老年患者行前列腺電切術(shù)后早期認(rèn)知功能障礙與術(shù)后譫妄的相關(guān)性研究

邵一儷 于泳健

老年患者行前列腺電切術(shù)后早期認(rèn)知功能障礙與術(shù)后譫妄的相關(guān)性研究

邵一儷 于泳健

目的 觀察老年患者行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）術(shù)后早期認(rèn)知功能障礙（POCD）的圍術(shù)期相關(guān)危險(xiǎn)因素，并探討其與術(shù)后譫妄（POD）的相關(guān)性。方法 本研究為前瞻性隊(duì)列研究，以擇期行TURP老年患者（＞ 65歲）為觀察對(duì)象，麻醉方法為布比卡因單次腰麻復(fù)合右美托咪定靜脈鎮(zhèn)靜，保證患者術(shù)中鎮(zhèn)靜深度維持于Ramsay評(píng)分Ⅲ～Ⅳ級(jí)。記錄患者術(shù)前病史與基礎(chǔ)資料，以及圍術(shù)期POCD相關(guān)危險(xiǎn)因素指標(biāo)，于術(shù)后1～4d使用意識(shí)紊亂評(píng)估法（CAM）的CAM-ICU 版本進(jìn)行POD評(píng)估與診斷；術(shù)后第7天使用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表（MMSE）評(píng)估患者認(rèn)知功能，并采用“一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差法”診斷POCD。結(jié)果 86例行TURP老年患者（65～87歲）成功進(jìn)行術(shù)后隨訪，結(jié)果顯示POCD發(fā)生率為22.1%（19例），POD發(fā)生率為31.4%（27例）。其中，26例POD患者在術(shù)后前3d即發(fā)生譫妄（96.3%），且有16例POD患者在術(shù)后第7天發(fā)生POCD（61.5%）。經(jīng)單因素分析繼以多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示早期POCD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括年齡及POD持續(xù)時(shí)間。結(jié)論 老年患者行TURP術(shù)后POCD與POD均具有較高發(fā)病率，且除年齡外，POD持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)是POCD另一獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

經(jīng)尿道前列腺電切術(shù) 譫妄 術(shù)后認(rèn)知功能障礙

術(shù)后認(rèn)知功能障礙（postoperative cognitive dysfunction，POCD）是患者術(shù)后新發(fā)認(rèn)知功能紊亂，多發(fā)于老年患者，表現(xiàn)為語(yǔ)言功能受損、記憶力減退及注意力與定向力減弱等［1］。臨床研究顯示，術(shù)后7d POCD的發(fā)生率為25.8%［2］。POCD的危險(xiǎn)因素包括術(shù)前合并基礎(chǔ)疾病、麻醉用藥與方式、手術(shù)方法、術(shù)中低灌注與低氧血癥以及術(shù)后疼痛與各并發(fā)癥等，但目前國(guó)際上最為認(rèn)同的兩個(gè)危險(xiǎn)因素為高齡（＞65歲）以及心肺轉(zhuǎn)流術(shù)［2-4］。相比POCD，術(shù)后譫妄（postoperative delirium，POD）的發(fā)生具有明顯的時(shí)間特點(diǎn)，主要發(fā)生在術(shù)后1～3d，其表現(xiàn)類(lèi)似于POCD，但呈現(xiàn)暫時(shí)性與波動(dòng)性特征［5］。近來(lái)，國(guó)內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)POD的發(fā)生與持續(xù)狀態(tài)可進(jìn)一步導(dǎo)致POCD，但此類(lèi)研究多以全身麻醉以及心臟手術(shù)為主［6-7］。本資料則以腰麻下行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）老年患者為觀察對(duì)象，進(jìn)一步探討POCD圍術(shù)期相關(guān)危險(xiǎn)因素及其與POD的相關(guān)性。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本研究為前瞻性隊(duì)列研究，觀察對(duì)象為2014年7月至2015年12月在本院行TURP手術(shù)患者，年齡＞65歲，ASAⅠ～Ⅲ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表（mini-mental state examination，MMSE）評(píng)分≤23分；心功能NYHA分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)；存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病或精神疾病；術(shù)前左室射血分?jǐn)?shù)＜35%（超聲心動(dòng)圖Simpson's法）；既往有心胸部外科手術(shù)史；拒絕或未能完成POD或POCD評(píng)估。

