關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)治療陳舊性肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折合并肩袖損傷的臨床療效研究

陳志超 顧祖超 段鑫 李志力

·論著·

關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)治療陳舊性肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折合并肩袖損傷的臨床療效研究

陳志超 顧祖超 段鑫 李志力

目的 探討關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)治療陳舊性肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折合并肩袖損傷的臨床療效。方法 回顧性分析2011年1月至2013年12月成都市第一人民醫(yī)院收治的12例陳舊性肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折合并肩袖損傷患者在關(guān)節(jié)鏡下行肱骨大結(jié)節(jié)成形雙固定螺釘肩袖修復的治療方法。12例患者全部獲得隨訪，隨訪時間6～24個月。按照美國加州洛杉磯大學UCLA功能評分標準，術(shù)前、術(shù)后6個月分別進行評估，觀察其療效。結(jié)果 患者的美國加州洛杉磯大學UCLA功能評分術(shù)前為(20.6±5.3)分，術(shù)后6個月隨訪時評分為(31.5±3.6)分，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，本組患者無明確的術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)論 關(guān)節(jié)鏡下肱骨大結(jié)節(jié)成形并肩袖修復是一種微創(chuàng)、療效好、康復快的治療方法。

陳舊性肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折；肩袖；關(guān)節(jié)鏡

陳舊性肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折是臨床上較為常見的一種疾病。無明顯移位的患者在新鮮肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折后多采用保守治療，如果保守治療固定不佳或者早期的治療方案選擇不合理(有移位骨折選擇保守治療)，后期往往會發(fā)生骨折往后上方向移位的畸形愈合，導致肩峰下容積變小，后期則會發(fā)生肩峰下撞擊等導致進一步的肩袖損傷，這些病理因素往往都會導致后期肩關(guān)節(jié)疼痛、活動受限等。目前針對肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折后期發(fā)生的肩關(guān)節(jié)疼痛、活動受限等多采用保守治療,效果多不理想。采用肩關(guān)節(jié)鏡治療這類疾病鮮有文獻報道[1]。成都市第一人民醫(yī)院2011年1月至2013年12月在關(guān)節(jié)鏡下治療陳舊性肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折合并肩袖損傷患者12例，取得較為理想的效果?，F(xiàn)報道如下：

資 料 與 方 法

一、一般資料

回顧性分析2011年1月至2013年12月在關(guān)節(jié)鏡下治療陳舊性肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折合并肩袖損傷患者12例，其中男7例，女5例；年齡25～62歲，平均40.8歲；病程1～15年。病因：既往外傷導致肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折，其中合并肩關(guān)節(jié)脫位5例，無復發(fā)性脫位，本組未收納復發(fā)性脫位病例。本組患者中職業(yè)運動員2例，非職業(yè)運動員10例。所有患者術(shù)前均進行X線、MRI檢查，所有患者都有不同程度的肱骨大結(jié)節(jié)畸形愈合，主要為大結(jié)節(jié)撕脫骨折向上移位的畸形愈合，其中2例伴有肩峰下游離骨塊，3型肩峰4例。所有患者均有不同程度的肩袖損傷。本組患者均有肩關(guān)節(jié)持續(xù)疼痛，影響日常生活和工作，經(jīng)正規(guī)保守治療無效。

二、手術(shù)方法

在全身麻醉下，患者側(cè)臥(后傾25°左右)，患肢在外展45°、前屈20°，皮牽引，牽引重量4kg，給予常規(guī)消毒及防水鋪巾，做肩關(guān)節(jié)后入路，其后方入路較軟點入路偏上、偏外，這樣有利于肩峰下操作。置入4mm30°關(guān)節(jié)鏡先行關(guān)節(jié)腔內(nèi)觀察，主要觀察肩袖關(guān)節(jié)面及肱二頭肌肌腱情況。觀察肩袖撕裂的部位、類型及大小，肱骨頭有無骨性破壞，有無Bankart損傷，肱二頭肌腱長頭有無磨損、充血等。如需要行炎性滑膜清理，肱二頭肌肌腱切斷或者固定等。在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下做前方入路，其皮膚切口位于喙突外上緣。用尖刀切開皮膚，插入長導向棒，置入套管。行滑膜清理或者肱二頭肌肌腱或者損傷的肩袖斷端清理的相應操作，后關(guān)節(jié)鏡置入肩峰下間隙。關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下做肩峰下前外側(cè)入路及外側(cè)入路。行肩峰下炎性滑囊清理，與肩袖肌腱相連的游離骨塊切除，必要時行肩峰下減壓術(shù)，手術(shù)的重點是行高突畸形的大結(jié)節(jié)成形。其方法為經(jīng)肩峰下外側(cè)入路置入關(guān)節(jié)鏡，磨鉆分別置入前外側(cè)入路及后方入路行大結(jié)節(jié)成形，后在成形的大結(jié)節(jié)偏外側(cè)的部位置入相應數(shù)目的5.0mm金屬雙固定螺釘，行肩袖損傷單排縫合。本組12例經(jīng)關(guān)節(jié)鏡下確診為陳舊性肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折畸形愈合，都伴有岡上肌腱大結(jié)節(jié)止點在滑囊面的磨損或撕裂，均為部分撕裂。有2例在鏡下發(fā)現(xiàn)肱二頭肌長頭嚴重磨損，行肌腱切斷術(shù)。對4例3型肩峰患者行肩峰下減壓術(shù)。

