原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤一例并文獻復習

許士田 葉關毅

原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤一例并文獻復習

許士田 葉關毅

原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤（PTL）是一種較少見的疾病，本病易誤診或漏診，其臨床治療方案及預后評判標準尚存爭議。但近年來PTL發(fā)病率有所上升，因此本病逐漸得到臨床醫(yī)師的關注。本文道告2011年12月收治的1例典型病例，治療效果頗佳?，F總結其臨床、病理特點及治療體會，結合文獻復習，以提高臨床醫(yī)師對本病的認識，并探討合適的臨床治療方法。

1 病例資料

患者，女性，45歲。因“發(fā)現雙側甲狀腺結節(jié)2年余，進行性增大2個月”入院。患者2年余前體檢時發(fā)現雙側甲狀腺多發(fā)結節(jié)，考慮“慢性甲狀腺炎”，服藥治療（具體不詳）1個月后自行停藥。近2個月來，自覺頸部增粗，伴有壓迫感，吞咽時明顯，故住院治療。查體：頸前區(qū)飽滿，雙側甲狀腺Ⅱ度腫大，可觸及多發(fā)結節(jié)，左側最大者約3.0cm、右側最大者約1.0cm，質地中等偏硬，邊緣不清晰，隨吞咽上下活動，無觸痛，甲狀腺未聞及血管雜音。雙頸部及雙腋下可觸及腫大淋巴結，其中最大者位于右腋下，大小約4.0×2.0cm，質地中等偏硬，尚能活動，余淺表上淋巴結未及明顯腫大。心肺查體無異常。肝脾肋下未及。 輔助檢查：三碘甲狀腺原氨酸（T3）、四碘甲狀腺氨酸（T4）正常，促甲狀腺激素（TSH）6.92mIU/L（↑），抗甲狀腺球蛋白抗體（ATG-Ab）274.9kU/L（↑），抗甲狀腺過氧化物酶抗體（TPO-Ab）314.9kU/L（↑），血清腫瘤標記物正常。彩色超聲提示：甲狀腺雙側葉體積增大（左側為主），內部回聲不均勻，結構混亂，呈線網狀相分隔，雙側葉內見多處偏低回聲區(qū)，形態(tài)不規(guī)則，后方回聲增強，最大者位于左側葉下極，范圍約3.4cm，內部血流略豐富，其中右側葉上極可見數枚片狀強回聲斑堆積，后伴聲影；雙頸部及腋窩淋巴結可探及，個別腫大，最大者位于右腋窩，大小約4.1×2.4cm；雙鎖骨上下、腘窩及后腹膜未見腫大淋巴結；雙乳小葉增生。頸部CT：甲狀腺體積增大，左葉為主，其內密度不均勻，可見多發(fā)結節(jié)樣稍低密度影，邊界不清晰，形態(tài)不規(guī)則；所見雙側頸部見多發(fā)淋巴結影。胸部CT：縱膈未見腫大淋巴結，兩腋窩多枚腫大淋巴結。入院診斷考慮甲狀腺惡性腫瘤伴淋巴結轉移可能，遂于2011年12月 8日行甲狀腺全切術。術中所見：雙側甲狀腺彌漫性腫大，左側明顯，質硬韌，剖面結構較混亂，內見多發(fā)結節(jié)，大小不等，最大者直徑約3.0cm，右甲狀腺1枚結節(jié)內見鈣化灶。術中快速病理報告：右側橋本氏甲狀腺炎伴間質纖維化、鈣化；左側橋本氏甲狀腺炎。考慮術中病理未提示惡性，故未行頸淋巴結清掃術。術后病理報告：雙側甲狀腺粘膜相關淋巴組織結外邊緣區(qū)B細胞淋巴瘤（MALToma）伴橋本氏甲狀腺炎。術后于2011年12月至2012年5月行CHOP方案［CTX 1.2（d1）+ADM 80mg（d1）+VCR 2mg（d1）+強的松片100mg（d1～5））化療6個療程，過程順利。治療結束后隨訪至今共3年，患者一般情況良好，局部控制佳，未發(fā)現遠處轉移。

2 討論

2.1 發(fā)病機制 PTL發(fā)病原因及發(fā)生機制至今尚未完全明確。國外有文獻報道慢性甲狀腺炎與PTL有明顯相關性，其發(fā)生PTL的危險性為正常人群的40～80倍，25%～100%的患者可合并慢性甲狀腺炎［1，2］，國內也有類似報道［3］。本文報道的病例經術后病理證實合并橋本氏甲狀腺炎，與文獻報道符合。因此，有學者［2］認為PTL可能來源于慢性淋巴細胞性甲狀腺炎的活躍淋巴細胞，慢性淋巴細胞性甲狀腺炎激活B細胞分泌自身抗體，導致甲狀腺的淋巴細胞增生，繼而發(fā)生惡變，因而認為慢性淋巴細胞性甲狀腺炎（橋本氏?。┦窃l(fā)性甲狀腺淋巴瘤的前期病變。