1.2 麻醉方法 術(shù)前常規(guī)禁飲禁食，不使用術(shù)前用藥。入手術(shù)室后予常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，開(kāi)放上肢靜脈通路，預(yù)先輸注乳酸鈉林格注射液6～8ml/kg。麻醉方法采用單次腰麻，穿刺位置選取L3-4或L2-3間隙，腦脊液回流通暢后緩慢注入0.75%布比卡因1.2～1.6ml+10%葡萄糖注射液1ml，控制感覺(jué)阻滯平面不超過(guò)T10。麻醉平面固定后，使用右美托咪定靜脈鎮(zhèn)靜，方法如下：復(fù)合劑量0.5μg/kg泵注10min，隨后以0.2～0.3μg/（kg·h）泵注至手術(shù)結(jié)束，期間予面罩吸氧3 L/min，視情況使用口咽通氣道或喉罩，維持術(shù)中鎮(zhèn)靜深度于Ramsay評(píng)分Ⅲ～Ⅳ級(jí)。

1.3 認(rèn)知評(píng)估方法 （1）術(shù)后譫妄的評(píng)估：由經(jīng)特殊培訓(xùn)的評(píng)估者A進(jìn)行，并對(duì)其就患者基本資料及圍術(shù)期相關(guān)情況進(jìn)行設(shè)盲。采用意識(shí)紊亂評(píng)估法（confusion assessment method，CAM）的CAM-ICU 版本對(duì)POD進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估時(shí)間為術(shù)后1～4d。其評(píng)估過(guò)程分為兩步，首先使用RASS（richmond agitation-dedation scale）評(píng)分進(jìn)行鎮(zhèn)靜評(píng)分，若患者表現(xiàn)為深度鎮(zhèn)靜或無(wú)意識(shí)反應(yīng)（-4～-5分）則停止POD評(píng)分；若RASS評(píng)分≥-3分，則采用CAM-ICU法評(píng)估是否發(fā)生譫妄，其包括4個(gè)評(píng)估項(xiàng)目：①意識(shí)急性改變或波動(dòng)。②無(wú)法集中注意力。③思維紊亂。④意識(shí)水平改變，若患者同時(shí)具有上述癥狀中的①與②，且同時(shí)具有③與④任何一種表現(xiàn)即可診斷為POD［8］。（2）術(shù)后認(rèn)知功能障礙的評(píng)估：由接受過(guò)POCD評(píng)估培訓(xùn)的評(píng)估者B進(jìn)行，并對(duì)其就患者情況以及POD評(píng)估結(jié)果進(jìn)行設(shè)盲。采用MMSE量表進(jìn)行POCD的評(píng)估，其包括時(shí)空定向、注意和計(jì)算能力、記憶力、辨別能力以及語(yǔ)言表達(dá)等共11項(xiàng)評(píng)估內(nèi)容，總分值為30分。采用“一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差法”對(duì)POCD進(jìn)行診斷，即若某患者術(shù)后MMSE評(píng)分低于術(shù)前所有入選患者M(jìn)MSE評(píng)分的一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，則認(rèn)為其發(fā)生了POCD［9］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（x±s）或中位數(shù)（全距）表示，采用t檢驗(yàn)或Mann-Whitney U檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析；計(jì)數(shù)資料與等級(jí)資料以n或%表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)進(jìn)行分析。對(duì)于POCD相關(guān)危險(xiǎn)因素的分析首先采用單因素分析法，并將P＜0.1的危險(xiǎn)因素篩選出后再次使用多因素Logistic回歸分析確定POCD獨(dú)立危險(xiǎn)因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 在本研究中有126例擬行TURP手術(shù)老年患者簽署試驗(yàn)知情同意書(shū)并入選試驗(yàn)。因術(shù)前因素排除8例：5例因術(shù)前MMSE評(píng)分≤23分，3例取消手術(shù)；因術(shù)中因素排除7例：3例因腰麻效果不佳改為全麻，2例因手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)而改為全麻，1例因麻醉平面過(guò)高而使用機(jī)控輔助通氣，1例術(shù)中發(fā)生嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂（愈后可）；因術(shù)后因素排除25例，16例因術(shù)后4d內(nèi)拒絕行POD評(píng)估，8例因拒絕術(shù)后第7天行POCD評(píng)估，1例因術(shù)后第3天突發(fā)心梗搶救無(wú)效死亡。最終，本試驗(yàn)共對(duì)86例患者成功完成術(shù)后隨訪并進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。86例患者中27例在術(shù)后4d內(nèi)發(fā)生POD（31.3%），19例在術(shù)后第7天發(fā)生POCD（22.0%）?；颊叱醢l(fā)POD的時(shí)間為2（1～4）d，除1例患者外，所有POD患者在術(shù)后前3d即發(fā)生譫妄；在術(shù)后4d觀察期內(nèi)，POD的持續(xù)時(shí)間為2（1～4）d。

