湖州地區(qū)腹腔鏡膽囊切除術(shù)后切口感染情況調(diào)查分析

王大禹 魏鋒

湖州地區(qū)腹腔鏡膽囊切除術(shù)后切口感染情況調(diào)查分析

王大禹 魏鋒

目的 探討湖州地區(qū)腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）患者切口感染的情況及因素。方法 選擇2014年1月至10月參與課題的湖州地區(qū)共1208例LC患者切口感染情況進行回顧性分析。結(jié)果 術(shù)后發(fā)生切口感染23例，切口感染發(fā)生率為1.9%。LC術(shù)后切口感染發(fā)生與患者性別、手術(shù)操作方法（3孔法或4孔法）、有無合并腹腔鏡闌尾切除術(shù)（LA）及肝囊腫手術(shù)、手術(shù)醫(yī)院級別、取膽囊位置（劍突下或者臍孔）、關(guān)閉戳孔方法（間斷縫合、皮內(nèi)縫合及皮膚粘合膠）、膽囊炎癥嚴重程度、是否合并糖尿病、手術(shù)時間無明顯相關(guān)性。而是否使用取物袋及術(shù)中膽囊是否破裂與術(shù)后切口感染密切相關(guān)。結(jié)論 降低LC術(shù)后切口感染率有效措施是嚴格無菌操作，避免標本直接接觸切口，提倡術(shù)中使用標本取出袋。

腹腔鏡膽囊切除術(shù) 切口感染 標本取出袋

膽囊炎膽囊結(jié)石、膽囊息肉等良性病變?yōu)楹莸貐^(qū)常見多發(fā)病，且發(fā)病率呈逐年上升趨勢。目前腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）已成為治療膽囊良性疾病的金標準［1］。隨著LC在本市區(qū)各級醫(yī)院的普及，其術(shù)后切口感染情況及如何能進一步降低LC術(shù)后切口感染發(fā)生率，是臨床醫(yī)生普遍關(guān)心的問題。作者對2014年1月至10月參與課題項目的湖州地區(qū)共1208例LC患者切口感染情況進行回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 1208例LC患者中男524例，女684例；年齡18～80歲，平均49歲。三級甲等醫(yī)院691例、三級乙等醫(yī)院334例、二級甲等醫(yī)院183例。膽囊炎膽囊結(jié)石患者902例、膽囊息肉膽囊腺肌癥患者132例、膽囊炎膽囊結(jié)石合并膽囊息肉或膽囊腺肌癥患者162例、急性膽囊炎（無結(jié)石）12例。其中急性壞疽性膽囊炎168例、急性化膿性膽囊炎467例、慢性膽囊炎441例、無炎癥的膽囊息肉或膽囊腺肌癥132例。合并行腹腔鏡闌尾切除術(shù)（LA）88例，合并行腹腔鏡肝囊腫開窗去頂術(shù)21例。術(shù)中膽囊破裂膽汁外溢者328例，腹腔沖洗者312例，放置腹腔引流管者347例，合并糖尿病患者124例。手術(shù)時間22～168min，平均52min。

1.2 治療方法 采用“3孔法”482例、“4孔法”726例。應用標本取出袋437例、未使用標本取出袋者771例。使用間斷縫合法關(guān)閉戳孔663例、皮內(nèi)縫合法關(guān)閉戳孔156例、皮膚粘合膠關(guān)閉戳孔389例。劍突下戳孔膽囊取出976例、臍孔取出膽囊232例。放置腹腔引流管347例（放置時間2～11d），術(shù)后頭孢三代抗生素或喹諾酮類抗生素應用2～5d。術(shù)后隨訪≥30d。

1.3 評價指標 手術(shù)切口感染的診斷標準根據(jù)國家衛(wèi)醫(yī)發(fā)（2001）2號《醫(yī)院感染診斷標準》，具備下列條件之一即可診斷： 切口有紅、腫、熱、痛或有膿性分泌物；深部切口引流出膿液或穿刺抽出膿液；自然裂開或由外科醫(yī)師打開的切口，有膿性分泌物或伴有發(fā)熱≥38 ℃，局部有壓痛；再次手術(shù)探查，組織病理學發(fā)現(xiàn)涉及切口膿腫或其他感染證據(jù)；臨床診斷的基礎上，伴隨病原學診斷依據(jù)，即分泌物培養(yǎng)陽性［2］。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SAS9.1統(tǒng)計學軟件。計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

