌證或全身狀況無(wú)法耐受種植者；⑤對(duì)本種植修復(fù)方式不認(rèn)可。

1.1.2檢查設(shè)計(jì)：經(jīng)口腔系統(tǒng)檢查及X線檢查后分析設(shè)計(jì)，24例患者需增加骨高度為2～4mm，可以考慮施行非植骨上頜竇沖壓式內(nèi)提升術(shù)并同期種植。所有患者身體健康，未發(fā)現(xiàn)手術(shù)禁忌證，均簽署手術(shù)同意書(shū)。

1.1.3設(shè)備及材料：種植機(jī)為德國(guó)卡瓦KAVO種植機(jī)，種植系統(tǒng)為韓國(guó)OSSTEM種植系統(tǒng)，TSIII種植體。

1.2手術(shù)方法：缺牙區(qū)阿替卡因腎上腺素注射液（碧蘭公司，法國(guó)）局部浸潤(rùn)麻醉后于牙槽嵴頂水平切口，切開(kāi)黏骨膜，翻瓣，暴露牙槽骨，以球鉆定位，通過(guò)骨阻力感覺(jué)種植區(qū)骨質(zhì)密度情況，再用各系統(tǒng)的配套工具逐級(jí)備孔至近上頜竇底約1mm處，并在每次備孔后采用相應(yīng)直徑的骨擠壓器輕敲骨皮質(zhì)和上頜竇黏膜向上頜竇腔提升至適宜深度。種植窩預(yù)備完成后，若在種植窩底部可探到?jīng)_頂?shù)缴项M竇腔內(nèi)的部分牙槽骨或通過(guò)患者鼓氣發(fā)現(xiàn)上頜竇黏膜無(wú)穿孔時(shí)即刻植入種植體，植體扭力15～40N，不植入任何骨粉及膠原膜[3]。

1.3修復(fù)及隨訪：種植體植入后6個(gè)月開(kāi)始修復(fù)負(fù)重，以后每半年隨訪進(jìn)行臨床檢查，觀察種植體的動(dòng)度、上部修復(fù)體的完整情況、咬合、周?chē)乐芮闆r。種植體植入1年期、2年期行X線檢查，觀察種植體的骨結(jié)合情況及凸入上頜竇腔內(nèi)的種植體近遠(yuǎn)中是否有新骨形成。

2　結(jié)果

2.1治療結(jié)果：所有患者手術(shù)過(guò)程中未出現(xiàn)上頜竇黏膜穿孔。術(shù)后2d電話隨訪，5例訴局部有輕度腫脹感，均無(wú)鼻腔滲血。術(shù)后5d隨訪腫脹有緩解，無(wú)其他術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后7～10d患者拆線，檢查上頜竇術(shù)側(cè)無(wú)明顯異常腫痛，種植體周?chē)例l無(wú)明顯紅腫，種植體無(wú)松動(dòng)脫落。觀察隨訪6個(gè)月后，種植體無(wú)臨床動(dòng)度，無(wú)疼痛等癥狀，上頜竇區(qū)無(wú)壓痛無(wú)腫脹。所有患者X線檢查均未見(jiàn)上頜竇異常影像，種植體超過(guò)上頜竇底距離為1.5～4mm,種植體周?chē)匆?jiàn)異常。

2.2復(fù)診：修復(fù)后1～2年后對(duì)所有病例復(fù)診臨床檢查及X線片檢查，24例患者檢查種植體均無(wú)臨床動(dòng)度、無(wú)疼痛癥狀。X線片檢查顯示28枚種植體周?chē)吘壒欠€(wěn)定,另2枚種植體近遠(yuǎn)中頸部有0.5mm、0.8mm骨吸收。22枚種植體根方周?chē)胁煌潭鹊男鹿切纬桑?枚種植體根方周?chē)匆?jiàn)明顯新骨形成，但形成了新的上頜竇底。對(duì)比種植前、后及修復(fù)后的X線片發(fā)現(xiàn)，種植體凸入上頜竇內(nèi)的長(zhǎng)度為1～4mm，未見(jiàn)上頜竇異常影像。

