從補缺型邁向民享型：我國機構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)治理與發(fā)展戰(zhàn)略研究

摘要：隨著我國人口老齡化的加劇以及家庭結(jié)構(gòu)微型化的影響，社會化機構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)快速發(fā)展，其在我國養(yǎng)老服務(wù)體系中應具有“支撐”地位而不僅僅是一種“補充”。目前，我國機構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)在宏觀與微觀層面還存在諸多問題，整體上處于補缺型福利服務(wù)階段，亟需對其進行綜合治理和頂層設(shè)計。未來應以建設(shè)民享型機構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)為治理與發(fā)展戰(zhàn)略目標：秉持公平、正義、共享理念；堅持“以人為本”、專業(yè)化提升服務(wù)品質(zhì)、注重托底性和公益性發(fā)展原則；步驟上可分為經(jīng)濟保障型、適度普惠型和民享型三個發(fā)展階段。為此，要在立法、體制、機制及模式等方面進行綜合治理和改進。

關(guān)鍵詞：機構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)；補缺型；民享型；治理；發(fā)展戰(zhàn)略

中圖分類號：D632

文獻標志碼：A

文章編號：1002-7408（2016）01-0004-05

基金項目：民政部2011年彩票公益金政府購買公益服務(wù)項目（11CNIC-032079-34）；2012中央高?；究蒲袠I(yè)務(wù)費專項資金資助項目（12MS129）；2012河北省教育廳指導性計劃項目（SZ126013）；2011保定市哲學社會科學規(guī)劃研究項目（201102097）。

作者簡介：陳雷（1976-），男，江西廣昌人，北京大學社會學系與民政部政策研究中心聯(lián)合博士后，副研究員，華北電力大學法政系教師，研究方向：老年社會福利。

2014年底，全國60歲以上老年人2.12億，占總?cè)丝?5.5%；各類養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)和設(shè)施94110個，擁有床位577.8萬張，每千名老年人擁有養(yǎng)老床位27.2張，[1]56這與發(fā)達國家50張—70張的平均水平相差甚遠。[2]187《2014年中國社會形勢分析與預測》中指出，到2015年，中國部分失能和完全失能老年人將達4000萬人。這些數(shù)量龐大的老年人在衰老的同時，也面臨著自理能力逐漸喪失、身心痛苦，亟需他人照料和護理。在傳統(tǒng)社會中，這種照料和護理往往由家庭及其成員提供。然而，現(xiàn)代家庭結(jié)構(gòu)的微型化以及子女工作無暇使得家庭養(yǎng)老和照料變得十分困難，機構(gòu)養(yǎng)老逐漸成為老年人的重要選擇。所謂機構(gòu)養(yǎng)老，是指由國家與社會建立專門社會組織或?qū)I(yè)機構(gòu)為老年人提供滿足其身體、心理、精神慰藉等需求的集中式養(yǎng)老服務(wù)模式。中國老齡事業(yè)發(fā)展“十二五規(guī)劃”綱要提出“居家養(yǎng)老為基礎(chǔ)，社區(qū)養(yǎng)老為依托，機構(gòu)養(yǎng)老為支撐”的體系構(gòu)架，明確將機構(gòu)養(yǎng)老的補充性質(zhì)提升為支撐地位。本研究認為，機構(gòu)養(yǎng)老作為家庭和社區(qū)養(yǎng)老的有力支撐形式，應該成為養(yǎng)老服務(wù)體系的重要組成部分，在社會化養(yǎng)老服務(wù)供給中發(fā)揮不可替代的作用。

然而，我國機構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)經(jīng)過多年的實踐，其服務(wù)效果仍不盡如人意，問題叢生，整體滯后于國民經(jīng)濟和社會的發(fā)展水平，亦滯后于國家提出的促進治理現(xiàn)代化和創(chuàng)新社會治理體制的總體要求。因此，亟需我們對其進行綜合治理和戰(zhàn)略性發(fā)展設(shè)計。這對養(yǎng)老服務(wù)體系完善以及社會治理現(xiàn)代化具有重要的理論和現(xiàn)實意義。

一、我國機構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)現(xiàn)狀及問題：補缺型福利服務(wù)

目前，我國機構(gòu)養(yǎng)老在制度、資金、管理、機構(gòu)軟硬件建設(shè)等宏觀與微觀層面存在諸多問題，尚未能有效發(fā)揮其社會化養(yǎng)老的作用，難以滿足眾多老年人的養(yǎng)老需求，整體上處于補缺型階段。