全部患者中共發(fā)生切口感染23例，發(fā)生率為1.9%，其中男10例，女13例。三級甲等醫(yī)院11例、三級乙等醫(yī)院7例、二級甲等醫(yī)院5例。3孔法感染9例、4孔法感染14例。應用標本取出袋感染3例、未應用標本取出袋感染20例。急性壞疽性膽囊炎切口感染5例、急性化膿性膽囊炎切口感染12例、慢性膽囊炎切口感染6例。23例患者均為膽囊取出之戳孔感染。劍突下戳孔膽囊取出感染17例、臍孔取出膽囊感染6例。間斷縫合切口感染12例、皮內(nèi)縫合法感染3例、皮膚粘合膠關(guān)閉切口感染8例。合并行LA患者切口感染1例，合并行腹腔鏡肝囊腫開窗去頂術(shù)患者切口感染1例。術(shù)中膽囊破裂膽汁外溢者切口感染11例，合并糖尿病患者切口感染4例。手術(shù)時間＜1h患者852例，切口感染15例，＞1h者356例，切口感染8例。影響LC術(shù)后切口感染因素分析結(jié)果顯示，術(shù)中膽囊是否破裂及術(shù)中是否使用標本取出袋兩組術(shù)后切口感染率差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），其余因素術(shù)后切口感染率差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

3 討論

與開腹手術(shù)比較，LC具有出血少、創(chuàng)傷小、康復快、對機體干擾小等優(yōu)點，已在各級醫(yī)院廣泛開展。雖然其切口較小，但仍有一定術(shù)后切口感染發(fā)生率，國內(nèi)研究報道為2%～13.9%［3］，國外相關(guān)研究報道為0.8%～10.6%［4］，本資料切口感染率為1.9%，明顯低于國內(nèi)報道的腹部開放性手術(shù)切口感染率［5］。LC術(shù)后切口感染的原因多為：炎性標本、膽汁污染切口；取膽囊時結(jié)石、鈦夾等異物留在切口內(nèi)，形成感染；術(shù)后皮下縫合的切口因縫線異物反應，形成感染；切口出血電凝止血時，電熱灼傷亦可導致局部皮膚壞死、皮下脂肪液化；切口局部止血不徹底，形成血腫，導致感染；合并糖尿病等全身性疾病機體抵抗力降低，增加切口感染幾率。

膽囊良性病變?yōu)楹莸貐^(qū)常見多發(fā)病。目前LC在本市各級醫(yī)院開展已相當普及，其切口感染情況仍較常見。本資料表明，LC術(shù)后切口感染發(fā)生與患者性別、手術(shù)操作方法（3孔法或4孔法）、有無合并LA及肝囊腫手術(shù)、手術(shù)醫(yī)院級別、取膽囊位置（劍突下或者臍孔）、關(guān)閉戳孔方法（間斷縫合、皮內(nèi)縫合及皮膚粘合膠）、膽囊炎癥嚴重程度、是否合并糖尿病、手術(shù)時間無密切相關(guān)性。而是否使用標本取出袋及術(shù)中膽囊是否破裂與術(shù)后切口感染密切相關(guān)。

本資料結(jié)果顯示，湖州地區(qū)影響LC術(shù)后切口感染的危險因素主要為術(shù)中膽囊有無破裂，取出膽囊時是否膽汁污染切口，是否殘余結(jié)石及肽夾切口中殘留。而膽囊的炎癥嚴重程度與切口感染概率無相關(guān)性（雖然急性壞疽性膽囊炎術(shù)后切口感染率為3.0%，高于急性化膿性膽囊炎術(shù)后切口感染率為2.6%，慢性膽囊炎術(shù)后切口感染率為1.4%，但差異無統(tǒng)計學意義），作者認為，降低LC術(shù)后切口感染率有效措施是嚴格無菌操作（如避免沾染膽汁的吸引器等器械直接接觸切口），提倡術(shù)中使用標本取出袋（使用廠商提供的成品或自制均可）取出膽囊標本，并在應用標本取出袋過程中盡量避免腹腔中溢出膽汁或標本污染標本取出袋的外側(cè)面。仔細檢查切口內(nèi)有無結(jié)石及結(jié)扎夾或肽夾殘留，切口嚴密止血，盡量用可吸收縫線縫合，并最大程度避免死腔。

1 黃志強.微創(chuàng)外科時代的膽道外科—膽囊切除術(shù)尚非平常無事.中國實用外科雜志，2011，31（1）：1～3.

2 中華人民共和國衛(wèi)生部.醫(yī)院感染診斷標準（試行）.中華醫(yī)學雜志，2001，81（5）：314～320.

3 楊淑蓉，李六億.腹腔鏡膽囊切除術(shù)后表淺切口感染調(diào)查分析.中華醫(yī)院感染學雜志，2002，12（5）：364.

4 Bieńkowski M，Gospodarek E，Olejarz A，et al.The evaluation of skin disinfection efficacy and its influence on prevalence of surgical site infections in patients subjected to laparoscopic cholecystectomy.Med Dosw Mikrobiol，2007，59（2）：183～191.

5 丁杰，張忠民，潘揚，等.普通外科切口感染危險因素分析.中華醫(yī)院感染學雜志，2009，19 （16）：2106～2108.

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