2.2 圍術(shù)期POCD相關(guān)危險(xiǎn)因素的單因素分析結(jié)果 P＜0.05的危險(xiǎn)因素包括年齡、術(shù)后4d內(nèi)發(fā)生POD、POD持續(xù)時(shí)間以及術(shù)中使用血管活性藥，將此四因素篩選出用于多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示POCD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素為年齡（OR 1.661，95% CI 1.217-2.267，P=0.001）及POD持續(xù)時(shí)間（OR 5.480，95% CI 2.251-13.342，P=0.000）。

3 討論

本研究?jī)H對(duì)術(shù)后4d內(nèi)POD的發(fā)生情況進(jìn)行了隨訪，一方面因POD主要發(fā)生于術(shù)后24～72h內(nèi)［5］，另一方面為降低“學(xué)習(xí)效應(yīng)”對(duì)POD評(píng)估效果的影響，結(jié)果顯示POD發(fā)生率為31.4%，除1例患者外，余所有POD患者在術(shù)后前3d內(nèi)即發(fā)生譫妄。Rudolph等對(duì)各類(lèi)手術(shù)POD發(fā)生率匯總?cè)缦?，腹主?dòng)脈瘤手術(shù)33%～54%，冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù)37%～52%，外周血管手術(shù)30%～ 48%，腹部手術(shù)5%～51%［10］。除手術(shù)因素外，POD評(píng)估與診斷方法多樣化亦是導(dǎo)致上述POD發(fā)生率報(bào)道不一的原因。CAM法為目前臨床中使用最為廣泛的POD評(píng)估方法。

本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后第7天POCD的發(fā)生率為22.0%。關(guān)于術(shù)后第7天POCD的發(fā)生率，除國(guó)際術(shù)后認(rèn)知功能障礙研究組（ISPOCD）所報(bào)道的非心臟手術(shù)25.8%發(fā)生率外［2］，另有諸多大樣本量研究發(fā)現(xiàn)各類(lèi)手術(shù)術(shù)后7d POCD發(fā)生率在4.9%～43%［1］。與上述POD討論情況類(lèi)似，大多研究者認(rèn)為導(dǎo)致此現(xiàn)象的主要原因也是POCD評(píng)估方法與診斷標(biāo)準(zhǔn)的差異。ISPOCD推薦使用多項(xiàng)神經(jīng)心理測(cè)試對(duì)POCD進(jìn)行評(píng)估，由于文化背景差異，使用這些復(fù)雜量表將明顯增加診斷的假陽(yáng)性率［11］。本研究采用MMSE量表進(jìn)行POCD評(píng)估，其敏感度為91%，特異性為95%，且簡(jiǎn)便易行。近年，國(guó)內(nèi)有研究亦通過(guò)MMSE量表評(píng)估發(fā)現(xiàn)行TURP老年患者術(shù)后第3天POCD的發(fā)生率為5%～27%，此外，研究均認(rèn)為術(shù)中使用右美托咪定可降低POCD發(fā)生率［12-13］。關(guān)于右美托咪定的腦保護(hù)功能，已有研究證實(shí)其可通過(guò)增加p-ERK蛋白表達(dá)、減少腎上腺素與去甲腎上腺素釋放等途徑保護(hù)腦部神經(jīng)并改善其病理狀態(tài)［14］，故本研究使用右美托咪定對(duì)老年患者進(jìn)行術(shù)中鎮(zhèn)靜，由于使用劑量一致，因此并未發(fā)現(xiàn)其與POCD具有相關(guān)性。

