髓內(nèi)固定與髓外固定治療股骨粗隆下骨折療效對比

王丙剛，劉娜，楊佐明，關(guān)鵬飛，陳杰，張立峰，陳德生

(唐山市第二醫(yī)院骨科，河北 唐山　063000)

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髓內(nèi)固定與髓外固定治療股骨粗隆下骨折療效對比

王丙剛，劉娜*，楊佐明，關(guān)鵬飛，陳杰，張立峰，陳德生

(唐山市第二醫(yī)院骨科，河北 唐山063000)

摘要：目的探討髓內(nèi)固定系統(tǒng)及釘板固定系統(tǒng)治療股骨粗隆下骨折的臨床療效。方法自2010年1月至2012年12月手術(shù)治療107例股骨粗隆下骨折，按髓內(nèi)固定系統(tǒng)及釘板固定系統(tǒng)分為兩組。髓內(nèi)釘組62例，男41例，女21 例；年齡31～82 歲，平均60.5 歲。鎖定鈦板組45 例，男30 例，女15 例；年齡23～82 歲，平均58.3 歲。從兩種治療方式的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后骨折愈合時間及并發(fā)癥方面比較臨床療效。結(jié)果本組107 例病例均獲隨訪，隨訪時間18～30個月，平均22個月。髓內(nèi)釘組在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、骨折愈合時間及并發(fā)癥方面明顯優(yōu)于鈦板組(P<0.05)，在術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能評分方面兩組差異無統(tǒng)計學意義。結(jié)論股骨近端髓內(nèi)釘治療股骨粗隆下骨折在手術(shù)時間、術(shù)中出血、骨折愈合時間方面上存在明顯優(yōu)勢，并且并發(fā)癥的發(fā)生概率低，兩者在術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能評分方面無明顯差別。

關(guān)鍵詞：粗隆下骨折；股骨近端鎖定鈦板；股骨近端髓內(nèi)釘；骨折

股骨粗隆下骨折多見于高能量損傷，隨著交通事故傷及高能量損傷的增多，粗隆下骨折的發(fā)生率也逐年增加。關(guān)于此類骨折內(nèi)固定物如何選擇，尚無普遍公認的治療方案，釘板系統(tǒng)及髓內(nèi)固定系統(tǒng)各有優(yōu)缺點，目前尚無大樣本統(tǒng)計學比較調(diào)查。我院自2010年1月至2012年12月收治股骨粗隆下骨折病例107 例，根據(jù)釘板系統(tǒng)固定及髓內(nèi)固定系統(tǒng)固定隨機分為兩組，兩組資料無統(tǒng)計學差異，并進行療效對比，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料鎖定鈦板組45 例，男30 例，女15 例；年齡23～82 歲，平均58.3 歲。左側(cè)肢體24 例，右側(cè)肢體21 例?；颊吆喜⒂刑悄虿? 例，高血壓5 例，冠心病3 例，腦梗塞4 例，合并有下肢深靜脈血栓4 例，合并類風濕關(guān)節(jié)炎1 例，合并有其他復合傷13 例。致傷原因：車禍致傷20 例，高處墜落傷6 例，騎自行車摔傷7 例，走路摔傷12 例。按Seisheimer分型，ⅡA 5 例，ⅡB 5 例，ⅡC 4 例，ⅢA 10 例，ⅢB 9 例，Ⅳ 5 例，Ⅴ 7 例。內(nèi)固定物采用股骨近端外側(cè)鎖定鈦板。

髓內(nèi)釘組62 例，男41 例，女21 例；年齡31～82 歲，平均60.5 歲。左側(cè)肢體35 例，右側(cè)肢體27 例?；颊吆喜⒂刑悄虿? 例，高血壓12 例，合并冠心病6 例，合并有下肢深靜脈血栓6 例，合并有肺炎3 例，合并有其他復合傷27 例。致傷原因：車禍致傷35 例，高處墜落傷9 例，騎自行車摔傷6 例，走路摔傷12 例。按Seisheimer分型：ⅡB型9 例，ⅡC型8 例，ⅢA型7 例，ⅢB型11 例，Ⅳ型12 例，Ⅴ型15 例。內(nèi)固定物采用加長型股骨近端髓內(nèi)釘(proximal pemoral nail，PFN)15 例，加長型股骨近端防旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail antirotation，PFNA)1 例，重建釘11 例，標準PFN 26 例，標準PFNA 9 例。

1.2術(shù)前準備入院后給予患者脛骨結(jié)節(jié)牽引治療，根據(jù)患者基礎(chǔ)疾病對癥治療，并進行相應(yīng)檢查，評估手術(shù)耐受性，請相關(guān)科室會診，積極治療基礎(chǔ)疾病及并發(fā)癥。同時，行傷肢的X線檢查和三維CT檢查，根據(jù)具體情況選擇內(nèi)固定方式，患者均于傷后3～14 d進行手術(shù)。

