王雁軍,王青兵,張勇,黃天臣,肖建安(安陽市腫瘤醫(yī)院,河南安陽455000)
腹腔鏡輔助直腸癌前切除術后吻合口瘺危險因素分析
王雁軍,王青兵,張勇,黃天臣,肖建安
(安陽市腫瘤醫(yī)院,河南安陽455000)
摘要:目的探討腹腔鏡輔助直腸癌前切除術(Dixon術)后吻合口瘺的危險因素。方法回顧性分析225例行腹腔鏡輔助Dixon術患者的臨床資料,分析性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、病變部位、腫瘤分化程度及術后分期與腹腔鏡輔助Dixon術后吻合口瘺發(fā)生的關系。結果15例患者術后發(fā)生吻合口瘺,單因素分析結果顯示,腹腔鏡輔助Dixon術后吻合口瘺的發(fā)生與男性、吻合口部位、高BMI及臨床病理分期有關(P均<0.05),而與年齡、細胞分化程度無關。多因素分析結果顯示,性別、吻合部位及高BMI是吻合口瘺發(fā)生的獨立危險因素(P均<0.05)。結論腹腔鏡輔助Dixon術后吻合口瘺發(fā)生的危險因素有男性、腫瘤下緣距肛緣<7 cm、肥胖。
關鍵詞:直腸癌;腹腔鏡;直腸癌前切除術;吻合口瘺;危險因素
近年來,隨著對直腸癌手術解剖、病理研究、生物學性質(zhì)及轉移途徑的研究,臨床腹腔鏡技術的廣泛開展,手術技巧的提高,尤其是利用腹腔鏡在盆腔解剖中的獨特優(yōu)勢,越來越多的患者在微創(chuàng)手術中獲得低位保肛的機會,但吻合口瘺仍是腹腔鏡輔助直腸癌前切除術(Dixon)后的常見并發(fā)癥,如腹腔鏡手術中患者不易重建盆底腹膜,術后發(fā)生吻合口瘺可能引發(fā)腹膜炎而致嚴重后果。本研究通過分析腹腔鏡Dixon術后吻合口瘺發(fā)生的危險因素,旨在進一步分析患者術后發(fā)生吻合口瘺的可能性,選擇性進行保護性腸造口手術。
1.1臨床資料2010年1月~2014年12月我院收治的225例直腸癌及乙狀結腸遠端癌患者,男118例、女107例,年齡36~77歲、平均61.4歲,其中>60歲者122例。左側臥位肛診距肛緣<7 cm 者134例,>7 cm者91例。體質(zhì)量指數(shù)(BMI)>28 kg/m2者26例,<28 kg/m2者199例。
1.2治療方法患者均完善常規(guī)實驗室檢查,排除重復性腫瘤、急性梗阻,術前均明確病理診斷,MRI剔除環(huán)周陽性病例(術前新輔助治療),合并高血壓者調(diào)控血壓,收縮壓<140mmHg,舒張壓<90mm-Hg,糖尿病患者皮下注射短效胰島素調(diào)整空腹血糖<11.1mmol/L,術前3d口服腸道消毒劑,術前晚口服聚乙二醇電解質(zhì)散準備腸道。225例患者均于腹腔鏡輔助下按照TME原則使用超聲刀銳性游離直腸、乙狀結腸及其系膜,血管自腸系膜下動脈根部斷扎,離斷腸管上緣距離腫瘤不小于10 cm,下緣不小于2 cm;使用雙吻合器技術吻合,直腸殘端吻合前以蒸餾水沖洗,吻合口進行氣泡試驗證實無閉合失敗,蒸餾水浸泡沖洗腹盆腔,雙套管放于吻合口后方,未重建盆底腹膜,本組病例均未進行保護性小腸造口。
1.3吻合口瘺的診斷依據(jù)及影響因素分析方法
①骶前引流管內(nèi)有糞樣引流物,或糞樣引流物自切口溢出;②發(fā)熱伴有白細胞升高,CT顯示吻合口周圍積氣、積液;③肛門指檢直接觸及吻合口瘺口。將影響腹腔鏡輔助Dixon術后吻合口瘺發(fā)生的可能因素作為統(tǒng)計變量分析,包括性別、年齡、腫瘤距離肛緣位置、腫瘤大小、細胞分化程度、TNM分期等因素。
1.4統(tǒng)計學方法采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料采用χ2檢驗;單因素分析采用Log-rank檢驗,經(jīng)單因素分析有統(tǒng)計學意義的變量進一步采用COX逐步回歸模型進行多因素分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
225例患者中共15例(6.67%)術后發(fā)生吻合口瘺,其中5例行橫結腸造口后痊愈,余10例均經(jīng)保守治療后痊愈。單因素分析結果顯示,性別、BMI、距肛緣距離及臨床病理分期是影響吻合口瘺發(fā)生的相關因素,見表1。多因素分析結果顯示,BMI、性別、距肛緣距離是影響吻合口瘺發(fā)生的獨立危險因素,見表2。
表1 影響腹腔鏡輔助Dixon術后吻合口瘺發(fā)生的單因素分析
表2 影響腹腔鏡輔助Dixon術后吻合口瘺發(fā)生的多因素分析
