頸椎結(jié)核前方入路病灶清除內(nèi)固定圍術(shù)期整體護(hù)理的應(yīng)用

王慧敏

頸椎結(jié)核前方入路病灶清除內(nèi)固定圍術(shù)期整體護(hù)理的應(yīng)用

王慧敏

目的 探討整體護(hù)理在頸椎結(jié)核病灶清除前方入路內(nèi)固定圍術(shù)期的應(yīng)用。方法 本研究選取的頸椎結(jié)核病例共34例，椎體破壞主要是C3～C5累及1個(gè)椎體23例，累及≥2個(gè)椎體11例。通過(guò)術(shù)前正確疏導(dǎo)患者恐懼心理及術(shù)前進(jìn)行作咳嗽排痰、引導(dǎo)床上大小便、頭面部等相關(guān)護(hù)理訓(xùn)練，以及術(shù)畢自身注意體位保護(hù)。結(jié)果 所有的患者均安全度過(guò)了圍術(shù)期，取得了較滿意的療效。結(jié)論 頸椎結(jié)核經(jīng)頸前方入路行病灶清除植骨內(nèi)固定術(shù)的手術(shù)難度、創(chuàng)傷較大，護(hù)理要做好圍術(shù)期可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)因素，積極主動(dòng)做好各個(gè)環(huán)節(jié)的配合工作，才能盡量減少各種并發(fā)癥發(fā)生。

頸椎結(jié)核 內(nèi)固定手術(shù) 護(hù)理

頸椎結(jié)核導(dǎo)致頸椎椎體破壞并發(fā)患者頸椎僵硬，引起神經(jīng)癥狀，四肢麻木，頭暈頭痛，甚至可引起脊髓壓迫而致高位截癱。2013年10月至2015年2月本院對(duì)34例頸椎結(jié)核采用病灶清除術(shù)加前路鋼板內(nèi)固定植骨術(shù)的整體護(hù)理過(guò)程中，患者均安全度過(guò)了圍術(shù)期，取得了較滿意的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組病例34例，男13例，女21例；年齡20～56歲，平均年齡38歲。椎體破壞主要是C3～C5累及1個(gè)椎體23例，累及≥2個(gè)椎體11例。所有的病例均為擇期手術(shù)，術(shù)前禁飲、禁食8h，術(shù)前30min肌肉注射苯巴比妥鈉0.1g、阿托品0.5mg。

1.2 麻醉和手術(shù)方法 34例患者入手術(shù)室后建立外周靜脈通道及局麻下行橈動(dòng)脈穿刺，并常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、動(dòng)脈血壓，下肢深靜脈穿刺置管測(cè)中心靜脈壓（CVP）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）、呼氣末二氧化碳分壓（ETCO2）；全部病例采用全麻氣管插管術(shù)，入手術(shù)室后面罩吸氧，誘導(dǎo)藥起效后氣管插管，并行機(jī)械通氣。手術(shù)方法采用頸椎結(jié)核病灶清除術(shù)加前路內(nèi)固定自體髂骨植骨術(shù)，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素、激素和脫水劑。術(shù)后1周拆線，佩戴頸托下地至術(shù)后3個(gè)月。

2 結(jié)果

34例患者均安全度過(guò)了圍術(shù)期，取得了較滿意的療效，術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，34例病灶植骨均達(dá)到骨性融合，內(nèi)固定無(wú)松動(dòng)。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前正確疏導(dǎo)患者恐懼心理 頸椎手術(shù)是一種特殊手術(shù)，手術(shù)復(fù)雜，難度高，風(fēng)險(xiǎn)大，存在較重的心理負(fù)擔(dān)，術(shù)前焦慮緊張較為常見。術(shù)前1d巡回護(hù)士訪視患者，了解患者身體及心理狀況，向患者及其家屬介紹手術(shù)治療的必要性及可行性，了解患者對(duì)手術(shù)的期望和憂慮，介紹同類病種手術(shù)成功的案例，使患者保持良好的心態(tài)，消除焦慮、克服恐懼心理，增強(qiáng)患者的信心及安全感，取得患者和家屬的理解和配合，以最佳的心態(tài)接受手術(shù)［3］。