1.3手術(shù)方法鈦板組：腰部麻醉，患者取仰臥位?；贾糜谥辛⑽簧希怨钦厶帪橹行?，沿股骨大粗隆至股骨外側(cè)髁連線方向做切口，逐層切開，縱向切開股骨外側(cè)肌顯露骨折處，盡量不要剝離骨膜。將骨折塊大體復位后保持股骨軸線對線，將解剖型鎖定鈦板置于骨折處，近端放于股骨大粗隆起點處，遠端放于遠折端骨干上，在鈦板近端向股骨頸中置入3枚鎖定釘，如可能骨折端也置入螺釘，將較大骨折塊固定保持股骨對線。生理鹽水沖洗傷口，徹底止血，拍片再次檢查內(nèi)固定位置，逐層縫合，放置橡皮引流條，術(shù)畢。

髓內(nèi)釘組：腰部麻醉，患者取仰臥位?；俭y屈曲15°，患側(cè)臀部抬高約5 cm以利于手術(shù)操作，C型臂下X線透視下牽引復位，粗隆頂點處偏后斜切口，依次切開顯露大粗隆頂點，C型臂下復位骨折，在大粗隆頂點開口植入導針，要確保導針位于髓腔中間，沿導針擴髓到股骨遠端，遠端完成后，行股骨近端擴髓，完成擴髓后使用導向器連接髓內(nèi)釘，旋轉(zhuǎn)插入髓腔，避免錘擊以防止骨折端分離，股骨遠端的劈裂將影響導向器的精確度，然后退出導針。C型臂透視下鎖入股骨頸方向2 枚螺釘或是螺旋刀片，最后行髓內(nèi)釘遠端2 枚螺釘交鎖固定，取下導向器，安裝髓內(nèi)釘尾帽，生理鹽水沖洗傷口，拍片再次檢查內(nèi)固定位置，逐層縫合，放置橡皮引流條，術(shù)畢。如果術(shù)中閉合復位位置欠佳，則改行切開復位內(nèi)固定術(shù)。本組62 例病例均成功實現(xiàn)閉合復位。

1.4術(shù)后處理在圍手術(shù)期常規(guī)預防性使用抗生素，一般在術(shù)前和術(shù)后24～48 h使用2代頭孢菌素，同時適當使用預防性抗凝藥物，如低分子肝素鈣5 000單位1次/日皮下注射，預防血栓，均早期進行屈膝功能鍛煉，術(shù)后患者24 h內(nèi)心電監(jiān)護，注意觀察患者情況，患肢適當抬高，以利用消腫，血液循環(huán)泵應(yīng)用，以防止深靜脈血栓形成，12周左右復查X線片決定是否拄拐傷肢部分負重行走。

1.5療效評定本次隨訪時患肢功能采用髖關(guān)節(jié)功能Harris評分標準評定，包括疼痛、功能、下肢畸形、髖關(guān)節(jié)活動度等方面。滿分100分，90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，小于70分為差。

2結(jié)果

鈦板組：本組45 例病例均獲隨訪，全部病例于切開直視下復位，均獲得良好的功能復位。術(shù)后X線復查42 例獲得一期骨性愈合，3 例不愈合病例進行重新植骨固定后獲得骨性愈合，內(nèi)固定折斷2 例，髖內(nèi)翻4 例，術(shù)后傷口感染病例5 例，髖內(nèi)翻發(fā)生率8.9%。手術(shù)時間為(115±16.3) min，術(shù)中出血量(200±77.4) mL。隨訪18～30個月，平均22個月，骨折愈合時間為(5.3±0.7)個月。根據(jù)Harris評分，優(yōu)23例，良18例，可4例，評分(86.3±5.3)分，優(yōu)良率為91.10%。

髓內(nèi)釘組：本組62 例病例均獲隨訪，加長PFN 15個，加長PFNA 1個，重建釘11個，標準PFN 26個，標準PFNA 9個。全部病例于C型臂下實現(xiàn)閉合復位，均獲得良好的功能復位，術(shù)后X線復查59 例獲得一期骨性愈合，3 例不愈合病例進行重新植骨固定后獲得骨性愈合。內(nèi)固定折斷2 例，髖內(nèi)翻1 例，術(shù)后傷口感染病例5 例，髖內(nèi)翻發(fā)生率1.6%，手術(shù)時間為(64±10.9) min，術(shù)中出血量(200±77.4) mL。隨訪18～30個月，平均22個月，骨折愈合時間為(4.4±0.6)個月。根據(jù)Harris評分，優(yōu)29 例，良30 例，可3 例，差0 例，評分(86.9±5.2)分，優(yōu)良率95.16%。

