帶蒂皮瓣修復(fù)胸壁潰瘍患者的圍手術(shù)期護(hù)理

胡歡歡 許臘梅

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帶蒂皮瓣修復(fù)胸壁潰瘍患者的圍手術(shù)期護(hù)理

胡歡歡 許臘梅

【摘要】目的 探討帶蒂皮瓣修復(fù)胸壁潰瘍患者的圍手術(shù)期護(hù)理的療效。方法 對(duì)11例胸壁潰瘍患者行帶蒂皮瓣修復(fù)術(shù)前、后護(hù)理，通過(guò)心理護(hù)理、藥物指導(dǎo)、皮瓣血運(yùn)的觀察、健康宣教、功能鍛煉等護(hù)理措施，促進(jìn)患者創(chuàng)面的愈合。結(jié)果 11例患者潰瘍創(chuàng)面均I期愈合，無(wú)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，患者及家屬滿意。結(jié)論 充分的術(shù)前、術(shù)后精心的觀察護(hù)理，是促進(jìn)患者康復(fù)及手術(shù)成功的重要保證。

【關(guān)鍵詞】潰瘍； 圍手術(shù)期； 護(hù)理工作

胸壁潰瘍分為癌癥術(shù)后放療引起的放射性潰瘍、胸部手術(shù)后傷口未愈的潰瘍、胸部腫瘤及疤痕破潰的潰瘍等。這些潰瘍大多經(jīng)換藥不能愈合，需經(jīng)過(guò)外科手術(shù)來(lái)治療［1］。手術(shù)治療胸壁潰瘍，需根據(jù)潰瘍的大小、深度等，在徹底清創(chuàng)的基礎(chǔ)上，選擇對(duì)患者損傷小，恢復(fù)時(shí)間短的治療方案［2］。我科針對(duì)2014年1月至2015年5月收治的11例胸壁潰瘍患者，采用帶蒂皮瓣加部分游離皮片移植術(shù)進(jìn)行潰瘍修復(fù)，取得良好效果，護(hù)理體會(huì)如下。

資料與方法

一、一般資料

2014年1月至2015年5月，選取江蘇省人民醫(yī)院整形燒傷科收治的胸壁潰瘍患者11例，其中心臟手術(shù)后胸骨正中切口未愈4例，乳腺癌術(shù)后化療后潰瘍4例，胸腺瘤術(shù)后、胸骨隆突性纖維肉瘤、胸壁巨大瘢痕潰瘍創(chuàng)面各1例，年齡21～74歲，平均年齡52歲；其中，男性4 例，女性 7例；患者創(chuàng)面面積為0.5 cm×0.5 cm～10 cm×15 cm，患者均實(shí)施帶蒂皮瓣切取移植術(shù)聯(lián)合部分植皮術(shù)來(lái)修復(fù)胸壁潰瘍。

二、術(shù)前護(hù)理

（一）心理護(hù)理

一部分胸壁潰瘍的患者是繼抗癌治療術(shù)后，由放療引起，病程長(zhǎng)，可遷延數(shù)月至數(shù)年［3］；一部分胸部潰瘍患者是心臟搭橋或換瓣術(shù)后，經(jīng)歷了較大的軀體損傷，患者心理負(fù)擔(dān)重，情緒低落，擔(dān)心創(chuàng)面的預(yù)后及生活質(zhì)量的下降。

護(hù)理人員首先全面評(píng)估患者，了解患者的病史及整體情況，用真誠(chéng)的態(tài)度及嫻熟專(zhuān)科知識(shí)與患者交流，穩(wěn)定患者的住院情緒［4］；并讓患者了解到，胸壁潰瘍治療，需要結(jié)合病變部位、創(chuàng)面性質(zhì)、個(gè)體差異等因素，經(jīng)歷一定的個(gè)性化創(chuàng)面處理，才能為手術(shù)成功奠定修復(fù)的基礎(chǔ)，并向患者強(qiáng)調(diào)平穩(wěn)的情緒對(duì)術(shù)后皮瓣成活率的重要性，使患者在住院期間能配合各項(xiàng)治療、護(hù)理措施，增強(qiáng)其依從性。

（二）藥物護(hù)理

本組有3例患者術(shù)前口服華法林，根據(jù)醫(yī)囑給予術(shù)前三天停止口服藥，改低分子肝素鈉皮下注射。觀察病人用藥期間藥物反應(yīng)。

本組患有糖尿病、高血壓史患者各1例，術(shù)前監(jiān)控血糖、血壓，指導(dǎo)患者服藥前后注意事項(xiàng)，鼓勵(lì)患者主動(dòng)參與血糖、血壓的控制，自覺(jué)配合各項(xiàng)健康教育舉措。