3.2 術(shù)前準(zhǔn)備 （1）進(jìn)行相關(guān)訓(xùn)練：①指導(dǎo)患者在床上進(jìn)行有效深呼吸及咳嗽訓(xùn)練，提高肺活量，以增加肺通氣量，利于痰液排出，防止肺部感染。②頸椎前路手術(shù)區(qū)域皮膚準(zhǔn)備，手術(shù)前3d對(duì)其進(jìn)行向側(cè)方推移氣管準(zhǔn)備，防止術(shù)中刺激帶來(lái)的嗆咳［4-5］。③術(shù)前0.5h導(dǎo)尿并保留尿袋觀察尿量。④引導(dǎo)床上大小便，減少術(shù)后因體位性排便障礙帶來(lái)的其它并發(fā)癥。（2）手術(shù)準(zhǔn)備：由于頸椎內(nèi)固定手術(shù)在頸部手術(shù)，該部位因血管神經(jīng)相對(duì)豐富，易損傷，對(duì)無(wú)菌技術(shù)要求較高，手術(shù)難度較大，故手術(shù)需在空間較大的層流手術(shù)間進(jìn)行。術(shù)前準(zhǔn)備骨科多功能手術(shù)床、C型臂X線機(jī)、高頻電刀、負(fù)壓吸引，內(nèi)固定器械及術(shù)中所需各種藥品。術(shù)前檢查各種儀器設(shè)備，保證其處于備用狀態(tài)，調(diào)節(jié)適宜室內(nèi)溫度。嚴(yán)格執(zhí)行三方核查制度，核對(duì)患者身份資料及懸掛影像學(xué)資料；于患者上肢留置針開放淺靜脈，并協(xié)助麻醉醫(yī)師行下肢深靜脈置管，保證輸液通暢，便于術(shù)中給藥和輸血及監(jiān)測(cè)CVP。選擇下肢肌肉豐富、皮膚完整的部位將負(fù)極板接線貼于電刀上，留置導(dǎo)尿，尿袋掛于手術(shù)床旁，方便觀察患者尿量。為防止術(shù)后感染，于術(shù)前30min靜脈輸入抗生素，術(shù)中根據(jù)時(shí)間長(zhǎng)短再追加一次，維持患者體內(nèi)有效的抗生素濃度。（3）頭面部及眼睛護(hù)理：本組患者雖然是仰臥位體位，但由于術(shù)中頭頸部可能因術(shù)者或器械會(huì)壓迫患者的頭面部，導(dǎo)致患者眼睛受傷及其他頭面部的軟組織受傷，也有可能在全麻時(shí)患者眼部肌肉松弛，不能閉眼，手術(shù)持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，淚液分泌減少，蒸發(fā)增加等，使眼睛失去其天然保護(hù)作用，如不加強(qiáng)眼睛的保護(hù)，可導(dǎo)致術(shù)后雙眼刺痛、畏光、流淚等角膜結(jié)膜炎等癥狀發(fā)生，甚至出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫落等嚴(yán)重并發(fā)癥；為了保護(hù)患者的眼睛［5］，術(shù)中患者雙眼閉合，敷以德濕舒水凝傷口敷料，再在其外層加一張貼膜粘牢固，以保護(hù)角膜，取得良好效果，并不斷提醒術(shù)者不要按壓眼部避免并發(fā)癥發(fā)生。

3.3 術(shù)中體位管理 麻醉后麻醉醫(yī)師與護(hù)士協(xié)助手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行體位安置，取仰臥位，在雙肩下墊一10cm厚的軟枕使頸部術(shù)野清晰，同時(shí)在頸部?jī)蓚?cè)用沙墊固定防止患者手術(shù)時(shí)頭部不穩(wěn)定而造成不必要的意外。

3.4 控制與預(yù)防感染 有研究表明［6］：結(jié)核桿菌與其它細(xì)菌比較，其對(duì)不銹鋼及鈦合金的內(nèi)固定植入材料的粘附能力較弱。因此嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作，術(shù)中嚴(yán)格按照手術(shù)操作進(jìn)程使用手術(shù)器械，暫不使用的器械用無(wú)菌巾蓋好，避免長(zhǎng)時(shí)間暴露，增加感染機(jī)會(huì)；嚴(yán)格掌握術(shù)中無(wú)菌技術(shù)，術(shù)中C型臂X線透視時(shí)，用無(wú)菌保護(hù)套保護(hù)好兩端，無(wú)菌巾覆蓋手術(shù)區(qū)域。術(shù)中大量鹽水沖洗病灶，防止切口感染，結(jié)核病灶處理完畢，應(yīng)更換手術(shù)區(qū)域無(wú)菌單，術(shù)者更換手套，使用另一套器械進(jìn)行植骨內(nèi)固定［5］。3.5 術(shù)畢注意體位保護(hù) 對(duì)頸椎手術(shù)患者術(shù)后體位護(hù)理也是重要的一個(gè)環(huán)節(jié)，應(yīng)由3～4人平穩(wěn)地將患者平移至推車，其中一人保護(hù)好患者的頭部，使患者頭、頸、胸處于同一水平。返回病房時(shí)也同樣平移至病床上，避免步調(diào)不一致導(dǎo)致患者手術(shù)部位不穩(wěn)定發(fā)生骨折［7］。

