復雜先天性心臟病嬰兒使用庫存血的安全性

朱貴軍 張慧 姜淑娟 付曉可

復雜先天性心臟病嬰兒使用庫存血的安全性

朱貴軍 張慧 姜淑娟 付曉可

目的 探討復雜先天性心臟病嬰兒臨床輸注庫存去白紅細胞懸液的對策、安全性。方法從2010年7月至2015年7月56例患有復雜先天性心臟病的嬰兒在圍手術期輸注了庫存去白紅細胞懸液，男性患兒 32例，女性患兒 24例，年齡1～180 d，平均年齡 90 d，體重 2.2～9.2（5.7±3.5）kg。病種包括：法洛四聯(lián)癥、大動脈轉(zhuǎn)位、完全型心內(nèi)膜墊缺損、主動脈弓中斷、單心室、肺動脈閉鎖等。術中及術后早期輸注庫存去白紅細胞懸液，一律應用血液回收機（CS）去除乳酸等對機體產(chǎn)生不良后果的有害物質(zhì)，經(jīng)過體外循環(huán)術后經(jīng)靜脈輸入。結果 經(jīng)過預處理庫存血，減少輸注庫存血的量，明顯減少了術后早期并發(fā)癥，56例患兒未出現(xiàn)因輸血產(chǎn)生的相關并發(fā)癥，術后早期結果令人滿意。其中2例死于肺部感染，1例循環(huán)衰竭死亡，3例較長時間應用呼吸機，均與輸血無明顯相關。56例患兒術中及術后早期均輸注庫存去白紅細胞懸液。結論 臨床輸注庫存去白紅細胞懸液對復雜先天性心臟病嬰兒均有不同程度的影響，經(jīng)過預處理庫存血和減少輸血量會明顯降低風險。

庫存血；嬰幼兒；先天性心臟??；心外科

輸血是臨床上用于治療和搶救的重要措施之一，能夠及時挽救患者生命。但是由于人類血液成分復雜多樣，在輸血時可能會發(fā)生多種不良反應[1]。尤其在心臟外科，由于手術的特殊性，輸入庫存血難免，但是庫存血中的代謝物會帶來不同的副作用，對肺的損傷尤為明顯[2]。臨床上輸血有多種方式，應用較多的有成分輸血和自體輸血兩種。自體輸血即輸給患者自己預先貯存的或失血回收的血液。自體輸血能夠避免經(jīng)血液傳播的疾病，也避免各種免疫反應如非溶血性發(fā)熱反應、過敏反應、溶血性反應等；反復放血可刺激紅細胞再生，使患者術后造血速度比術前加快；自體輸血可緩解血液緊張的矛盾。但由于嬰幼兒體重小、體外循環(huán)技術的限制，自體輸血的可能性不大，所以輸注庫存血在所難免。本研究旨在探究相應對策，以降低輸注庫存血的風險，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇本院2010年7月至2015年7月56例患有復雜先天性心臟病的嬰兒，男性患兒32例，女性患兒24例，年齡1 d至6個月，平均年齡 90 d，體重 2.2～9.2（5.7±3.5）kg。病種包括：法洛四聯(lián)癥、大動脈轉(zhuǎn)位、完全型心內(nèi)膜墊缺損、主動脈弓中斷、單心室、肺動脈閉鎖等復雜先天性心臟病。

1.2 麻醉方法 均采用靜脈推注和吸入復合麻醉。橈動脈穿刺置管測壓，右頸內(nèi)靜脈放置雙腔深靜脈導管。常規(guī)監(jiān)測心電圖、橈動脈血壓、鼻咽溫、肛溫和尿量。

