血液透析患者應用人造血管的護理

陳雙雙 范汝艷 周建芳 姚國明 洪順福 張紅梅?

血液透析患者應用人造血管的護理

陳雙雙 范汝艷 周建芳 姚國明 洪順福 張紅梅?

目的 探討血液透析患者人造血管的護理方法。方法 收集20例患者的資料，總結護理措施和體會。結果 20例患者中3例有血栓形成，尿激酶溶栓后血流量正常，1例患者手術后4周出現感染，抗感染治療后正常使用，其余患者未出現并發(fā)癥，血流量正常。結論 良好的穿刺技巧及正確的護理方法，對延長人造血管的使用壽命，改善患者生活質量和延長患者生命具有重要意義。

人造血管 血液透析 護理

血管通路是維持性血液透析患者的生命線，建立和維護血管通路對于血透患者非常重要，理想的血管通路應當能夠為血液透析提供充足的血流量，使用時間長且并發(fā)癥少［1］。隨著患者年齡的增長以及糖尿病腎病、高血壓腎病、動脈硬化等的影響導致患者血管條件差，無法建立自體動靜脈內瘺或者反復動靜脈內瘺成形術后血管耗竭現象突出，人造血管成了第二理想選擇［2］。美國移植血管使用率達50%［3］，人造血管具有生物相容性好、血流量大、通暢率高等優(yōu)點，但如何保護人造血管內瘺及延長其使用壽命，一直是國內外學者研究的課題。良好的護理以及預見性觀察并發(fā)癥的發(fā)生可以延長血管的使用壽命，改善患者的生活質量。本文回顧性總結本院2011年3月至2015年12月期間20例人造血管行維持性血液透析穿刺護理體會，為臨床提供參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料 20例人工移植血管患者中男7例，女13例；年齡29～79歲，平均年齡（60±2.5）歲。原發(fā)?。郝阅I小球腎炎11例，糖尿病腎病4例，多囊腎3例，高血壓腎病2例。人造血管位置：左前臂“U”形袢管8例，直橋式（J型）搭橋1例，右前臂“U”形袢管5例，左上臂、左下肢、右下肢“U”形袢管各2例。

1.2 手術方法 選用的靜脈以肘正中靜脈、頭靜脈居多，若兩者條件欠佳，則選用貴要靜脈或肱靜脈，前臂遠端小切口，用隧道器做兩次皮下隧道，將人工血管兩端引至肘前，形成一“U”形袢管；若采用直橋式（J型）搭橋，在前臂橈動脈遠端和前臂近端的頭靜脈、貴要靜脈作端端或端側吻合，下肢采用的是股靜脈或大隱靜脈與股動脈作端側吻合。

2 結果

20例人造血管患者中，1例術后4周出現皮膚切口感染，經切口引流、抗感染治療后恢復使用，3例內瘺血栓形成中1例是內瘺術后68周血栓形成，1例在內瘺術后9周出現血栓形成，1例在內瘺術后44周血栓形成，經尿激酶溶栓后血流量恢復正常，20例患者術后均有不同程度的局部腫脹，4周后基本消退。