在傳統(tǒng)開腹直腸癌前切除術后吻合口瘺的報道中,性別、年齡、肥胖、瘤體部位、大小、細胞分化程度及腫瘤分期是主要被研究的危險因素,近年來腹腔鏡大腸癌手術在臨床逐漸普及,池畔等[1]報道腹腔鏡結直腸癌根治術并發(fā)癥與開腹手術無差異,因此我們分析上述因素對腹腔鏡輔助Dixon術后吻合口瘺發(fā)生的影響。
本組病例中男性術后發(fā)生吻合口瘺發(fā)生率明顯高于女性,與周燦等[2]結果一致,原因考慮為男性狹小盆腔對于手術操作殘端閉合難度增加,易對周圍血管、組織造成損傷,影響吻合口組織供血。
流行病學調(diào)查結果顯示,大腸癌發(fā)病年齡逐年增高,上海市大腸癌發(fā)病平均年齡已超過61歲。本研究中,年齡是Dixon術后吻合口瘺發(fā)生的獨立危險因素,60歲以上者吻合口瘺發(fā)生率為8.1%,60歲以下者為2.9%,二者比較差異無統(tǒng)計學意義,與李爽[3]報道一致,與廖茂平[4]報道的結果不符,有待進一步研究分析。
本研究結果顯示,肥胖患者術后吻合口瘺發(fā)生率明顯高于非肥胖者,與報道[5~7]一致,原因可能與肥胖患者組織愈合能力差,腹壓較高,操作難度相對較大有關。目前TME已成為直腸癌根治切除的手術規(guī)范,按照TME要求需切除腫瘤遠側5 cm系膜,在低位直腸癌切除中,來自子宮或膀胱的分支血管均需斷扎,對吻合口的血供影響較大,必然導致吻合口瘺的風險增加,同時手術操作風險增大,吻合口張力相對增大,對吻合口的愈合造成影響。在本研究中,腹腔鏡Dixon術后15例吻合口瘺中13例發(fā)生于低位直腸癌,與何純剛等[8]報道一致。瘤體大小、細胞分化程度、TNM分期與術后吻合口瘺發(fā)生的相關性國內(nèi)外報道結果不一。本研究結果顯示與腹腔鏡Dixon術后吻合口瘺發(fā)生無明顯相關性,但受樣本數(shù)量所限,仍需大樣本前瞻性隨機對照研究進一步證實。
多數(shù)研究表明[2,3,9],保護性小腸造口可顯著降低Dixon術后吻合口瘺發(fā)生風險,原因在于減少腸內(nèi)容物進入大腸而降低吻合口張力,使括約肌得到充分休息,以盡早進食而改善營養(yǎng)狀況,利于組織愈合。但保護性小腸造口術后患者仍面臨造口相關風險(出血、狹窄、皮炎等),且住院時間及住院費用明顯增加,因此行保護性腸造口手術前應權衡利弊。
參考文獻:
[1]池畔,林惠銘,徐宗斌.腹腔鏡與開腹結直腸癌根治術圍手術期并發(fā)癥發(fā)生率比較[J].中華胃腸外科雜志,2006,9(3): 221-224.
[2]周燦,陳武科,何建軍,等.國內(nèi)直腸癌術后吻合瘺危險因素的Meta分析[J].西安交通大學學報(醫(yī)學版),2010,31(1): 116-121.
[3]李爽.腹腔鏡直腸癌前切除術后吻合口瘺的影響因素分析[J].保健醫(yī)學研究與實踐,2014,11(4): 22-25.
[4]廖茂平.直腸癌保肛術后吻合口漏發(fā)生的影響因素[J].實用癌癥雜志,2014,29(12): 1631-1634.
[5]袁榮華,翟曉峰.腹腔鏡下結直腸癌根治術后吻合口瘺危險因素分析[J].中華腔鏡外科雜志(電子版),2013,6(6): 454-457.
[6]徐孟,郭旭.腹腔鏡下直腸癌根治術后吻合口瘺的危險因素[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2013,51(28): 31-33.
[7]Komen N,Dijk JW,Lalmahomed Z,et al.After-hours colorectal surgery: a risk factor for anastomotic leakage[J].Int J Colorectaldis,2009,24(7): 789-795.
[8]何純剛,黃沁園,吳鴻根,等.直腸癌保肛術后吻合漏的影響因素分析[J].結直腸肛門外科,2012,18(4): 218-222.
[9]崔偉,陳綱,左富義,等.預防性末端回腸造瘺對直腸癌保肛手術后轉歸的影響[J].結直腸肛門外科,2011,17(3): 139-141.
收稿日期:( 2015-03-16)
文章編號:1002-266X(2015)33-0074-02
文獻標志碼:B
中圖分類號:R735.3
doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.33.029