1.3 體外循環(huán)方法 患兒采用進口膜式氧合器，血液超濾器，專用嬰兒型體外循環(huán)管道。預充液洗滌后的庫存血、20%人血白蛋白。經(jīng)升主動脈和上、下腔靜脈插管建立CPB，切皮后經(jīng)靜脈給予肝素鈉3 mg/kg，檢測全血激活凝固時間（ACT）＞480 s后開始CPB。轉(zhuǎn)流中維持紅細胞壓積（Hct）≥0.22、平均動脈壓（MAP）35～45 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）、混合靜脈血氧飽和度（SvO2）≥70%。術中常規(guī)超濾。超濾結束后將CPB環(huán)路（包括靜脈儲血罐、氧合器、動脈過濾器、超濾器和連接管道）內(nèi)的血液全部回收至血液回收機CS的儲血罐，進行清洗和濃縮。洗出的紅細胞繼續(xù)回輸給患兒，多余的帶回監(jiān)護室，一般在2 h內(nèi)輸完。術中如果應用庫存血，也要先經(jīng)CS洗滌后再用。

2 結果

經(jīng)過預處理庫存血、減少輸注庫存血的量，明顯減少術后早期并發(fā)癥，56例患兒未出現(xiàn)因輸血產(chǎn)生的相關并發(fā)癥，術后早期結果令人滿意。術后2例死于肺部感染，1例循環(huán)衰竭死亡，3例較長時間應用呼吸機但與輸血無明顯相關。56例患兒術中及術后早期均輸注庫存去白紅細胞懸液。

3 討論

臨床輸注庫存去白紅細胞懸液對復雜先天性心臟病嬰幼兒均有不同程度的影響，經(jīng)過預處理庫存血和減少輸血量會明顯降低風險。

對于心臟外科，由于嬰幼兒體重小、體外循環(huán)技術的限制，尤其是患有復雜先天性心臟病的低齡低體重患兒，輸注庫存血是在所難免的，因此，輸入庫存血給嬰幼兒帶來的危害一直是心臟外科的難題。圍術期大量輸血的嬰幼兒其臨床結果會明顯差于少輸血或不輸血的患兒。復雜先心天性心臟病患兒圍手術期的合理用血尤為重要[3]。對于復雜先天性心臟病的嬰幼兒，由于病情復雜，術前營養(yǎng)不良，手術時間長，而且手術均在CPB下進行，所以輸血在所難免。據(jù)報道，兒童心臟外科圍術期需要大量輸注血制品，因此同樣面臨輸血的風險和危害[4]。

可見，如何減少輸注庫存血的量或優(yōu)化庫存血已是當務之急，也是目前心外科醫(yī)生所要努力解決的問題。2008年美國心胸麻醉協(xié)會發(fā)表的輸血指南中將CS作為Ⅰ級推薦使用方法[5]。目前CS在心臟外科應用比較廣泛，術后回輸經(jīng)CS清洗的洗滌紅細胞。我們在術前預存用血經(jīng)過CS洗滌，在術后手術室需要補充紅細胞的嬰幼兒，所輸入的庫存血也經(jīng)過CS洗滌，最大程度地優(yōu)化血液，減少庫存血內(nèi)的有害物質(zhì)。對于如何減少輸血的量，尤其是體外循環(huán)減少預存血量，也是目前研究較多的題目。有研究證實，使用CS對于節(jié)血有益[6]。經(jīng)過回收CPB后殘余血液和器械紗布上的殘留血液，給予CS洗滌成為安全的紅細胞液，對于目前有限的庫存血源有所緩解。有關報道無血心臟外科可有效降低感染的風險，這同時給心外科安全用血、節(jié)約用血、提高手術成功率帶來了福音。但無血對于患有復雜先天性心臟病的嬰幼兒手術來說還很難實現(xiàn)。

對于心臟外科醫(yī)生，術后出血是心臟手術后始終存在的風險，其原因是獲得性凝血功能異常或者外科止血不充分。術后凝血障礙的常見因素有：肝素中和不完全、體外循環(huán)時間長造成凝血因子稀釋及血小板破壞或失活。除了保證手術徹底止血外，最大程度地減少術后失血的策略包括用魚精蛋白完全中和肝素、術中使用抑肽酶和改良超濾等。盡最大可能地減少失血，才能減少輸注庫存血的量。

總的來說，復雜先天性心臟病嬰幼兒輸庫存血仍是難免的，但是減少輸入的量及優(yōu)化庫存血是可行的，經(jīng)過觀察總結CS在復雜先心嬰幼兒輸庫存血的對策中地位顯而易見，復雜先天性心臟病嬰幼兒輸庫存血的安全性仍需進一步關注。

［1］郭敏璇.56例臨床輸血不良反應分析.中醫(yī)臨床研究雜志，2015，7：49-51.