（一）宏觀層面的問題

1.機構(gòu)養(yǎng)老立法缺失，缺乏遠景和戰(zhàn)略性規(guī)劃。從國外經(jīng)驗來看，有關(guān)機構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)的法律法規(guī)應包括兩個方面：與養(yǎng)老機構(gòu)相關(guān)的法律法規(guī)；與機構(gòu)養(yǎng)老老人相關(guān)的法律法規(guī)。目前，我國關(guān)于機構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)的法律法規(guī)處于缺失狀態(tài)。具體表現(xiàn)為：一是在法律層面，我國養(yǎng)老機構(gòu)建設(shè)還處于無法可依的階段，沒有專門針對機構(gòu)養(yǎng)老的相關(guān)法律法規(guī)。除了一部《老年人權(quán)益保障法》涉及機構(gòu)養(yǎng)老之外，尚無專項機構(gòu)養(yǎng)老法律法規(guī)。二是已經(jīng)出臺的相關(guān)法規(guī)權(quán)威性不足，缺乏基本的約束力和執(zhí)行力。三是相關(guān)政策法規(guī)原則性、倡導性規(guī)定過多，實踐操作性不強，缺乏相應的實施機制。此外，我國頒布有《社會養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)規(guī)劃（2011—2015年）》、《國務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》等發(fā)展規(guī)劃，但仍然缺乏機構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)戰(zhàn)略性遠景規(guī)劃。

2.機構(gòu)養(yǎng)老公共政策支持不均衡，重公辦輕民辦。目前，各級政府對老年福利機構(gòu)的投入大多指向公辦養(yǎng)老機構(gòu)，對民辦養(yǎng)老機構(gòu)僅僅限于行業(yè)開放準入，在政策上實行免征營業(yè)稅、所得稅方面的優(yōu)惠支持。一方面公辦機構(gòu)獲得了大量的公共財政資金的支持，卻缺乏科學的管理，或因服務(wù)價格高昂而招不到老人入住，或因資源有限諸多老人排隊等號住不進院，從而失去了為民辦養(yǎng)老機構(gòu)發(fā)展提供榜樣、輻射示范的作用。另一方面，許多民辦養(yǎng)老機構(gòu)（存在是否非營利性質(zhì)、資格認定等問題）由于國家優(yōu)惠政策不具體、不明確而得不[JP+2]到相應的優(yōu)惠待遇及資金支持，致使其維生艱難或難以發(fā)

這種重公辦輕民辦的現(xiàn)象有悖于社會福利社會化的發(fā)展思路。

3.機構(gòu)養(yǎng)老供需矛盾突出，總量供給與供需結(jié)構(gòu)失衡。1）總量供給嚴重不足。目前，我國機構(gòu)養(yǎng)老在數(shù)量或質(zhì)量方面均難滿足老年人需求，機構(gòu)養(yǎng)老供需矛盾突出。與發(fā)達國家橫向比較，我國養(yǎng)老機構(gòu)總量供給表現(xiàn)出很大的差距：2005至2014年底，全國養(yǎng)老服務(wù)床位數(shù)從158.1萬張增長至577.7萬張，平均增長率15.4%；十年之間每千名老年人擁有養(yǎng)老床位從10張左右增長到約27張（見表1），[1]52這與西方發(fā)達國家的平均水平相差約一半。若按照國際平均每千名老人占有養(yǎng)老床位50張測算，我國老年人共需養(yǎng)老床位八百萬張，而目前約有五百多萬張，床位缺口近三百萬張。以每張床位政府每年補貼1萬元為標準，每年應新建50萬張床位。[4]180181同時，機構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)項目偏少，服務(wù)設(shè)施功能不完善、利用率不高，與老人需求相比還有很大差距，服務(wù)能力有待增強。2）床位難求和閑置現(xiàn)象并存、結(jié)構(gòu)性矛盾突出。我國養(yǎng)老機構(gòu)存在一床難求與入住率低并存的現(xiàn)象。根據(jù)福州市15所養(yǎng)老機構(gòu)分布、規(guī)模、入住率和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)等的調(diào)查，研究發(fā)現(xiàn)政府和集體興辦的即公辦養(yǎng)老機構(gòu)入住率較高（85%以上），而個人興辦的機構(gòu)入住率較低（低于40%）、床位多空閑。[5]218北京市第一社會福利院有1100張床位，排隊達7000多人，老人要住進來，至少得等10年。由于國家政策多傾向于公辦養(yǎng)老機構(gòu)，致使其具備優(yōu)厚的設(shè)施條件吸引眾多老年人。而在一些偏遠郊縣，不少養(yǎng)老院由于地理位置差、價格偏高而面臨經(jīng)營困境。公辦的等不起，民辦的住不起或不愿住，床位難求和閑置情況并存。3）城鄉(xiāng)發(fā)展不均衡。眾所周知，我國長期城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)分立，城市和農(nóng)村既相互獨立又緊密結(jié)合。一般而言，城市地區(qū)社會事業(yè)發(fā)展水平遠高于農(nóng)村地區(qū)。同樣，城市養(yǎng)老機構(gòu)的發(fā)展水平也高于農(nóng)村。一方面，政府政策、資金等資源支持多集中于城市地區(qū)，缺乏對農(nóng)村地區(qū)的支持和配套。另一方面，農(nóng)村養(yǎng)老機構(gòu)利用市場機制程度較低，其性質(zhì)多為公辦或建設(shè)依賴于國家投資，收養(yǎng)對象主要是特困供養(yǎng)老人。一些機構(gòu)因財政投入不足而嚴重滯后、設(shè)施簡陋、服務(wù)水平較低。農(nóng)村老人所享受的養(yǎng)老資源水平遠低于城市老人。[6]1617