3　討論

上頜后牙區(qū)牙槽骨高度不足往往由于上頜后牙缺失引起牙槽骨萎縮、上頜竇腔氣化等原因造成，常規(guī)種植易穿破上頜竇黏膜引發(fā)上頜竇炎，導(dǎo)致種植失敗[4]。而上頜后牙種植的成功率與骨量有很大的關(guān)系，骨量不足將限制種植手術(shù)適應(yīng)證，影響手術(shù)效果。

目前，上頜后牙區(qū)種植針對(duì)垂直骨高不足常用的解決方法就是上頜竇提升。上頜竇提升根據(jù)手術(shù)路徑不同，主要分為上頜竇外側(cè)壁開(kāi)窗提升術(shù)和牙槽嵴徑路的上頜竇底擠壓提升術(shù)，前者簡(jiǎn)稱為上頜竇外提升術(shù)，后者簡(jiǎn)稱上頜竇內(nèi)提升術(shù)。上頜竇內(nèi)提升技術(shù)相對(duì)于外提升有很大的優(yōu)點(diǎn)：①手術(shù)創(chuàng)傷?。虎诨颊咝g(shù)后反應(yīng)??；③骨沖壓器械可同時(shí)擠壓松質(zhì)骨成致密骨質(zhì)，增加了種植體植入時(shí)的初期穩(wěn)定性；④縮短了療程，減少了手術(shù)次數(shù)，降低了治療費(fèi)用[5]。

在上頜竇后牙缺失區(qū)因骨量不足而行上頜竇底擠壓提升同期牙種植體植入術(shù)式安全、可靠，均取得了預(yù)期的臨床療效。同時(shí)，手術(shù)應(yīng)注意以下幾個(gè)方面：①此技術(shù)適用于上頜竇底牙槽骨高度＞5mm,上頜竇底平坦，無(wú)分隔；②種植窩周?chē)潜跓o(wú)缺損；③提升高度一般不宜超過(guò)5mm；④術(shù)者應(yīng)具備過(guò)硬的開(kāi)窗法上頜竇底提升技術(shù)[6]。

上頜竇提升術(shù)中的常見(jiàn)并發(fā)癥主要有：①竇黏膜穿孔，主要原因是操作問(wèn)題、炎癥導(dǎo)致黏膜變脆、存在竇間隔或囊腫、牙間隙狹窄限制手術(shù)入路[7]。周?chē)?guó)興[8]認(rèn)為只要上頜竇無(wú)炎癥，術(shù)中上頜竇黏膜意外穿孔沒(méi)有進(jìn)一步擴(kuò)大，種植體突入上頜竇內(nèi)1.0～1.5mm進(jìn)行種植是安全的,通過(guò)GBR結(jié)合骨粉加高牙槽嵴1.5～2.0mm,總體可增加2.5～3.5mm的高度，對(duì)上頜竇底距牙槽嵴頂有4～7mm高度者，無(wú)須在意外穿孔情況下放棄種植。劉曉芳等[9]以有限元法仿真分析閉合式上頜竇提升的黏膜形變后認(rèn)為，上頜竇提升高度大于 4mm黏膜彈性拉伸大幅增加,增大了穿孔概率。黏膜厚度為0.3～0.8mm時(shí)，穿孔風(fēng)險(xiǎn)沒(méi)有差別，當(dāng)黏膜厚度小于0.3mm時(shí)，需慎重選擇手術(shù)方案以防穿孔發(fā)生，目前主要使用膠原膜覆蓋的方法修補(bǔ)黏膜穿孔，在內(nèi)提升中還可以將膠原骨塊放入種植窩內(nèi)來(lái)修補(bǔ)，若穿孔較大，則需縫合；②種植體進(jìn)入上頜竇，該情況較少發(fā)生，需具備無(wú)骨結(jié)合、竇黏膜穿孔及推動(dòng)力三個(gè)條件，種植體一旦進(jìn)入上頜竇，需盡快取出。