［2］陳長城，楊璟，李平，等.心臟手術后輸血相關急性肺損傷11例.中華胸心血管外科雜志，2105，31：16-20.

［3］舒強.應重視小兒外科圍手術期合理用血這一科學問題.中華小兒外科雜志，2014，35：803-805.

［4］Salvin JW，Scheurer MA，Laussen PC，et al.Blood transfusion after Pediatric Cardiac Surgery is Associated with Prolonged hospital Stay.Ann Thorac Surg，2011，91：204-211.

［5］Society of Thoracic Surgeons Blood Conservation Guideline Task Force，F(xiàn)erraris VA，F(xiàn)erraris SP，et al.Perioperative blood transfusion and blood conservation in cardiac surgery：the Society of Thoracic Surgeons and The Society of Cardiovasular Anesthesiologists clinical practice guideline.Ann Thorac Surg，2007，83：27-86.

［6］黃海東.臺州市中心醫(yī)院自體輸血在臨床外科的使用評價.中國輸血雜志，2013，26：665-666.

加強臨床檢驗協(xié)作 優(yōu)化心血管疾病診療

近日，在第十屆東方心臟病學會議上，中華醫(yī)學會心血管病學分會、中國心血管健康聯(lián)盟、中華醫(yī)學會檢驗醫(yī)學分會和心血管健康（蘇州工業(yè)園區(qū)）研究院宣布成立“中國心血管疾病優(yōu)化科研與臨床促進專家協(xié)作組”（以下簡稱“協(xié)作組”），并聯(lián)合開展2016心血管疾病優(yōu)化診療新進展項目，旨在幫助臨床醫(yī)生了解如何規(guī)范應用心臟標志物，以更早期診斷心血管疾病、更合理篩查高?；颊摺?yōu)化臨床治療決策與預后評估。

協(xié)作組由中華醫(yī)學會心血管病學分會主任委員、中國心血管健康聯(lián)盟主席葛均波院士與中國醫(yī)科大學副校長、中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院院長尚紅教授任組長，中國心血管健康聯(lián)盟副主席、心血管健康（蘇州工業(yè)園區(qū)）研究院院長霍勇教授及中華醫(yī)學會檢驗醫(yī)學分會主任委員、復旦大學附屬中山醫(yī)院檢驗科主任潘柏申教授任執(zhí)行組長?；凇?D（醫(yī)生doctor，藥物drug，診斷diagnosis）+3R（正確的患者right patient，正確的時機right timing，正確的藥物right drug）”的診療理念，協(xié)作組致力于為臨床與檢驗醫(yī)生打造一個長期的、可持續(xù)的心血管交流平臺，通過籌劃城市報告會、觀點調(diào)查、在《中國介入心臟病學雜志》開設“臨床與檢驗對話”專欄，以及配合雜志微信平臺互動等一系列線上線下活動，切實加強心血管科與檢驗科的多學科合作與互動。

葛均波院士表示：“隨著人口老齡化的加速，心血管疾病已成為老年人群中居高不下的發(fā)病因素，是醫(yī)學界亟需攻克的難題。臨床與檢驗的各位專家應通力合作，助力中國人民心血管健康發(fā)展，早日實現(xiàn)中國心血管發(fā)病拐點下降?！?/p>

hs-cTn檢測顯著提升診斷效率

隨著近年來檢驗醫(yī)學不斷發(fā)展，生物標志物檢測的價值日益凸顯，為心血管疾病的臨床診療提供了重要依據(jù)。霍勇教授指出：“心血管疾病診療的核心在于生物標志物檢測的應用，輔助診斷心血管疾病，并據(jù)此分析與評估患者病情的輕重，為進一步的治療奠定基礎和方向。但是，目前我國對于心血管疾病的早期診斷或處理不及時，危險分層往往不夠明確，冠心病介入治療過多過濫，沒有真正做到因病制宜，規(guī)范合理應用心臟生物標志物有助于解決這些問題?！?/p>