關(guān)于POCD圍術(shù)期相關(guān)危險(xiǎn)因素，單因素分析結(jié)果顯示年齡、術(shù)中使用血管活性藥、術(shù)后發(fā)生POD及其持續(xù)時(shí)間均為POCD危險(xiǎn)因素，而其獨(dú)立危險(xiǎn)因素僅為年齡與POD持續(xù)時(shí)間。高齡作為POCD獨(dú)立危險(xiǎn)因素已被大多數(shù)研究所證實(shí)，其可能因老年患者大腦呈進(jìn)行性萎縮，其內(nèi)神經(jīng)元數(shù)量減少，相關(guān)神經(jīng)受體與遞質(zhì)的表達(dá)亦減少；此外，老年患者肝、腎功能均有不同程度減退，致藥物清除與解毒能力下降，增加其腦內(nèi)影響。本研究亦發(fā)現(xiàn)術(shù)中使用血管活性藥與POCD的發(fā)生具有一定相關(guān)性，該指標(biāo)可間接反映患者術(shù)中循環(huán)狀態(tài)，有研究也證實(shí)術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間低血壓、腦部低灌注與術(shù)后遠(yuǎn)期精神功能影響有關(guān)，然而Logistic回歸分析結(jié)果顯示其并非POCD獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可能因其受年齡因素的影響，高齡患者也表現(xiàn)為術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。目前，已有較多研究證實(shí)POCD與POD的相關(guān)性［6-7］，然其具體機(jī)制尚不明確。McCusker等［15］認(rèn)為譫妄可能會(huì)導(dǎo)致不可逆性神經(jīng)功能損害，其還認(rèn)為發(fā)生譫妄患者可能本身已存在神經(jīng)功能受損，故與長(zhǎng)期認(rèn)知功能障礙具有一定相關(guān)性。然而本研究發(fā)現(xiàn)POD發(fā)生與否并非POCD獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而其持續(xù)時(shí)間與POCD則有密切相關(guān)性，因此，作者認(rèn)為譫妄本身應(yīng)為可逆性認(rèn)知功能障礙，但其持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)越容易進(jìn)展為不可逆的POCD甚至癡呆。

綜上所述，POCD與POD具有一定相關(guān)性，且除年齡因素外，POD持續(xù)時(shí)間是導(dǎo)致POCD的另一獨(dú)立危險(xiǎn)因素。然而由于隨訪能力有限，本研究對(duì)于POCD 的觀察僅限于術(shù)后早期，對(duì)于術(shù)后1個(gè)月乃至數(shù)月后POCD存在與否，及其與POD的相關(guān)性還需進(jìn)一步研究證實(shí)。

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Objective This study was designed to investigate the incidence of postoperative cognitive dysfunction （POCD） in elderly patients with transurethral prostatectomy （TURP） and its perioperative risk factors，especially postoperative delirium （POD）. Method Elderly patients（＞ 65years） with elective TURP surgery were chosen for this prospective cohort study. The anesthesia method was bupivacaine spinal anesthesia combined with dexmedetomidine sedation，and the sedative depth was maintained to Ramsay scores Ⅲ or Ⅳ. The patients' basic data，medical histories，and POCD-related risk factors were recorded during the whole perioperative period. The POD was diagnosed by using confusion assessment method （CAM）-ICU on postoperative days 1-4，and the POCD was assesed with mini-mental state examination （MMSE） scale by using 1SD method on postoperative day 7. Results A total of 86 elderly patients （65 - 87 years） were successfully followed up in this study. The incidence of POCD was 22.1% （19 patients） while it was 31.4% （27 patients） for POD，among of which 26 patients were diagnosed as POD on postoperative days 1-3，and 16 POD patients developed into POCD on postoperative day 7. The logistic analysis showed that the independent risk factors of early POCD were age and POD duration. Conclusions The incidences of POCD and POD of elderly patients under TURP surgery were both high. The age and POD duration were the independent risk factors for POCD.

Transurethral prostatectomy Postoperative delirium Postoperative cognitive dysfunction

310000 浙江省人民醫(yī)院