三、術(shù)后處理

術(shù)后使用充氣的3L袋保持肩關(guān)節(jié)外展30°，頸腕吊帶保護患肩6周。術(shù)后1d即開始患肩的被動外展、外旋活動，并指導聳肩等主動運動，注意避免被動內(nèi)旋肩關(guān)節(jié)。鍛煉應該在可以耐受的范圍內(nèi)。術(shù)后10～12周開始抗阻肌力練習。手術(shù)前后都應向患者告知康復的重要性，并充分告知康復周期較長，一般需要6～12個月的康復時間方可達到預期效果。

四、療效評價

肩關(guān)節(jié)功能評估采用美國加州洛杉磯大學UCLA功能評分標準[1]，根據(jù)肩關(guān)節(jié)疼痛、功能、主動向前上舉的角度、肌力及患者主觀滿意度進行評分。優(yōu)34～35分，良28～33分，可21～27分，差≤20分。

五、統(tǒng)計學分析

結(jié) 果

本組12例患者全部獲得隨訪，隨訪時間6～24個月，平均15個月。術(shù)前UCLA評分為(20.6±5.3)分，術(shù)后6個月評分為(31.5±3.6)分，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。本組患者優(yōu)8例、良2例、可2例，優(yōu)良率達83.33%。

討 論

肩袖是由岡上肌、岡下肌、肩胛下肌和小圓肌組成的一組具有相似功能的肌群，其作用是支持和穩(wěn)定盂肱關(guān)節(jié)，維持肩關(guān)節(jié)腔的密封功能，保持滑液營養(yǎng)關(guān)節(jié)軟骨，預防繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎。其中岡上肌、岡下肌、小圓肌止于肱骨大結(jié)節(jié)，肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折是一種特殊類型的肩袖損傷。在發(fā)生撕脫骨折的同時往往合并有肩袖肌腱的損傷，加之肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折采取保守治療往往不能完全復位，陳舊性肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折畸形愈合使肩峰下空間減小，發(fā)生肩袖損傷的幾率進一步加大，這必然導致肩關(guān)節(jié)疼痛、活動能力下降的結(jié)果[2]。目前國內(nèi)外研究者對陳舊性肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折合并肩袖損傷是否需要手術(shù)治療尚存在爭議[3-5]。作者認為對于陳舊性肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折合并肩袖損傷的患者更適合手術(shù)治療。這是因為一旦骨折畸形愈合導致的肩峰下有效空間的減小不會因為保守治療取得明確的改善。這也是對于這類疾病應該充分的行大結(jié)節(jié)成形的原因。隨著肩關(guān)節(jié)技術(shù)的發(fā)展與提高，在肩關(guān)節(jié)鏡下行微創(chuàng)手術(shù)進行肩袖修復大結(jié)節(jié)成形已無明確的技術(shù)障礙[6-7]。在手術(shù)中有幾個技術(shù)值得注意：(1)對于這類疾病患者應該充分評估術(shù)前X線及MRI檢查結(jié)果，了解大結(jié)節(jié)移位程度，對于大結(jié)節(jié)外側(cè)移位明顯，而內(nèi)側(cè)移位不明顯的患者可考慮不把部分肩袖撕裂變成全層撕裂，而主要針對外側(cè)骨質(zhì)高突的部分行成形，后行部分肩袖損傷的修復；而對于靠近肱骨頭側(cè)骨質(zhì)有高突的患者應該把部分肩袖撕裂變成全層撕裂，并行大結(jié)節(jié)從內(nèi)到外的充分成形后再行肩袖縫合，這樣才能讓肩峰下間隙得到較為充分的減壓,減少撞擊的可能。(2)對于關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)入路尤其重要，因為本研究中手術(shù)主要是肩峰下操作，在做手術(shù)入路的時候，選擇在后方“軟點”入路的偏外、偏上，其優(yōu)點有兩個方面：①30°鏡能更充分觀察肩袖的前緣及外側(cè)；②通過外側(cè)入路觀察，通過后側(cè)入路進行大結(jié)節(jié)成形及肩袖縫合時有更好的操作空間，尤其是行后方置入磨鉆行大結(jié)節(jié)成形時尤其重要，因為通過外側(cè)入路觀察，其顯示的視野更能明確大結(jié)節(jié)成形程度，如果后方入路過低則對大結(jié)節(jié)前方骨質(zhì)磨除更為困難，當然對于肩袖縫合也存在相應的困難。