歷經(jīng)大量臨床應用研究和幾代檢測方法的改進，心肌肌鈣蛋白（cTn）在檢測急性心肌梗死（AMI）時的臨床特異性和敏感性不斷提高，逐漸成為診斷AMI的主要心臟標志物。2012年，在歐洲心臟病學會（ESC）年會上發(fā)布的“心肌梗死通用定義”第三版中推薦高敏肌鈣蛋白（hs-cTn）為首選心臟標志物，并充分肯定了其對AMI診斷及鑒別的重要性。2015年，由中華醫(yī)學會心血管病學分會和中華醫(yī)學會檢驗醫(yī)學分會共同制定的《高敏感方法檢測心肌肌鈣蛋白臨床應用中國專家共識》指出：cTn是心肌組織損傷時可在血液中檢測到的特異性高和敏感性最好的標志物，是診斷AMI以及對心血管疾病進行危險分層的最好標志物。

潘柏申教授表示：“由于AMI發(fā)病突然，常危及生命，患者從發(fā)病起至確診的時間長度直接影響臨床治療決策及預后效果。隨著hs-cTn檢測的問世，在靈敏度、分析精密度方面較之前的檢測方法有顯著提高，能更敏感探查既往易被漏診的微小心肌損傷，更早期診斷AMI?！?/p>

目前，國際上還沒有hs-cTn檢測方法的統(tǒng)一標準，國際臨床化學和實驗室醫(yī)學聯(lián)盟（IFCC）確認的被普遍接受的標準為：能夠在50%以上的表面健康人群中檢測到cTn，參考范圍上限第99百分位值的檢測不精密度應≤10%。當前，市場上的cTn檢測法主要分為兩類，分別檢測cTnT和cTnI。潘柏申教授指出：“雖然臨床研究與實踐經(jīng)驗表明cTnT和cTnI的臨床價值基本相同，并不存在明顯差異，但不同生產(chǎn)廠商之間的檢測方法不盡相同，所采用的標準單位也各有差異，難以相互比較，這是現(xiàn)階段心血管醫(yī)生在臨床實踐中需要特別留意的問題?！?/p>

hs-cTn早期檢測急性心肌損傷可達到入院后3小時做出診斷，而傳統(tǒng)方法則一般需要6小時。臨床上，對生物標志物檢測結果的需求是越快越好，以一小時內(nèi)產(chǎn)生檢測結果最佳。2016年初，TRAPID-AMI臨床研究結果在《急診醫(yī)學年鑒》線上發(fā)表，該研究提出并驗證了一種對擬診非ST段抬高型急性冠脈綜合征（NSTE-ACS）的急性胸痛患者的快速診斷可行性方案。該方案基于羅氏診斷hs-cTnT檢測，證實了將納入或排除急性心肌梗死的觀察時間從3至6小時縮短到1小時這一快速診斷的準確性。ESC在2015年會上納入了這一提高診斷速度的新方法。其新版臨床實踐指南（2015 ESC NSTEMI）現(xiàn)在支持在TRAPID-AMI研究中證實的通過高敏感肌鈣蛋白檢測進行1小時診斷的方法。

潘柏申教授表示，“為幫助醫(yī)生快速發(fā)現(xiàn)和排除患者心梗，不僅需要心血管學科醫(yī)生提升專業(yè)水平，也需要檢驗學科的進一步發(fā)展加以輔助，真正做到臨床和檢驗加強合作，多學科協(xié)調(diào)工作?！?/p>