（三）完善術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備

完善術(shù)前常規(guī)檢查，評(píng)估心、肝、腎功能及血糖、凝血情況。改善病人營(yíng)養(yǎng)狀況，適當(dāng)補(bǔ)充蛋白質(zhì)、維生素等，控制血糖和血壓，提高機(jī)體的耐受力。術(shù)前積極治療導(dǎo)致腹內(nèi)壓升高的因素［5］：如慢性便秘、肺部疾病等。

因煙葉中的尼古丁等物質(zhì)可引起血管痙攣，導(dǎo)致血管危象的發(fā)生，所以要求患者提前2周開(kāi)始禁煙，并向患者解釋禁煙的目的，以取得合作。

帶蒂皮瓣修復(fù)胸壁潰瘍術(shù)后，患者需臥床休息，為避免患者出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，術(shù)前指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)深呼吸及咳嗽的方法尤為重要，并輔以術(shù)前體位訓(xùn)練、床上使用便器等技巧。

三、術(shù)后護(hù)理

（一）體位安置

術(shù)后4小時(shí)去枕平臥位后，抬高頭部30度，雙腿微屈，膝下墊軟枕，以放松腹部，利于靜脈回流。病人絕對(duì)臥床10～14天。

（二）病情觀察

術(shù)后密切觀察并記錄患者體溫、心率、呼吸、血壓及血氧飽和度的變化，動(dòng)態(tài)對(duì)患者的疼痛進(jìn)行評(píng)分，根據(jù)變化及時(shí)對(duì)癥處理；觀察傷口敷料顏色及引流量的變化；根據(jù)生命體征的變化及時(shí)調(diào)整輸液及輸血的速度，或使用輸液泵控制輸液的速度，密切觀察輸液及輸血的反應(yīng)，提防肺水腫的發(fā)生。

（三）皮瓣血運(yùn)的觀察

術(shù)后3天每15～30分鐘觀察皮瓣的顏色、溫度、腫脹情況及毛細(xì)血管充盈時(shí)間，4天以后每1小時(shí)觀察一次，觀察時(shí)間持續(xù)到術(shù)后14天。

1. 做好保溫護(hù)理。寒冷會(huì)造成血管痙攣，嚴(yán)重痙攣會(huì)造成皮瓣缺血壞死。病房環(huán)境溫度維持在28℃～32℃，皮瓣局部注意保暖，使用護(hù)架烤燈，距離30～40 cm，動(dòng)態(tài)觀察皮瓣的變化，避免燙傷。正常皮瓣紅潤(rùn)、溫暖、干燥，如果皮瓣發(fā)白、干癟，溫度低于正常皮膚，提示動(dòng)脈缺血，應(yīng)放平或放低肢體，注意保暖，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑采取相應(yīng)措施。

2. 減輕皮瓣腫脹。術(shù)后3天內(nèi)皮瓣可出現(xiàn)輕微腫脹，則為反應(yīng)性組織水腫，但若皮瓣區(qū)明顯腫脹，出現(xiàn)瘀點(diǎn)，膚色由暗紅到紫紅再變紫黑，多為靜脈回流受阻，可抬高患肢，并檢查皮瓣蒂部是否有受壓牽拉、扭轉(zhuǎn)，應(yīng)及時(shí)調(diào)整體位使血運(yùn)障礙得以緩解，觀皮瓣內(nèi)引流是否通暢，如果皮瓣區(qū)有皮下血腫，應(yīng)及時(shí)清除血腫［6］，或用針刺皮瓣表面，減輕腫脹。

3. 觀察皮瓣毛細(xì)血管反應(yīng)。正常皮瓣術(shù)后早期質(zhì)地柔軟而有彈性，輕壓皮瓣表面皮膚，使毛細(xì)血管排空而變蒼白，去除壓迫后如在3 s內(nèi)恢復(fù)充盈，則說(shuō)明皮瓣血供正常，超過(guò)時(shí)間則表明供血障礙。

4. 觀察皮瓣張力的變化。觀察皮瓣表面顏色的變化，若色澤與周?chē)つw接近，但表面有許多水皰產(chǎn)生，在排除護(hù)架烤燈損傷的同時(shí)，應(yīng)考慮皮瓣因設(shè)計(jì)過(guò)小，導(dǎo)致張力過(guò)大。