3 護理

3.1 人工血管穿刺護理 （1）人工血管評估：血液透析前后正確評估內瘺，采用望、觸、聽三步法［4］。望：內瘺處皮膚有無皮疹、紅腫和隆起；觸：觸摸內瘺震顫、皮溫有無異常和穿刺點周圍有無囊性隆起，且該處是否可觸及搏動；聽：在動脈吻合口至靜脈吻合口聽血管雜音的異常.如雜音減弱、消失或由沙沙的海浪聲變得尖銳高音調。也可借助彩超顯示人造血管的位置、走形、管腔及其內血流情況，評估血流量是否充足。（2）穿刺時機：一般需待人造血管內瘺成熟，能夠保證成功的穿刺，并提供足夠的血流量。此過程因人而異，≥14d，最佳使用時間為6～8周［5］，20例人工血管均在手術后6周開始由資深護士穿刺，此時纖維組織充分包繞并形成堅韌的纖維組織外殼；使用過早穿刺時容易導致局部血腫，新的移植血管內瘺開始使用時血流量由低至高逐漸調整。（3）熟練的穿刺技術和選擇正確的穿刺點：由資深且經驗豐富的護士穿刺，穿刺前應該了解血管走形，選擇好穿刺部位，確定血管位置深淺，用手觸摸感覺血管位置，皮下隧道距離表皮的距離，根據評估深淺先進皮膚，以30°～45°角度進針，提住瘺管外皮膚，針先戳入皮膚，刺入皮膚有鈍感時觸及人造血管，進入人造血管后有空洞感，見回血后將針頭全部送入；穿刺部位由遠心端至近心端進行繩梯式穿刺，避免在吻合口附近及袢形轉角處穿刺。穿刺點作合理安排，同一穿刺點4周內不能重復穿刺，每次穿刺相隔≥0.5～1㎝，穿刺方向為向心穿刺。對于首次穿刺的困難內瘺，可以在超聲引導下進行穿刺，以減少穿刺失敗率，增加移植血管的使用壽命。由于人造血管＜20㎝，靜脈穿刺在人造血管上再循環(huán)率可能較高，另外如果反復頻繁穿刺，可使人造血管壁纖維破壞形成狹窄或血管瘤，因此如果血管條件允許，早期推薦靜脈穿刺點穿刺部位建議選擇自體靜脈血管做靜脈回路［6］。

3.2 術后并發(fā)癥的觀察及護理 （1）消除水腫：20例人造血管患者在手術后均有不同程度的手臂腫脹疼痛，1個月后基本消退。囑患者術后抬高患側肢體，使用50%的硫酸鎂或者溫水濕熱敷，也可以紅光照射。手臂腫脹可能由于人造血管移植本身導致皮膚組織損傷，使局部毛細血管管壁上分布大量的細小纖維孔，待移植完畢血流恢復后，血漿從纖維小孔滲出，此時新內膜尚未形成，導致手臂腫脹疼痛；另一方面由于人造血管移植本身導致皮膚組織損傷，使局部毛細血管擴張，通透性增強，引起組織滲出。（2）預防血栓形成：內瘺血栓形成的原因是多方面的［7］：①吻合口內膜過度增生所致的狹窄，是引起移植血管內瘺失功的重要原因。②移植血管內瘺流出道內膜增生性狹窄，是導致晚期血栓形成的主要原因，人造血管內瘺反復穿刺使其周圍纖維組織逐漸覆蓋人造血管內壁，一般在穿刺使用1～2年可以完全覆蓋整條血管，以流出道和穿刺點附近的內膜增生最為明顯。③患者脫水量過多出現透析后的低血壓，惡心嘔吐導致血液濃縮或者血壓下降。采用多點穿刺溶栓方法，3例患者經尿激酶溶栓后血流量恢復正常。透析過程中超濾不宜過快、過多，患者也應該控制體重增長，預防透析過程中低血壓的發(fā)生，一旦發(fā)生低血壓及時補充液體，正確指導家屬或患者家屬使用聽診器，以便及早發(fā)現人造血管震顫或雜音的減弱消失。拔針時，穿刺針與血管保持平行或接近，穿刺針完全拔出后，瞬間壓迫力度，壓迫面積宜大，壓迫時間在20～30s后逐漸緩慢減輕壓力，確保血流通暢同時無出血。不宜在人造血管補液、采血，以免因穿刺藥物刺激損傷血管內皮細胞，造成血栓形成，同時定期檢查凝血功能、血常規(guī)、血紅蛋白，糾正血液高凝狀態(tài)。（3）預防內瘺狹窄：狹窄的發(fā)生可能與手術操作、血流動力學改變、血栓形成、吻合口內膜增生有關。狹窄時由沙沙的海浪聲聽診雜音轉成尖銳的高音調，所以每次行內瘺穿刺前需對雜音的性質進行聽診，如有異常立即報告醫(yī)生以便處理；人工血管靜脈端發(fā)生狹窄時，血流回流的阻力，在行血液透析過程中應觀察靜脈壓力的變化；發(fā)現有狹窄，球囊擴張是首選方法［8］。常規(guī)3個月行CT血管造影術（CTA）檢查及時發(fā)現血管狹窄時行球囊擴張治療，避免瘺管閉塞。（4）預防感染：文獻報道人造血管感染率為3.5%［9］，本文20例人造血管中有：1例患者在內瘺建立4周后，在一次透析結束1h出現寒顫、高熱，排除透析器過敏或其他感染征兆，隨后移植血管上有紅腫滲液，住院經過抗感染治療后好轉。作為護理人員應嚴格遵循無菌操作原則，囑患者透析后當天局部避免碰水，一旦局部出現紅腫、疼痛等感染征兆時，應及時告知醫(yī)生。感染部位停止穿刺，更換穿刺部位，每次透析時監(jiān)測體溫變化，同時關注患者主訴。