對于患者存在肩峰骨贅或者3型肩峰的患者，作者認為應該在大結(jié)節(jié)成形的基礎(chǔ)上同時行肩峰下減壓術(shù)，這不僅有利于鏡下操作的空間，同時也可避免肩峰撞擊的再次發(fā)生。肱二頭肌長頭的嚴重磨損也是造成肩關(guān)節(jié)疼痛的重要因素，對于大結(jié)節(jié)撕脫骨折部分患者骨折涉及肱二頭肌腱溝，可能也是導致肱二頭肌肌腱損傷的重要原因[8]。本組病例中有2例發(fā)生肱二頭肌肌腱的嚴重磨損，對于肱二頭肌肌腱的處理有切斷和固定兩種方法。但切斷肱二頭肌長頭會使肱二頭肌的肌力下降，影響外觀及攣縮性疼痛等結(jié)果[8]，所以切斷肱二頭肌長頭只能針對已經(jīng)不再從事高強度體力勞動者。本組有2例60歲以上的老年患者在術(shù)中發(fā)現(xiàn)肱二頭肌長頭腱嚴重磨損，予以切斷，這樣也能較好的避免患者術(shù)后因為肱二頭肌腱導致的肩關(guān)節(jié)疼痛[9]。

單純肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折發(fā)病率相對不高，但是在以往的治療中對肩袖損傷的認識往往不足。本研究中發(fā)現(xiàn)肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折同時有合并肩袖損傷的可能，由于肱骨大結(jié)節(jié)的向上移位導致的肩峰下間隙的減小也會導致繼發(fā)性肩袖損傷[7]，這兩者都可能導致后期肩關(guān)節(jié)疼痛及活動受限。本組病例在手術(shù)原則的把握上注重對向上移位的大結(jié)節(jié)進行成形，對引起肩峰下間隙減小、肩峰下撞擊的病因進行處理，達到了有效的肩峰下減壓的目的，新鮮去皮質(zhì)化的骨質(zhì)也利于修復肩袖的腱骨愈合。

本研究的局限性主要是病例數(shù)相對較少，大宗病例的研究將會使研究更具說服力。

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(本文編輯：胡桂英)

陳志超,顧祖超,段鑫，等.關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)治療陳舊性肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折合并肩袖損傷的臨床療效研究[J/CD]. 中華肩肘外科電子雜志,2016,4(3):162-165.

Arthroscopic-assistedminimallyinvasivereductionandosteosynthesisofoldavulsionfracturesofthegreatertuberositywithrotatorcufftear

ChenZhichao,GuZuchao,DuanXin,LiZhili.DepartmentofOrthopaedics,ChengduFirstPeople′sHospital,Chengdu610041,China

Correspondingauthor:ChenZhichao,Email:chenzhichaoczc@163.com

BackgroudOldavulsionfractureofthegreatertuberosityisacommonclinicaldisease.Patientswithnosignificantdislocationafterfreshavulsionfractureofthegreatertuberosityusuallytakeconservativetreatment,ifconservativetreatmenteffectisnotidealortheselectionofearlytreatmentmethodisunreasonable(conservativetreatmentfordisplacedfracture),thefragmenttendtodisplacetoposterosuperioroftheproximalhumerus,thusmaycausemalunionofgreatertuberosity,leadtosubacromialimpingementandrotatorcuffinjury.Allthesepathologicalfactorscanoftenleadtopainandlimitedactivityoftheshoulder.Nowconservativetreatmentismoreoftenusedforpainandrestrictedmovementoftheshoulderafteravulsionfractureofthegreatertuberosity,however,theeffectisnotideal.FromJanuary2011toDecember2013, 12casesofavulsionfractureofthegreatertuberositywithrotatorcufftear