兩組病例對手術(shù)時間進行獨立樣本t檢驗，t=15.419，P<0.05，兩組病例手術(shù)時間存在明顯差異，鈦板組手術(shù)時間明顯比髓內(nèi)釘組長；兩組病例對術(shù)中出血量進行獨立樣本t檢驗，t=8.953，P<0.05，兩組病例出血量存在明顯差異，鈦板組手術(shù)出血明顯大于髓內(nèi)釘組；兩組病例對功能評分進行獨立樣本t檢驗，t=0.427，P>0.05，兩組病例評分無明顯差異，鈦板組與髓內(nèi)釘組術(shù)后的關(guān)節(jié)功能無明顯差別。兩組病例對骨折愈合時間進行獨立樣本t檢驗，t=6.913，P<0.05，兩組病例骨折愈合時間存在明顯差異，鈦板組骨折愈合時間明顯比髓內(nèi)釘組長。綜上所述，髓內(nèi)釘在治療股骨粗隆下骨折的療效明顯優(yōu)于鈦板組(見表1～3)。

表1　鈦板與髓內(nèi)釘治療股骨粗隆下骨折臨床療效±s)

典型病例一為53 歲男性患者，左股骨粗隆下閉合骨折，高血壓。入院完善檢查，控制血壓，于入院后1周行切開復位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后抗炎對癥治療，術(shù)后12 d拆線出院，術(shù)后5.2個月骨折愈合(見圖1～4)。

表2　鈦板與髓內(nèi)釘治療股骨粗隆下骨折并發(fā)癥

表3　鈦板與髓內(nèi)釘治療股骨粗隆下骨折Harris評分

圖1ⅢA型股骨粗隆下粉碎圖2術(shù)后X線片示骨折對位圖3術(shù)后X線片示連線骨痂圖4取出內(nèi)固定X線片示骨折

骨折術(shù)前X線片對線良好，內(nèi)固定物位置合適通過骨折線，骨折線模糊愈合良好

典型病例二為33 歲男性患者，右股骨粗隆下閉合骨折。入院完善檢查，于入院后第5日行閉合復位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后抗炎對癥治療，于術(shù)后12 d拆線出院，術(shù)后4.5個月骨折愈合(見圖5～8)。

3討論

近年來，道路交通的迅猛發(fā)展，股骨粗隆下嚴重粉碎骨折的病例不斷增多，股骨粗隆下骨折為不穩(wěn)定骨折，存在較大的剪力和拉力，骨折不愈合發(fā)生率高[1-2]。目前，粗隆下骨折的內(nèi)固定方式主要有兩種：a)股骨近端鎖定板固定(locking compression plate，LCP)[3]，股骨近端鎖定鋼板是隨著生物學固定理論出現(xiàn)的內(nèi)固定器械，LCP的頂頭有螺紋，釘尾和鋼板鎖定對骨質(zhì)疏松的骨折固定可靠，可有效防止復位丟失，特別適用于嚴重粉碎、不穩(wěn)定、骨質(zhì)疏松的骨折，并且LCP具有內(nèi)側(cè)穩(wěn)定性，更加適合于內(nèi)側(cè)皮質(zhì)粉碎失去支撐的股骨骨折。LCP是微創(chuàng)固定系統(tǒng)(less invasive stabilization system，LISS)與點接觸接骨板兩者的優(yōu)勢結(jié)合在一起開發(fā)出來的骨折內(nèi)固定系統(tǒng)，較其他內(nèi)固定系統(tǒng)有更好的角度穩(wěn)定性，其主要優(yōu)點包括[4]：(a)鎖定鋼板的設(shè)計與骨骼接觸少，可保護骨折端的血液供應(yīng)，加快骨折愈合；(b)LCP靠角度穩(wěn)定的鋼板螺釘界面維持穩(wěn)定，而不是鋼板-骨界面，這種結(jié)構(gòu)使鎖定螺釘?shù)陌纬龔姸雀?。LCP的這些優(yōu)點可以使患者早期下床活動，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。b)股骨髓內(nèi)釘固定[5]，AO針對重建釘設(shè)計的缺陷進行了進一步的改進，包括髓內(nèi)釘外翻角6°，減少釘直徑，不必擴髓，增加1枚防旋螺