多種生物標志物輔助心血管疾病診療

除cTn以外，在心血管疾病的病理過程及診療防治中，越來越多生物標志物的重要醫(yī)學價值得到肯定，例如，脂蛋白（a）［LP（a）］在心血管疾?。–VD）診斷中的強風險預示作用；N端利鈉肽前體（NT-proBNP）對于心力衰竭診療及預后評估中的價值等。而作為一種新的生物標志物，生長分化因子-15（GDF-15）水平增高與左室質(zhì)量指數(shù)、舒張末內(nèi)徑的增加和左室射血分數(shù)的減少明顯相關，在心力衰竭檢測、急性冠脈綜合征（ACS）早期診斷、心血管疾病危險分層、ACS預后評估等方面具有重要意義。此外，在房顫患者發(fā)生嚴重出血和死亡的預測中，GDF-15也有著十分顯著的相關性。ARISTOTLE試驗說明GDF-15濃度是口服抗凝藥的房顫患者發(fā)生嚴重出血和死亡的一項危險因素，在臨床風險分層模型中加入GDF-15有可能改善對出血和死亡的風險評估。羅氏診斷于2009年先后與德國漢諾威醫(yī)學院、悉尼圣文森特醫(yī)院聯(lián)合研究GDF-15在心血管疾病中的作用，該檢測預計今年在歐洲上市。

隨著日益增多的生物標志物涌現(xiàn)，心血管疾病的臨床診療面臨一個主要問題：對于多種標志物的檢測亟需實現(xiàn)標準化與統(tǒng)一化。以LP（a）為例，受個體遺傳基因的影響，LP（a）呈現(xiàn)相對分子量大小不一的多態(tài)性，傳統(tǒng)檢測脂蛋白總質(zhì)量的方法不足以表征心血管疾病的危險性。臨床實踐和檢驗學研究認為采用nmol/L的分子量為單位，檢測Lp（a）顆粒濃度更具有臨床指導意義。

羅氏診斷在心臟生物標志物領域提供先進、全面的檢測菜單，包括全球唯一提供用高敏感方法檢測心肌肌鈣蛋白T的Elecsyshs-cTnT檢測，全球首個遵循nmol/L標準化單位的Lp（a）檢測產(chǎn)品Tina-quantLp（a）二代試劑，以及基于電化學發(fā)光法和雙抗體夾心法的ElecsysNT-proBNP檢測，以高精密度和高靈敏度為臨床帶來全自動化、高準確性的檢測結果，優(yōu)化心血管疾病診療，改善患者臨床管理。

Complex congenital heart disease infant use countermeasures of banked blood

ZHU Gui-jun＊，ZHANG Hui，JIANG Shu-juan，et al.＊Department of Cardiac Surgery，Luoyang Central Hospital of Zhengzhou University，Luoyang 471009，China

Objective To explore the complex congenital heart disease infant clinical infusion inventory to countermeasures，security，white and red blood cell suspension.Methods Observation from July 2010 to July 2015，56 cases of infants and infant with complex congenital heart disease，the perioperative clinical infusion of inventory to the clinical analysis of white and red blood cell suspension，male children with 32 cases，24 cases of female children，aged 1-180 days，the average age of 90 days，weight 2.2-2.2（5.7±3.5）kg.Diseases include：tetralogy of fallot，aorta transposition，core lining cushion defect completely and interruption of aortic arch，singleventricle，pulmonary atresia，etc.Intraoperative and postoperative early input infusion inventory suspension without white and red blood cell，uniform application of blood recycling machine（CS）to remove lactic add and other adverse consequences for the body of harmful substances，and after extracorporeal circulation the suspensiong was infused intravenous postoperation.Results After pretreatment with banked blood and reduce the amount of transfusion of banked blood，early post-operational complications were significantly reduced，56 cases did not appear the blood transfusion related complications，early postoperative result was satisfactory.Among them，2 cases died of lung infection，1 case of circulatory failure death，3 cases of application of breathing machine for a long time,has no obvious associated with blood transfusion.56 cases were all infused inventory to white and red blood cell suspension intraoperation and early postoperation.Conclusion Clinical infusion inventory to white and red blood cell suspension for complex congenital heart disease of infants and young children has some extent influence and decrease blood transfusion can significantly reduce the risk.

Banked blood；Congenital heart disease；Infant；Cardiac surgery

471009 河南省洛陽市，鄭州大學附屬洛陽中心醫(yī)院心外科（朱貴軍、姜淑娟、付曉可），輸血科（張慧）

10.3969/j.issn.1672－5301.2016.08.015

R654.2

B

1672-5301（2016）08-0731-03

2015-12-28）