arthroscopic-assistedminimallyinvasivereductionandosteosynthesisinChengduFirstPeople′sHospitalandobtainedidealclinicaleffect.Methods(1)Generaldata.FromJanuary2011toDecember2013, 12patientswitholdavulsionfracturesofthegreatertuberositywithrotatorcufftearreceivedarthroscopictreatment,including7malesand5females;agedfrom25to62yearsold,theaverageagewas40.8yearsold;coursesofthediseasewere1-15years.Pathogenesis:previoustraumacausedavulsionfractureofthegreatertuberosity, 5casescombinedwithshoulderjointdislocation,therewasnocaseofrecurrentdislocation.Ofallthe12patients, 2caseswereprofessionalathletes, 10caseswerenot.AllpatientsreceivedpreoperativeX-ray,MRIexaminationsandallpatientshaddifferentdegreesofmalunionofthegreatertuberosity,mainlyasthesuperiordisplacementofavulsionfragmentofthegreatertuberosity,amongthem2caseswithfreebonefragmentundertheacromion,typeⅢacromionwerefoundin4cases.Allpatientshaddifferentdegreesofrotatorcuffinjury.Allpatientsinourgrouphadpersistentpainintheshoulderjointandwereaffectedseriouslyindailylivingandwork.Conservativetreatmentswerefailed.(2)Treatmentmethod.Allpatientswereundergeneralanesthesiaduringoperation,withlateralposition.Shoulderwasdistractedwithabductionof45°andanteriorflexionof20°.Afterregulardisinfectionandwaterproofmaterialsfortowel,weadoptedtheposteriorapproach,inspectedtheglenohumeraljoint,therotatorcuffandthebicepstendonunderarthroscopy.Thelocation,typeandsizeoftherotatorcufftearshouldbeobserved,alsowhetherexistbonydestructionofthehumeralhead,Bankartinjury,abrasionorhyperaemiaofthelongheadofbicepstendon.Ifaclearofinflammatorysynovitis,tenotomyortenodesisofthebicepstendonshouldbeperformed.Thenwetransferredfromposteriorapproachintosubacromialspaceandcleanedthehyperplasiaofthesubacromialbursa.Inpatientswithnarrowedsubacromialspace,acromioplastywasperformed.Weperformedsubacromiallateralapproachforobservationandtookanterolateral/posteriorapproachtosmoothgreatertuberositywithamotorizedbur.Thencorrespondingnumberof5.0mmmetalanchorswerescrewedinthelateralpartofthegreatertuberosityforsinglerowrotatorcuffrepair.(3)Postoperativetreatment.Allpatientsreceivedpostoperativeimmobilizationwithabductionof30°inaslingfor6weeks.Passiveanteriorelevation,externalrotationexerciseswereperformedfromtheseconddayaftersurgery,meanwhilepatientsshouldavoidpassiveinternalrotationinshoulderjoint.Patientswereencouragedtoexcisewithinthetolerablerange.Resistancestrengthexerciseswereperformedin10-12weeks.Generally,patientsrecoveredtoexpectedoutcomeafterexercisefor6-12months.(4)Statisticsanalysis.DatawereanalyzedbySPSS13.0statisticssoftware,theresultswerecomparedwithvarianceanalysisandttest,andP<0.05wasconsideredsignificant.ResultsAllpatientshadbeenfollowedup.Themeanfollow-uptimewas15months(6-24months).FunctionofshoulderjointwasassessedbytheUniversityofCaliforniaLosAngeles(UCLA)score.Accordingtoshoulderpain,function,activeanteriorelevationangle,musclestrengthandpatients′subjectivesatisfactionrate,thelastpostoperativeUCLAscoreduringfollow-upwas(31.5±3.6),thiswassignificantlydifferentcomparedwiththepreoperativeresults(20.6±5.3) (P<0.05).ConclusionsIncidenceofavulsionfracturesofthegreatertuberosityisnotrare,butinthepreviousclinicalpractice,surgeonsoftenneglectedthetreatmentofcombinedrotatorcuffinjury.Inthisstudy,wefoundthatavulsionfracturesofthegreatertuberositywereusuallycombinedwithrotatorcuffinjury,atthesametime,thedisplacementofthegreatertuberosityleadtothedecreaseofsubacromialspace,thiscouldalsobringaboutsecondaryrotatorcuffinjury,bothofthesefactscanleadtopainandrestrictedmovementoftheshoulderlateron.ForpatientswithacromionosteophytesortypeⅢacromion,theauthorconsidersthatsubacromialdecompressionshouldalsobeperformedwhenwedoplastyofthegreatertuberosity.Abrasionofthelongheadofbicepstendonisalsoanimportantfactorforshoulderpain,forpatientswithavulsionfractureofthegreatertuberosityinvolvesthebicipitalgroove,thisalsoactasanimportantcauseforthebicepstendoninjuries.Throughthisfollow-upstudy,weconsidersthatarthroscopicsurgeryisaneffectiveandminimallyinvasivetreatmentstrategyforavulsedfractureofthegreatertuberositycombinedwithrotatorcufftear.

Oldavulsionfractureofthegreatertuberosity;Rotatorcuff;Arthroscopy

10.3877/cma.j.issn.2095-5790.2016.03.008

成都市科技局惠民工程項目資助課題(SF2013-44)

610041成都市第一人民醫(yī)院骨科

陳志超,Email:chenzhichaoczc@163.com

2016-02-14)