（二）微觀層面的問題

1. 機構(gòu)養(yǎng)老對象狹窄，失能老人難獲服務(wù)。由于對失能老年人需要擔負責任，護理成本高，許多養(yǎng)老院不收養(yǎng)不能自理的老人，有的養(yǎng)老院還需對入住老人進行面試和試住，不合格將被勸退。[7]這客觀上是對失能老人的不公平或歧視性待遇。據(jù)相關(guān)調(diào)查顯示，[8]北京市第一社會福利院的老人中，不能自理的不足三分之一；與之相鄰的第五社會福利院明確表示，“我們不接收不能自理的老人?！痹谌?15家公辦養(yǎng)老機構(gòu)中，除去遠郊區(qū)縣的鄉(xiāng)鎮(zhèn)辦敬老院，大多數(shù)公立養(yǎng)老院、特別是市區(qū)內(nèi)街道所屬的公立養(yǎng)老院，都明確表示不接收不能自理的老人。只有一些民辦養(yǎng)老機構(gòu)為生存才接收失能老人。這種狀況與我國機構(gòu)照顧政策不完善、長期護理保險缺失，機構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)運行失范等有關(guān)。

2.養(yǎng)老機構(gòu)服務(wù)費用居高不下，老年人不堪重負。一般而言，養(yǎng)老院收費主要包括床位費、護理費、伙食費三項，此外還有房間物品押金和醫(yī)療備用金等。其中，床位費是屬固定費用，根據(jù)房間大小、朝向而定，床位費和護理費占總收費的比例較高，對于老人而言是一種負擔和壓力。目前，對于養(yǎng)老機構(gòu)服務(wù)費用的定價，政府并沒有一個指導標準，基本都是按照市場來進行定價；許多養(yǎng)老機構(gòu)收費較高，超過了老年人購買服務(wù)的能力。國家統(tǒng)計局北京調(diào)查總隊的一項調(diào)查顯示，83.1%的城鎮(zhèn)老人表示去機構(gòu)養(yǎng)老的月承受額在3000元以下，七成多農(nóng)村老人可以承受的額度為1000元以下。但是，目前城區(qū)養(yǎng)老機構(gòu)月均收費已超過了該價格；遠郊區(qū)縣的月均收費也在1800元以上，均超出了絕大多數(shù)老年人的承受范圍。[9]

3.養(yǎng)老機構(gòu)粗放式管理，缺乏專業(yè)服務(wù)標準。從目前來看，許多養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)軟硬件不過關(guān)，停留在粗放式管理水平上，較少關(guān)注提升機構(gòu)的服務(wù)效率和質(zhì)量。[10]15已建立的機構(gòu)多是功能簡單，重復建設(shè)，缺乏分級分類，更說不上專業(yè)化的設(shè)施建設(shè)與科學管理服務(wù)。養(yǎng)老機構(gòu)多以地區(qū)行政網(wǎng)絡(luò)為聯(lián)絡(luò)紐帶，很少以功能定位形成跨越地區(qū)的專業(yè)網(wǎng)絡(luò)。有些地方建立養(yǎng)老機構(gòu)，缺乏養(yǎng)老對象的需求論證和養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)的標準管理，造成資源的浪費。[4]176 此外，現(xiàn)實中一些養(yǎng)老機構(gòu)缺乏防火、防災等現(xiàn)代化安全設(shè)施，并導致發(fā)生老人慘死的悲劇。

英國學者蒂特馬斯（Titmuss）曾將社會福利劃分為補缺型和制度型福利。前者強調(diào)依靠家庭和市場來提供個人的福利待遇，國家僅向公民提供數(shù)量有限的社會福利；后者是一種面向全民的社會政策，旨在提升全民福利水平。從目前我國機構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)現(xiàn)狀來看，存在宏觀與微觀等層面的問題，整體呈現(xiàn)補缺型福利服務(wù)的態(tài)勢，亟需對其進行綜合治理和前瞻性制度建構(gòu)。

二、治理與發(fā)展戰(zhàn)略：邁向民享型機構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)

本研究認為對機構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展要有前瞻性視野，結(jié)合人口結(jié)構(gòu)變化和國際經(jīng)驗，制定科學合理、具有可持續(xù)性的發(fā)展方案，應以構(gòu)建民享型機構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)為未來戰(zhàn)略發(fā)展目標。為此，需要明晰其治理理念、原則以及發(fā)展步驟。