（四）引流管及創(chuàng)面負(fù)壓吸引的觀察

帶蒂皮瓣移植修復(fù)潰瘍術(shù)后，運(yùn)用引流皮片和創(chuàng)面負(fù)壓吸引治療［7-8］，有利于創(chuàng)面皮下積液的引流，其穩(wěn)定的負(fù)壓能確保皮瓣與創(chuàng)面底部緊貼。順應(yīng)性好，適應(yīng)胸部凹凸不平的局部解剖特性，不影響整個(gè)胸部的正常活動(dòng)，有利于減少并發(fā)癥［9-10］。

傷口處各引流管保持通暢，避免受壓、打折、扭曲，觀察并記錄引流液的量、性質(zhì)。正常引流液暗紅色，每小時(shí)不超過(guò)100 ml，如引流液量多，顏色鮮紅，或引流管中有血凝塊立即報(bào)告醫(yī)生，給予局部縫合止血或停止創(chuàng)面負(fù)壓吸引，本組患者有2例患者，術(shù)后4小時(shí)出現(xiàn)動(dòng)態(tài)出血，給予床邊清創(chuàng)止血，并停止創(chuàng)面負(fù)壓吸引。植皮區(qū)持續(xù)負(fù)壓吸引，壓力100～150 mmHg，保持暢通，吸引有效。

（五）藥物護(hù)理

遵醫(yī)囑使用抗感染、擴(kuò)張微循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)支持、緩解疼痛等藥物，密切觀察患者用藥反應(yīng)。

疼痛可使機(jī)體釋放5-羥色胺等疼痛介質(zhì)，有強(qiáng)烈收縮血管的作用，導(dǎo)致血管腔閉塞成血栓形成［11］，動(dòng)態(tài)評(píng)估患者疼痛，指導(dǎo)患者使用自控式鎮(zhèn)痛泵，或遵醫(yī)囑按階梯使用鎮(zhèn)痛藥物。

術(shù)前使用抗凝藥物的病人，術(shù)后密切觀察傷口滲血情況，同時(shí)關(guān)注患者牙齦、鼻腔有無(wú)出血，定期抽血檢查出凝血時(shí)間，及時(shí)調(diào)整抗凝藥物劑量，做好用藥指導(dǎo)。

（六）功能鍛煉

在康復(fù)師指導(dǎo)下鼓勵(lì)患者及早行床上活動(dòng)上下肢，訓(xùn)練膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸活動(dòng)，進(jìn)行踝關(guān)節(jié)背伸及屈曲鍛煉。術(shù)后2 周，根據(jù)創(chuàng)面情況，增加患者活動(dòng)范圍和次數(shù)，時(shí)間從5 min/次逐漸增加至10 min次，2～3次/d，并逐漸過(guò)渡至主動(dòng)鍛煉，從而防止關(guān)節(jié)僵硬。在鍛練過(guò)程中，應(yīng)注意循序漸進(jìn)，不可操之過(guò)急。

（七）健康教育

患者臥床時(shí)間長(zhǎng)，容易出現(xiàn)墜積性肺炎、壓瘡、便秘、泌尿系統(tǒng)結(jié)石、深靜脈血栓等并發(fā)癥，加強(qiáng)患者飲食活動(dòng)指導(dǎo)，避免潛在并發(fā)癥。

術(shù)后早期，應(yīng)以易消化、營(yíng)養(yǎng)要素齊備的食物為主，如米、面、牛奶、豆?jié){、蔬菜、維生素等，后逐步增加營(yíng)養(yǎng)，選擇高熱量、高蛋白、高維生素的飲食，同時(shí)監(jiān)控血糖的變化；告知患者早期床上活動(dòng)及做深呼吸、咳嗽動(dòng)作的意義，監(jiān)督兼指導(dǎo)并用，促進(jìn)患者的配合。

囑患者供皮區(qū)避免機(jī)械摩擦和損傷，觀察移植后的皮瓣感覺(jué)障礙，注意保暖，防止?fàn)C傷及凍傷。

結(jié) 果

本組患者在護(hù)理病情觀察中，有1例患者在術(shù)后3小時(shí)內(nèi)，出現(xiàn)靜脈回流障礙，被護(hù)士及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常并反饋給醫(yī)生，使其得到及時(shí)對(duì)癥處理。

本組10例患者創(chuàng)面痊愈，1例出現(xiàn)殘余創(chuàng)面，給予植皮術(shù)后修復(fù)。均無(wú)護(hù)理并發(fā)癥發(fā)生，患者及家屬滿意。

本組患者在圍手術(shù)期間，經(jīng)過(guò)護(hù)理人員多方位干預(yù)，如心理護(hù)理、長(zhǎng)期臥床并發(fā)癥的預(yù)防、飲食宣教及功能鍛煉指導(dǎo)，尤其注重患者皮瓣血運(yùn)及色澤的變化，保證皮瓣的動(dòng)態(tài)變化能得到及時(shí)反饋與處理，使得患者在身心康復(fù)過(guò)程中，能正確面對(duì)創(chuàng)面的轉(zhuǎn)歸，無(wú)不良情緒的發(fā)生。