在頸椎慢性炎癥性疾患中頸椎結(jié)核最為常見。脊柱結(jié)核在骨與關(guān)節(jié)結(jié)核發(fā)病率中居于首位。脊柱結(jié)核發(fā)生于頸椎者較為少見。在抗結(jié)核藥物的控制下，及時(shí)徹底地清除結(jié)核病灶，可以明顯縮短療程，預(yù)防畸形或截癱的發(fā)生，顯著提高頸椎結(jié)核的治愈率。對(duì)全身狀況較差者應(yīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，盡量糾正貧血和低蛋白血癥等，必要時(shí)輸血、人體白蛋白等。

綜上所述，經(jīng)頸前方入路行病灶清除植骨內(nèi)固定術(shù)的手術(shù)難度較高，創(chuàng)傷較大，對(duì)手術(shù)室的護(hù)理工作提出了更高的要求。術(shù)前訪視應(yīng)做好患者心理疏導(dǎo)，患者的體位安置一定要穩(wěn)固，對(duì)于病變椎體破壞嚴(yán)重，甚至并發(fā)截癱的患者，體位擺放時(shí)充分考慮術(shù)中要求，盡量一次成功，注意動(dòng)作輕柔，避免反復(fù)搬動(dòng)造成不必要的脊髓損傷，因此護(hù)理人員只要了解頸椎結(jié)核術(shù)中可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)因素，積極主動(dòng)做好各個(gè)環(huán)節(jié)的配合工作，縮短手術(shù)時(shí)間，在手術(shù)時(shí)才能盡量減少各種并發(fā)癥發(fā)生。

［1］ 周偉東,魏光喜,王軍．頸部淋巴結(jié)核96例診斷分析．中國(guó)防癆雜志,2104,36(10):888-892．

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［3］ 羅瓊,付友琴,周海翠．頸淋巴結(jié)核圍手術(shù)期護(hù)理．臨床肺科雜志,2009,14(7):994．

［4］ 姚燕,陸麗．頸椎手術(shù)患者圍手術(shù)期的護(hù)理．東南國(guó)防醫(yī)藥．2003,2(4):132-133．

［5］ 畢迎月,王天曉,范云飛,等．胸腰椎結(jié)核側(cè)前方入路內(nèi)固定術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理．浙江臨床醫(yī)學(xué),2013,15(12):1940-1942．

［6］ 王鵬翔,趙劍,趙敦炎,等．結(jié)核桿菌在不同內(nèi)固定材料表面粘附情況的實(shí)驗(yàn)研究．交通醫(yī)學(xué),2007,21(1):11-13．

［7］ 劉娟,張麗敏．頸椎前路減壓植骨內(nèi)固定術(shù)圍術(shù)期的護(hù)理．醫(yī)學(xué)信息,2010,23(6):1637-1638．

Objective This research aims at the application of holistic nursing during the perioperative period of internal f xation via anterior approach for cervical tuberculosis debridement. Methods In this research，34 cases of cervical tuberculosis，primarily destruction of C3 to C5 vertebral bodies，were selected. In 23 cases，one vertebral body was involved，while in 11 cases，more than 2 vertebral bodies were involved. Before the operation，psychological counseling was conducted for patients to ease their fears. Nursing training was arranged in terms of coughing up of sputum，relieving the bowels on the bed and head & face caring. Moreover，protective positions were paid attention to after the surgery. Results All patients went through the perioperative period safely，and satisfactory curative effects were achieved. Conclusions As the internal f xation via anterior approach for cervical tuberculosis debridement is a difficult surgery which causes big injury，risk factors during the perioperative period shall be considered，and nursing services shall be proactive in each process in order to reduce the risk of complications.

Cervical TB Internal f xation Nursing

210014 南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院