（一）治理理念與原則

1. 堅持公平、正義、共享理念。機構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)屬于社會福利的一部分，它既涉及經(jīng)濟保障，也涉及服務(wù)保障和精神保障，應秉持公平、正義、共享的治理與發(fā)展理念。一方面，所有老年人都應當依照公平、正義的原則享有相應機構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)，不因性別、區(qū)域、民族、身份等差異而受到歧視或排斥，享受公平的、均等化的機構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)。對于有困難的、失能老年人，他們也應當獲得機構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)，不因為不能自理而受到排斥。另一方面，在機構(gòu)建設(shè)與發(fā)展中，無論是公辦或民辦養(yǎng)老機構(gòu)，在準入、退出、補償?shù)确矫婢鶓垂?、正義與共享的原則獲得相關(guān)國家政策支持與資助。不應是重公辦、輕民辦，而是要讓更多社會力量參與機構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)供給，在相對平等的環(huán)境中使各類機構(gòu)能獲得公平發(fā)展機會。在公平發(fā)展和公平競爭過程中，各類養(yǎng)老機構(gòu)可通過專業(yè)化、人性化、多樣化服務(wù)讓有需要的老年人能夠公平、持續(xù)地分享國家社會福利、獲得福利服務(wù)，而機構(gòu)本身最終可以獲得經(jīng)濟效益與社會效益。

2.原則。1）“以人為本”發(fā)展。 “以人為本”，就是要尊重人、理解人、關(guān)心人，不斷滿足人的多層次、多樣化需求，要讓全社會每一個人都能平等地分享經(jīng)濟和社會發(fā)展成果。滿足和保障機構(gòu)老年人多元化和個性化養(yǎng)老服務(wù)需求，正是“以人為本”發(fā)展理念的應有之義。一方面，在發(fā)展機構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)的時候，應不斷關(guān)注和滿足老年人的經(jīng)濟保障和服務(wù)保障需求，包括物質(zhì)、心理和情感慰藉、休閑娛樂等需求；另一方面，要把滿足老年人需要作為機構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)治理與發(fā)展的根本出發(fā)點和著眼點，真正關(guān)心和關(guān)照老年人。既要尊重老年人的共性需求，也要尊重其個性化、特殊化需求，開展多樣化服務(wù)。2）專業(yè)化提升服務(wù)品質(zhì)。一是專業(yè)化服務(wù)核心內(nèi)容是應根據(jù)老年人具體需求提供適時、適當?shù)膶ｉT服務(wù)，體現(xiàn)服務(wù)的針對性和舒適性；二是各種專業(yè)化成果可以應用在養(yǎng)老機構(gòu)的照料服務(wù)過程中，提升老年人的生活質(zhì)量。如更加專業(yè)化、人性化設(shè)計的床位、康復保健設(shè)施設(shè)備、人文生態(tài)環(huán)境的提供等；三是科技性甚至高智能產(chǎn)品和設(shè)施的應用。要通過專業(yè)化服務(wù)使入住老年人倍感舒適和幸福，消除其他老年人的恐懼感和疑慮，增強其入住信心，真正讓老年人能夠共享社會經(jīng)濟與文化發(fā)展的成果。3）注重托底性和公益性。在治理與發(fā)展機構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)的時候，不能把利潤最大化當作首要目標，而要以辦好社會公益事業(yè)為主要追求目標，真正關(guān)心老年人的社會福祉和利益。一是公辦養(yǎng)老機構(gòu)要成為困難或困境老年人的托底性保障平臺，為其提供各類補貼和福利服務(wù)；二是要引導民辦和混合性質(zhì)養(yǎng)老機構(gòu)在獲得經(jīng)濟效益的時候，應更多注重社會效應，包括提供公益性服務(wù)項目滿足老年人中低端服務(wù)需求、界定合理的服務(wù)價格、注重提升服務(wù)質(zhì)量等。

（二）發(fā)展目標：構(gòu)建民享型機構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)

所謂民享型機構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)，即通過政府主導、社會合作的方式，在組織機構(gòu)中為所有有需要的老年人提供生活照料、醫(yī)療保健、精神慰藉等綜合性養(yǎng)老服務(wù)。其意涵如下：（見圖1）

首先，民享型指的是全民共享福利服務(wù)事業(yè)，包括有需要的老年人都能公平享有機構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)。即在立法層面明確和賦予老年人獲得機構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)的權(quán)利、在制度層面能夠保障養(yǎng)老機構(gòu)良性發(fā)展、通過公平競爭環(huán)境為老年人提供優(yōu)質(zhì)、專業(yè)化的養(yǎng)老服務(wù)，等等。