總之，作為護理人員應具備嫻熟的穿刺技術和內瘺護理的相關專業(yè)知識，在日常護理中做到認真仔細，加強并發(fā)癥的觀察以及對人造血管內瘺的評估和對患者進行健康宣教，及時發(fā)現和解除誘發(fā)因素，減少或避免并發(fā)癥的發(fā)生，延長人造血管的使用效能和使用時間，提高患者的透析和生存質量。

［1］ 龔德華,何群鵬．血液透析患者血管通路的評估和監(jiān)測．腎臟病與透析腎移植雜志,2008,17(5):475-477．

［2］ Rooijens PPGM,Burgmans JPJ,Yo TI,et al．Autogenous radialcephalic or prosthetic brachial-antecubital forearm loop AVF in patients with compromised vessels? A randomized,multicenter study of the patency of primary hemodialysis access．J Vasc Surg,2005, 42(3): 481-486．

［3］ Arif A,Baudouin L,Donna M,et al．Arteriovenous fistula creation: should US nephrologists get involved?．Am J Kidney Dis,2003, 42(6): 1293-1300．

［4］ 吳春燕,王文娟,應迎娟,等．血液透析患者人造血管內瘺閉塞后溶栓治療的護理．中華護理雜志,2012,47(11):992-994．

［5］ 張艷．3例人造血管移植行血液透析的護理體會．中國血液凈化,2008,7(12):683-684．

［6］ 陸美華,胡日紅,姚國明,等．26例直橋式人工血管內瘺行血液透析的臨床應用．中國血液凈化,2013,12(9):522-522．

［7］ 葉朝陽．血液透析血管通路技術與臨床應用．上海:復旦大學出版社,2010:94．

［8］ 吳春燕,王國紅,王文娟,等．血液透析患者人造血管內瘺并發(fā)癥的護理．中華護理雜志,2010,45(1):29-30．

［9］ Ryan SV,Calligaro KD,Scharff J,et al．Management of infected prosthetic dialysis arteriovenous grafts．J Vasc Surg,2004,39(1):73-78．

Objective To investigate the nursing method of artificial blood vessel in hemodialysis patients. Methods Conclusion nursing measures and experience with the data collected from 20 patients. Results 3 of the 20 patients had thrombosis，blood fow were normal after using urokinase. Infection occurred in 1 patients after operation，it could be used normally after anti infection treatment，the other patients did not appear complications. Conclusion Good puncture technique and correct nursing method can help to prolong the service life of artifcial blood vessel and patients，and also to improve the quality of life.

Artifcial blood vessel Hemodialysis Nurse

310007 杭州市中醫(yī)院

*通信作者