圖5ⅡB型股骨粗隆下粉碎圖6術(shù)后股骨近端X線片示骨折圖7術(shù)后X線片示股骨圖8內(nèi)固定已經(jīng)取出后的

骨折術(shù)前X線片對位對線良好，內(nèi)固定物位置合適近端愈合X線片示骨折愈合良好

釘以提高抗旋轉(zhuǎn)能力等。本組髓內(nèi)釘組病例中，重建釘發(fā)生斷釘及不愈合比率高，也說明了這個改進的必要性，但PFN在實際應(yīng)用的過程中仍有拉力螺釘切出股骨頭、髖內(nèi)翻畸形、骨折斷端骨質(zhì)吸收等并發(fā)癥的發(fā)生。在此基礎(chǔ)上，出現(xiàn)了防旋股骨近端髓內(nèi)釘，是AO/ASIF倡導的一種新型治療股骨粗隆間骨折的內(nèi)固定材料，使用較PFN更容易。PFNA最大的優(yōu)點是在近端采用獨特的螺旋葉片狀的結(jié)構(gòu)——螺旋刀片，它不同于標準的活動髖螺釘，是以錘擊的方式打入股骨頭頸內(nèi)，這樣可避免骨質(zhì)丟失。螺釘?shù)镀梢詫χ車乃少|(zhì)骨進行打壓夯實，從而有更大的抗拔出力和更好的抗旋轉(zhuǎn)能力，特別適用于骨質(zhì)疏松、不穩(wěn)定性骨折患者，也有利于患者的早期功能鍛煉。PFNA不僅可以作為一個內(nèi)部夾板，還可以承受較大的軸向負荷。PFNA設(shè)計上的優(yōu)點有助于患者術(shù)后早期即可承受部分身體重量。目前，在股骨近端骨折的內(nèi)固定選擇中，PFN及PFNA基本代替了重建釘，髓內(nèi)釘是下肢骨干骨折的首選內(nèi)固定物。標準的PFN或者PFNA長度為240 mm，如果股骨近端骨折線向股骨干延伸較長的話，標準長度PFN或者PFNA就不適用了，加長型PFN或者PFNA就成了較好的選擇。加長型PFN或者PFNA是股骨近端髓內(nèi)釘和股骨干髓內(nèi)釘?shù)慕Y(jié)合型內(nèi)固定物，適用于骨折線靠近股骨近端的骨折或者股骨多段骨折，同時為股骨多段骨折提供了一種較好的內(nèi)固定方式，可以通過1個內(nèi)固定物，小切口閉合復位固定股骨多段骨折。髓外固定系統(tǒng)與髓內(nèi)固定系統(tǒng)各有優(yōu)缺點，髓外固定系統(tǒng)通常需要切開復位，直視下操作，優(yōu)點是能夠提供較好的解剖復位，并可以一期植骨，缺點是同時需要較大切口復位固定，增加了組織的損傷，對于內(nèi)側(cè)皮質(zhì)粉碎骨折的患者，固定強度下降，容易出現(xiàn)骨折移位，骨折不愈合，接骨板斷裂等并發(fā)癥。髓內(nèi)固定系統(tǒng)的優(yōu)點是可以克服骨折旋轉(zhuǎn)、短縮、分離、移位。交鎖髓內(nèi)釘固定治療股骨干骨折，治療效果已經(jīng)得到國內(nèi)外同行的公認，是治療股骨干骨折的首選內(nèi)固定方法[6]。髓內(nèi)釘多數(shù)可以通過小切口實現(xiàn)閉合復位固定，閉合復位需要一定的手術(shù)技巧，釘板系統(tǒng)為偏心固定，需要擴大切口，廣泛剝離骨膜，損傷骨外膜動脈及滋養(yǎng)動脈，術(shù)后不愈合率比例高。帶鎖髓內(nèi)釘為股骨中央軸心固定，力臂短，彎矩小，減少了張應(yīng)力，有利于軸心固定相嵌，符合Woff定律及股骨生物力學，是治療股骨干骨折的常用方法[7]。加長型PFN或者PFNA的出現(xiàn)，為較長節(jié)段的粉碎股骨粗隆下骨折提供了一個較好的可供選擇的髓內(nèi)固定方式[8]。對于嚴重粉碎粗隆下骨折，普通PFN或PFNA由于長度限制，不能提供良好穩(wěn)定性[9-10]。本組病例使用加長PFN或PFNA可使股骨粗隆下嚴重粉碎骨折通過小切口閉合復位實現(xiàn)髓內(nèi)固定。保留原始血腫，不暴露骨折端，減少骨折端軟組織損傷，有利于骨折愈合，并且取出時切口小，方便簡單，優(yōu)于釘板系統(tǒng)固定[10-11]。近端2 枚鎖釘在股骨頸，遠端2 枚鎖釘在股骨干，有效防止骨折移位。小切口減少軟組織損傷，閉合復位，不損傷骨折端骨膜，保護骨折周圍血運，減少出血，提高骨折愈合率，同時，也減輕了股骨多段骨折的治療費用，減輕了患者經(jīng)濟負擔。本組病例中髓內(nèi)釘組在手術(shù)時間、出血量、骨折愈合時間有著明顯的優(yōu)勢，髓內(nèi)釘是股骨粗隆下骨折的首選方式。

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收稿日期：2015-04-20

通訊作者：*本文劉娜

中圖分類號：R683.42

文獻標識碼：B

文章編號：1008-5572(2015)12-1109-05