其次，民享型機構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)意味著對來自民間力量辦養(yǎng)老機構(gòu)的寬容與包容，允許與鼓勵更多社會資本對機構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)的投入與建設(shè)，包括民間組織、民營資本、個體對于養(yǎng)老機構(gòu)、護理院、臨終關(guān)懷院等組織機構(gòu)的投入與建設(shè)，甚至包括宗教團體等開辦公益性、福利性、非營利性的養(yǎng)老機構(gòu)。

再次，民享型機構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)蘊含著國家與社會關(guān)系的合理處理。即倡導與鼓勵政府、市場與社會等福利服務(wù)主體的合作與協(xié)作，結(jié)成伙伴關(guān)系，通過公辦民營、民辦公助、政府補貼、

購買服務(wù)、以獎代補等方式共同推動中國機構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)的建設(shè)與發(fā)展。

（三）發(fā)展步驟

民享型機構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)不可能一蹴而就，應分階段推進其發(fā)展，并明確各階段發(fā)展重點。在此過程中，有問題的應先治理后發(fā)展，有的應治理和發(fā)展同步，而有的則應注重建設(shè)和發(fā)展。

第一步（20162020年）：推動經(jīng)濟保障型機構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)建設(shè)。初步形成機構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)體系框架；改革社會保障制度，將機構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)納入老年社會福利體系范圍內(nèi)，推動長期護理保險制度的建設(shè)，為機構(gòu)護理及照料服務(wù)提供經(jīng)濟保障；同時，政府通過制度建設(shè)為各類養(yǎng)老機構(gòu)的發(fā)展提供財政預算、政策支持，包括建設(shè)資金補貼和運營資金補貼以及為老年人機構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)提供資金補償（既補供方也補需方）；優(yōu)先保障困難老年人的機構(gòu)養(yǎng)老需求，筑牢養(yǎng)老服務(wù)兜底保障工程。

此階段正值我國國民經(jīng)濟和社會發(fā)展“十三五”時期，也是全面建成小康社會的關(guān)鍵期；經(jīng)濟發(fā)展進入新常態(tài)，各項改革事業(yè)進入攻堅期；65歲以上人口將占總?cè)丝?4%，即為深度老齡化。該階段戰(zhàn)略重點及主要措施是： 1）改革與完善城鄉(xiāng)統(tǒng)籌養(yǎng)老保險和醫(yī)療保險、建立長期護理保險和機構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)梯度補貼制度，推進機構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)立法及優(yōu)惠扶持政策建設(shè)，為機構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)提供制度配套和保障。2）機構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)城鄉(xiāng)布局合理，公辦、民辦建設(shè)比例適度，用地規(guī)劃與建設(shè)有序，服務(wù)設(shè)施建設(shè)完善。3）機構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)床位建設(shè)數(shù)量穩(wěn)步增長（目標可

設(shè)置為每千名老人4050張）、建立機構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)專業(yè)人才培養(yǎng)制度、人護比適度。4）建設(shè)機構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)評估體系（包括需求評估和質(zhì)量服務(wù)評估等）。5）確立機構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)內(nèi)容，包括基本養(yǎng)老服務(wù)（指養(yǎng)老服務(wù)與基本公共服務(wù)重合部分，主要包括機構(gòu)護理服務(wù)、基本醫(yī)療服務(wù)、生活照料類服務(wù)等，為老年人提供滿足基本健康和養(yǎng)老需要、保障生存權(quán)和發(fā)展權(quán)、維護基本尊嚴而設(shè)立的服務(wù)內(nèi)容）和非基本服務(wù)（指提升老年人生活質(zhì)量的系列服務(wù)）。這一時期應重點解決好低收入、失能等特殊困難老年人群體的基本養(yǎng)老服務(wù)需求。有效利用社會政策調(diào)節(jié)社會矛盾，提升公共資源使用效率，體現(xiàn)社會公平正義。

第二步（20212030年）：構(gòu)建適度普惠型機構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)制度。建設(shè)公平正義、適度普惠、服務(wù)方式多樣化的機構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)制度。在建設(shè)老年津貼、長期護理保險等制度基礎(chǔ)上，重點建設(shè)機構(gòu)護理、心理、情感關(guān)懷及精神慰藉等機構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)體系，滿足老年人生活照料、護理服務(wù)、情感與精神慰藉等多層次需求。構(gòu)建服務(wù)機構(gòu)類型多樣化、專業(yè)化、人性化、精細化的機構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)，適度普惠有需要者的機構(gòu)養(yǎng)老需求。