討 論

胸壁潰瘍的修復(fù)術(shù)，根據(jù)患者的病情、創(chuàng)面部位、機(jī)體狀況等方面的差異，治療方案選擇和愈合時(shí)間各有不同，原則上是選擇對(duì)患者機(jī)體損傷小，但能達(dá)到消滅創(chuàng)面、促進(jìn)最大修復(fù)的目的，以提高患者的生活質(zhì)量。

胸壁潰瘍修復(fù)術(shù)，多數(shù)依賴(lài)皮瓣修復(fù)為主［11］，在本組的11例胸壁潰瘍修復(fù)術(shù)患者的治療過(guò)程中，術(shù)前的全面評(píng)估和藥物指導(dǎo)至關(guān)重要，直接影響到患者皮瓣的成活率；術(shù)后皮瓣的觀察涉及多方位的專(zhuān)科知識(shí)和臨床技能，護(hù)理人員在圍手術(shù)期護(hù)理過(guò)程中，對(duì)創(chuàng)面修復(fù)起著至關(guān)重要的作用。

在本組患者中，入院時(shí)都有焦慮及恐懼心理，但通過(guò)護(hù)理人員耐心與其溝通，將治愈的圖例展示給患者及家屬，并介紹同類(lèi)疾病病友交流，提升患者戰(zhàn)勝疾病的信心，促進(jìn)護(hù)患感情的同時(shí)，減輕患者的焦慮與恐懼，為皮瓣的成活創(chuàng)造一定條件。

術(shù)后患者長(zhǎng)期臥床達(dá)2周，存在發(fā)生墜積性肺炎、壓瘡、深靜脈血栓、便秘及泌尿系感染等潛在護(hù)理并發(fā)癥，護(hù)士在患者術(shù)前、后就進(jìn)行了有序指導(dǎo)，告知患者及家屬，術(shù)后臥床容易發(fā)生的護(hù)理問(wèn)題，逐步根據(jù)患者的病情變化，進(jìn)行序列指導(dǎo)，循序漸進(jìn)引導(dǎo)患者克服術(shù)后不適，利于患者適應(yīng)床上生活。

創(chuàng)面負(fù)壓吸引技術(shù)的運(yùn)用、術(shù)后制動(dòng)及多種管道的存在，會(huì)引起患者的疼痛等不適反應(yīng)，這些不良情緒會(huì)直接影響血管的收縮，影響皮瓣成活率，護(hù)理人員通過(guò)專(zhuān)業(yè)的觀察反饋，正確執(zhí)行醫(yī)囑，密切觀察藥物反應(yīng)，減輕患者的不適，為促進(jìn)皮瓣成活奠定基礎(chǔ)。

綜上所述，帶蒂皮瓣修復(fù)胸壁潰瘍患者的圍手術(shù)期護(hù)理，需要護(hù)理人員具備豐富的專(zhuān)科知識(shí)、敏銳的觀察能力、判斷性思維及多學(xué)科的綜合技能，才能及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題，促進(jìn)患者早日康復(fù)。

參 考 文 獻(xiàn)

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（本文編輯：楊明）

胡歡歡， 許臘梅. 帶蒂皮瓣修復(fù)胸壁潰瘍患者的圍手術(shù)期護(hù)理［J/CD］. 中華結(jié)直腸疾病電子雜志， 2016， 5（1）： 92-94.

Perioperative nursing for patients with pedicle skin flap in repairing chest wall ulcer

Hu Huanhuan，Xu Lamei. Department of Plastic and Burn Surgery， Jiangsu Province Hospital， Nanjing 210000， China
Corresppnding author: Xu Lamei， Email:nursexlm@163.com

【Abstract】Objective To discuss the effect of perioperative nursing for patients with pedicle skin flap in repairing chest wall ulcer. Methods 11 patients with pedicle skin flap in repairing chest wall ulcer were taking good perioperative nursing care. To promote the wound healing by psychological nursing，medicine instruction， observation of blood circulation of flap， health education and functional training. Results All the ulcer wound of 11 patients were stage I heal， no related complications， patients and family members were all satisfied. Conclusion Careful perioperative observation and care were important to ensure patients? better recover and successful in operation.

【Key words】Ulcer； Intraoperative period； Nursing services

DOI：10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2016.01.22

作者單位：210000 南京，江蘇省人民醫(yī)院整形燒傷科

通信作者：許臘梅，Email：nursexlm@163.com

收稿日期：（2016-1-13）