2.2 臨床表現 與其他的結外淋巴瘤相比，PTL甚為少見，且好發(fā)于中老年女性，男/女比率為1：3～1：8［4］。PTL臨床表現為進行性生長的甲狀腺腫物或甲狀腺腫物短期內迅速增大，以及腫塊壓迫周圍臟器、組織的癥狀，如呼吸困難、吞咽困難、聲嘶、喘鳴等。部分患者可伴有頸部、腋下的淋巴結腫大。多數病例伴有橋本氏甲狀腺炎或淋巴細胞性甲狀腺炎［2］。影像學檢查缺乏特異性。本例患者發(fā)現甲狀腺腫物2年余，2個月內迅速增大，并出現頸部壓迫感，伴雙頸部及腋窩淋巴結腫大，多次檢查T3、T4正常，但TSH、ATG-Ab、TPO-Ab均有不同程度升高，病理證實合并橋本氏甲狀腺炎，比較符合上述特點。因此，若有橋本氏甲狀腺炎病史的中老年人，出現迅速增大的甲狀腺結節(jié)，需要懷疑PTL的可能性。

2.3 診斷 PTL缺乏特異的臨床表現及實驗室檢查，臨床診斷較困難。雖然影像學檢查（B超、CT、MRI）、核素掃描等對PTL的診斷無特異性，但B超提示甲狀腺炎基礎上的多發(fā)不規(guī)則低回聲結節(jié)仍應引起高度重視。對于本病例，超聲表現為非對稱性腫大且回聲不均的甲狀腺內顯示線網狀相分割的多發(fā)偏低回聲區(qū)，大小不等，形態(tài)不規(guī)則，其后方回聲增強，血流豐富。這種特點在其他甲狀腺腫瘤中較少見，因此作者認為此種超聲表現對PTL診斷有一定提示意義。PTL確診必須依靠病理結果。B超、CT和MRI等僅能協(xié)助確定病變范圍、侵犯情況，便于臨床分期［1］。雖然術中冰凍對甲狀腺疾病的診斷有重要價值，但是在PTL時術中冰凍仍時有錯誤。因此，作者認為術中冰凍病理的作用是有限的，PTL確診必須依靠術后病理檢查。

2.4 治療 雖然PTL的治療無統(tǒng)一的標準，但目前多傾向于采取手術切除聯合放療、化療綜合治療模式。由于本病在術前常難以明確診斷，因此，手術切除腫瘤組織并進行石蠟切片檢查，具有明確診斷的作用。多數學者［5］主張外科手術僅作為綜合治療的一種次要手段，尤其對于腫瘤侵出甲狀腺者，只作減瘤或活檢，而不主張大范圍切除，對有明顯呼吸困難、氣道受壓梗阻者應同時解除壓迫，必要時可行氣管切開。需要強調的是，若術中病理已明確為惡性淋巴瘤，應避免行甲狀腺癌根治術以減少該術式帶來的并發(fā)癥。但也有學者［6］發(fā)現頸部殘余的病灶與復發(fā)相關，主張徹底切除病灶以去除大部分潛在具有抗原性的甲狀腺組織，同時配合放療來降低復發(fā)率并盡可能延長生存率。作者認為，PTL既是一種局部病變，也是一種全身性疾病，且該病具有明顯的異質性，不同的病理類型對治療的敏感性以及預后表現差異較大，因此更應注重PTL個體化的全身性綜合治療。

PTL對放療及化療極為敏感，所以全身化療及局部放療現已成為診斷明確的PTL的主要治療手段。根據不同的分期、分型選擇個體化的放療和（或）全身化療方案，能較好地控制全身及局部病變，減少復發(fā)，改善生存。對于惰性/低度惡性PTL，I期采用體外放療，局限性的Ⅱ期采用放療聯合化療均是有效的方法。本文報道的病例屬Ⅱ E期MALT淋巴瘤，就診前腫塊增長迅速，頸部已有壓迫感，且年紀輕預計生存期較長，故明確診斷后即續(xù)以6個療程的CHOP病例方案標準化療，至今生存良好，無局部復發(fā)及遠處轉移病例，治療效果較好。說明合理的治療可影響患者的預后。

2.5 預后 PTL的預后與病理分型及臨床分期相關。低度惡性（惰性）淋巴瘤一般預后較好，有文獻報道5年生存率可達100%［7］，高度惡性（侵襲性及高度侵襲性）淋巴瘤則較差。本例患者為MALT型，屬惰性淋巴瘤，隨訪30個月未出現復發(fā)及轉移，提示預后較好。Pedersen等［4］報道PTL各期的5年生存率差異明顯，I E期為80%，ⅡE為50%，ⅡI E/ⅣE均＜36%。因此，腫瘤短期內迅速增長、腫瘤侵犯周圍組織等也提示不良預后。

總之，對于慢性甲狀腺炎的患者，應積極處理其出現的甲狀腺結節(jié)或甲狀腺腫大的情況；對于中老年患者短期內出現明顯腫大的甲狀腺或迅速增大的甲狀腺結節(jié)，尤其是伴有慢性甲狀腺炎病史、B超提示甲狀腺線網狀分隔的多發(fā)不均質低回聲病變，應考慮PTL的可能性。手術切除組織的病理檢查是診斷甲狀腺淋巴瘤最可靠的方法。對于診斷明確的PTL病例，應根據其不同的分期、分型采用個體化的綜合治療方法。PTL的預后與病理分型、分期、年齡及治療方法有關。

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