此階段為深度老齡化加速期，人口老齡化發(fā)展趨勢在這一時期將達到高峰；老年人口持續(xù)增長與少子化問題并存，老年人生活及身體照料問題嚴峻。該階段戰(zhàn)略重點及主要措施為： 1）機構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)城鄉(xiāng)、區(qū)域、類型布局合理、比例適度、服務(wù)設(shè)施建設(shè)進一步完善，形成專業(yè)化、服務(wù)質(zhì)量高、體系較為完善的機構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)。2）建設(shè)長期護理保險、完善機構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)補貼制度及相關(guān)立法政策。3）機構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)床位建設(shè)數(shù)量穩(wěn)步增長（目標可設(shè)置為每千名老人5060張）、完善機構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)專業(yè)人才培養(yǎng)制度、人護比合理。4）建立比較完善的機構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)評估體系。5）機構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)融資、財稅等優(yōu)惠扶持政策進一步完善，信息化與科技化機構(gòu)養(yǎng)老進一步推廣。6）機構(gòu)基本養(yǎng)老服務(wù)提質(zhì)擴面。凡涉及老年人基本生存、健康和尊嚴需求的機構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)統(tǒng)一納入基本公共服務(wù)范疇，面向全體老年人廣泛提供。

第三步（20312050年）：建設(shè)民享型機構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)制度。全面建設(shè)多層次、多種類型的養(yǎng)老機構(gòu)，分類分層滿足老年人的機構(gòu)養(yǎng)老需求，包括滿足老年人對生活照料、身體護理、醫(yī)療保健、心理關(guān)懷、情感關(guān)懷、精神慰藉等需求，提升機構(gòu)服務(wù)硬件與軟件及人文環(huán)境建設(shè)，滿足有需要者的高端機構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)需要。通過國家政策支持、社會福利服務(wù)支撐讓全民享有機構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)，讓所有老年人能有質(zhì)量地享有機構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)，真正分享經(jīng)濟社會發(fā)展帶來的成果。

此階段為高齡人口急劇增長階段，屬于超老齡時期，亟需為高齡老年人提供優(yōu)質(zhì)照料護理和臨終關(guān)懷，預防和應對老年癡呆將成為機構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)的重點領(lǐng)域。該階段戰(zhàn)略重點及主要措施為： 1）全面建成門類齊全、人人可及的機構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)體系。2）機構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)床位建設(shè)數(shù)量極大增長（目標可設(shè)置為每千名老人6070張）；機構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)人力資源豐富、專業(yè)化強，服務(wù)質(zhì)量高，能夠完全滿足老年人的服務(wù)需求。3）中高端機構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)品、用品及用具豐富；高智能機構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)備獲系統(tǒng)研發(fā)與應用，生活照料、護理等服務(wù)實現(xiàn)高度科技化與信息化，能夠全方位滿足所有老年人多元化、多層次的機構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)需求。4）機構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)市場高度繁榮，社會力量強大，養(yǎng)老服務(wù)社會化程度高，實現(xiàn)全民享有機構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)。

三、機構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)治理與發(fā)展的政策建議

（一）立法治理：頒布機構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)主體法和輔助法

在人口老齡化和養(yǎng)老事業(yè)快速發(fā)展的背景下，我國急需出臺全國統(tǒng)一的《機構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)法》或《養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)促進法》作為主體法，為老年人機構(gòu)養(yǎng)老及養(yǎng)老機構(gòu)提供一個完備的法律框架，從而明確養(yǎng)老機構(gòu)和入住人員的權(quán)利和義務(wù)，明晰機構(gòu)養(yǎng)老的基本目標和管理監(jiān)督辦法，把養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)納入規(guī)范化、制度化軌道，促進養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)的健康發(fā)展。通過立法，使每一位國民都能公平享有機構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)，真正實現(xiàn)全民共享經(jīng)濟社會發(fā)展帶來的成果；養(yǎng)老機構(gòu)的發(fā)展就有了強有力的正式法律文本支撐，而老年人一旦遇到權(quán)益被損等問題則能夠有法可依，雙方才能有效維護各自的利益。

此外，建議出臺輔助法《養(yǎng)老機構(gòu)管理條例》、《養(yǎng)老服務(wù)實施辦法》、《養(yǎng)老機構(gòu)基本規(guī)范》等規(guī)章制度，對養(yǎng)老機構(gòu)和服務(wù)的具體內(nèi)容進行規(guī)定，包括財政補貼和稅收優(yōu)惠扶持等法規(guī)，使機構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)能夠發(fā)展有立法、規(guī)劃有統(tǒng)籌、資金有來源、管理有歸口、監(jiān)督有問責、執(zhí)行有力度。

（二）模式治理：政府主導、社會合作

當前，我國應加強政府主導下的公私合作機構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)建設(shè)，具體可采用公建民營、民建公助、特許經(jīng)營等多種模式。通過公私合作調(diào)動民間資本，發(fā)揮不同資源主體的能動性。一是政府及其民政部門應當直接舉辦少量基本服務(wù)型、示范性養(yǎng)老機構(gòu)，采取資助社會機構(gòu)、發(fā)放補助、購買服務(wù)等方式為困難老年人提供養(yǎng)老服務(wù)；二是充分發(fā)揮市場配置資源的基礎(chǔ)性作用，采取政策扶持、公建民營、民辦公助、政府購買服務(wù)等多種方式，支持各類市場及社會主體參與養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)發(fā)展，鼓勵和支持居（村）委會與社會組織聯(lián)合開展養(yǎng)老服務(wù)工作。在農(nóng)村，應利用閑置房屋等資源，改建一批村級主辦、互助服務(wù)、群眾參與、政府支持的養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施；三是對于公辦民營項目，應考慮所收取的委托管理費反哺養(yǎng)老機構(gòu)建設(shè)與發(fā)展。這種公建民營改革，不應成為政府創(chuàng)收或謀利的項目。從長遠來考慮，政府應設(shè)立第三方基金或賬戶，將公辦民營養(yǎng)老機構(gòu)交納費用存入第三方賬戶，用于日后機構(gòu)大修基金或建設(shè)。[11]