回顧10年來(lái)上頜竇不植骨經(jīng)牙槽嵴頂上頜竇底提升術(shù)的病例報(bào)道[10-12]，種植體數(shù)量共213枚，剩余牙槽骨高度為1～8mm，平均3.72mm，最短隨訪時(shí)間為5個(gè)月，最長(zhǎng)達(dá)5年，種植體存活率均高于94%。上頜竇提升后植骨與非植骨目前沒(méi)有一個(gè)完全統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，因?yàn)殛P(guān)于植骨術(shù)是否更有利尚無(wú)統(tǒng)一定論，有學(xué)者在萎縮上頜骨病例中將植骨與非植骨做了對(duì)比研究[13]，1年后的成功率中植骨組為90%，而非植骨組為100%，植骨組的頂端骨吸收為（0.4±0.8）mm，而非植骨組是（0.6±0.8）mm。而目前的骨替代材料一般沒(méi)有骨誘導(dǎo)性，其成骨能力受到限制，在上頜竇提升高度不大的情況下，采用非植骨也能達(dá)到較好的骨結(jié)合和愈合效果，并能降低感染及排斥反應(yīng)的幾率，同時(shí)也為患者節(jié)省了費(fèi)用。王儉等[14]認(rèn)為，當(dāng)垂直骨高度在7mm及以上時(shí)，不植骨的上頜竇提升術(shù)式安全、有效。當(dāng)垂直骨高度為5mm及以下時(shí)，骨組織內(nèi)應(yīng)力值呈上升趨勢(shì)，植入物的應(yīng)用有效降低了骨內(nèi)應(yīng)力，增強(qiáng)了上頜后牙區(qū)骨組織的應(yīng)力承載能力，推薦使用上頜竇底提升并植骨的術(shù)式[15]。本文所有統(tǒng)計(jì)患者提升高度均在4mm以下，這樣的病例選擇對(duì)種植手術(shù)的成功率提供了一定的保證。

關(guān)于上頜竇底提升術(shù)后何時(shí)植入種植體，應(yīng)以上頜竇底提升后能否為種植體的初期穩(wěn)定性提供足夠保障為標(biāo)準(zhǔn)[16]。延期種植能夠?yàn)榉N植體植入提供很好的骨質(zhì)量，提高種植體的初期穩(wěn)定性，但需要二次手術(shù)，延長(zhǎng)治療時(shí)間增加患者的治療費(fèi)用。同期種植能夠縮短治療時(shí)間，降低治療費(fèi)用。

本組研究結(jié)果表明，上頜竇底提升不植骨并同期植入種植體，種植體存留率高，臨床效果較好。這與嚴(yán)格把握適應(yīng)證密不可分，RBH控制在5mm以內(nèi)，也能有較好的臨床效果。關(guān)鍵是手術(shù)中要仔細(xì)探查確保上頜竇底無(wú)穿孔，同時(shí)其療效也需要長(zhǎng)期的觀察，進(jìn)一步論證。

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編輯/李陽(yáng)利

Clinical observation of implant supported rehabilitations with osteotome sinus floor elevation without bonegrafting and simultaneous implant placement

KE Min,CHEN Lu,WU Qiong
(Department of Stomatology,The Fourth People's Hospital of Kunshan,Kunshan 215300,Jiangsu,China)

Objective To investigate the clinical results of implant-supported rehabilitations with osteotome sinus floor elevation without bonegrafting and simultaneous implant placement. Methods A total of 24 patients were recruited from January 2013 to anuary 2014.With the traditional osteotomy elevation of maxillary sinus floor to 28 implants without bone grafting. Patients were followed up postoperation. Results After 6 months,X-ray showed good osseointegration in the lifting sites.After 2 years,all the implants were successfully infunct. Conclusion With the strict indications,the satisfied clinic efficient can be acquired with osteotome sinus floor elevation without bonegrafting and simultaneous implant placement.

maxillary sinus floor augmentation; without bonegrafting; simultaneous implant; dental implant

R782.1

A

1008-6455(2016)10-0066-03

2016-08-02 [修改日期]2016-09-30