（三）體制治理：政治與公共政策支持

1.構(gòu)建相對寬容的政治環(huán)境培育第三部門。眾所周知，發(fā)達國家機構(gòu)養(yǎng)老的建設(shè)與其強大的第三部門貢獻是分不開的。借鑒國際經(jīng)驗，我國政府應構(gòu)建相對寬容的政治環(huán)境，培育市民社會、鼓勵和支持第三部門的發(fā)展，包括各類營利與非營利、公益性養(yǎng)老機構(gòu)。即通過增加財力、提供政策和資源支持，多渠道籌集資金，鼓勵、引導社會資本投資養(yǎng)老機構(gòu)建設(shè)。這就意味著對來自民間力量辦養(yǎng)老機構(gòu)的寬容與包容，允許與鼓勵更多社會資本的進入，包括民間組織、個體對養(yǎng)老機構(gòu)、護理院、臨終關(guān)懷院等機構(gòu)的投入與建設(shè)?？梢越梃b臺灣經(jīng)驗，允許佛教、道教等宗教團體開辦公益性、福利性、非營利性的養(yǎng)老機構(gòu)。

2.加大公共政策支持養(yǎng)老機構(gòu)建設(shè)。一是政府制定政策扶持機構(gòu)養(yǎng)老發(fā)展。包括完善養(yǎng)老機構(gòu)建設(shè)和運營補貼、稅收及水電氣暖冷等優(yōu)惠政策；規(guī)范機構(gòu)基本設(shè)施及無障礙建設(shè)，為機構(gòu)養(yǎng)老提供優(yōu)質(zhì)的硬件環(huán)境。二是從宏觀上引導市場向老人服務(wù)傾斜，引導和支持社會力量以獨資、合資、合作、聯(lián)營、參股等形式興建、擴改建適宜老年人居養(yǎng)護的老年福利機構(gòu)。三是加大對老年人的政策與保障支持。國家要根據(jù)人口、社會和經(jīng)濟的發(fā)展情況完善養(yǎng)老金、低保等社會保障制度，為老年人入住機構(gòu)養(yǎng)老提供經(jīng)濟支撐。通過養(yǎng)老服務(wù)需求評估，向不同類型老年人按月發(fā)放高齡補（津）貼、養(yǎng)老服務(wù)補貼、殘障補貼、機構(gòu)養(yǎng)老醫(yī)療補貼、交通補貼、貧困老年人生活補貼等，真正讓有需求的老年人能夠進養(yǎng)老機構(gòu)，愿意進養(yǎng)老機構(gòu)。[3]57四是服務(wù)價格實行價格區(qū)間指導。政府應根據(jù)服務(wù)成本提供服務(wù)價格區(qū)間指導（民政部門應會同物價等部門做好養(yǎng)老服務(wù)收費價格指導工作，實行政府指導價管理）。該機構(gòu)養(yǎng)老指導價不應是一個指定價位，而是一個價格區(qū)間，它應由市場起決定性作用、用市場方式來制定，以動態(tài)成本核算來進行。作為一種價格參考，對機構(gòu)既是一種柔性約束，也是一種利益維護機制。同時，通過這種機制也有利于維護老年人的利益。

（四）機制治理：加強人財物建設(shè)

1.人力資源建設(shè)：注重多樣性與復合性。政府應通過政策制定，有針對性發(fā)展機構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)人才，從長遠機制上解決人力資源不足的狀況。一是通過獎勵及補貼等方式培養(yǎng)機構(gòu)養(yǎng)老管理、醫(yī)護、護工、康復等多種專才，注重多技能復合型人才的培養(yǎng)。二是完善人才職業(yè)資格認證、專業(yè)技術(shù)等級培訓制度，通過持證考核上崗為老年人提供專業(yè)服務(wù)。三是著重培養(yǎng)專業(yè)機構(gòu)養(yǎng)老社會工作者。借鑒國際經(jīng)驗將老年社會工作者資格認證引入機構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域，提升養(yǎng)老機構(gòu)社工的專業(yè)化、職業(yè)化、社會化水平。[12]四是為老年臨終關(guān)懷機構(gòu)培訓臨終關(guān)懷師，為臨終老年人提供身、心、靈關(guān)懷輔導與咨詢服務(wù)。

2.融資治理：資金來源多元化與創(chuàng)新政策補貼。養(yǎng)老機構(gòu)發(fā)展及服務(wù)補償所需資金不僅應來源于財政投入、經(jīng)營性服務(wù)收費，還應來源于社會捐獻及福利彩票收益等，這種機構(gòu)養(yǎng)老資金來源的多元化、多渠道才能真正體現(xiàn)老年人福利服務(wù)的社會化。1）加大財政投入。首先，政府應加大對機構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)建設(shè)的財政預算投入。養(yǎng)老機構(gòu)建設(shè)及運營所需資金，應列入政府年度財政預算。各級政府應提高對非營利性養(yǎng)老機構(gòu)的建設(shè)補貼，按照財權(quán)與事權(quán)相匹配的原則承擔相應財政責任。其次，政府設(shè)立機構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)建設(shè)專項資金，并以項目資助、以獎代補等方式支持機構(gòu)軟硬件建設(shè)。再次，加大福利彩票公益金對機構(gòu)養(yǎng)老的資助力度。今后，福彩公益金應根據(jù)激勵機制改革資助方式，如“按項目資助”結(jié)合“以獎代補”，用于養(yǎng)老機構(gòu)新建和改擴建。2）鼓勵社會資本投入。一是支持社會力量舉辦養(yǎng)老機構(gòu)。在資本金、場地、人員等方面，進一步降低社會力量舉辦養(yǎng)老機構(gòu)的門檻，簡化手續(xù)、規(guī)范程序、公開信息，提供便捷服務(wù)；鼓勵境外資本投資養(yǎng)老服務(wù)業(yè)；鼓勵民間資本對企業(yè)廠房、商業(yè)設(shè)施及其他社會資源進行整改用于機構(gòu)養(yǎng)老。二是民辦非營利性養(yǎng)老機構(gòu)繼續(xù)在水、電、氣方面執(zhí)行優(yōu)惠用價，在供暖、網(wǎng)絡(luò)等方面也應受到價格優(yōu)惠。3）創(chuàng)新政策補貼機制。長期來看，應逐步將政府財政補貼的重點調(diào)整到補貼政府需要負擔的特定人群的特定服務(wù)上，補貼方向逐步從供方向需方轉(zhuǎn)變，逐步從建設(shè)補貼向運營補貼轉(zhuǎn)變，不以提供服務(wù)主體的機構(gòu)屬性為區(qū)分標準。一是完善供方補貼政策。包括加大對護理型床位的建設(shè)補貼力度，縮減或取消一般養(yǎng)老型床位的建設(shè)補貼；增設(shè)租賃補貼，滿足大量通過租賃方式獲取經(jīng)營場地的養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)的需求；通過政府購買、崗位補貼、開辦年限補貼等方式，提高機構(gòu)運營補貼標準和擴大補貼范圍；通過獎補結(jié)合、以獎代補等形式促進養(yǎng)老機構(gòu)建設(shè)。二是加大對需方的補貼力度。推廣并適度提高機構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)補貼（注意逐步將高齡津貼與養(yǎng)老服務(wù)券統(tǒng)一起來），包括入住機構(gòu)的低保、失能老人可獲得不低于地區(qū)平均水平的床位費、伙食費及護理費補貼。[13]值得注意的是，失能程度高的補助標準應多于失能程度低的老年人，機構(gòu)養(yǎng)老補助和居家養(yǎng)老服務(wù)補貼不能兼得。

3.設(shè)施治理：加強機構(gòu)軟硬件建設(shè)。養(yǎng)老機構(gòu)的生存與發(fā)展離不開優(yōu)良的硬件和軟件環(huán)境建設(shè)。為此，一是加強硬件環(huán)境建設(shè)。包括機構(gòu)內(nèi)部居住環(huán)境、功能區(qū)間合理布局和規(guī)劃、基本醫(yī)療設(shè)備和無障礙設(shè)施建設(shè)等；優(yōu)先發(fā)展供養(yǎng)型和養(yǎng)護型及醫(yī)護型養(yǎng)老機構(gòu)的建設(shè)，多方滿足老年人多樣化需求。二是推進軟件環(huán)境建設(shè)。包括提升機構(gòu)飲食、醫(yī)療護理等服務(wù)質(zhì)量，培育尊老、敬老、愛老人文氛圍等，消除老人被隔離和孤立的感覺；社區(qū)老年活動可與養(yǎng)老機構(gòu)共建，將一些活動、節(jié)目引進機構(gòu)，豐富老年人的日常生活；社區(qū)志愿者可以定期探望，與老年人聊天、互動等。[3]44三是主管 部門應建立一個評估體系，對養(yǎng)老機構(gòu)進行評估打分，根據(jù)評估結(jié)果，要求其整改或退出服務(wù)市場。

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