原發(fā)睪丸彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤的預(yù)后影響因素分析

張?zhí)鹛?，高大林，李少玲，翟瓊?天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院，國(guó)家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津市“腫瘤防治”重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，天津300060)

原發(fā)睪丸彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤的預(yù)后影響因素分析

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摘要:目的分析原發(fā)睪丸彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤( DLBCL)的預(yù)后影響因素。方法40例原發(fā)睪丸DLBCL患者，其1、3、5年總生存率分別為85.0%、75.0%、47.5%。收集患者年齡、腫瘤發(fā)生部位、組織分型、臨床分期、血清LDH水平、國(guó)際預(yù)后指數(shù)( IPI)評(píng)分、是否出現(xiàn)B癥狀、治療方案(是否加用美羅華)等臨床資料，分析上述因素對(duì)其1、3、5年總生存率的影響。結(jié)果無(wú)B癥狀、血清LDH水平正常、臨床分期Ⅰ～Ⅱ期、生發(fā)中心來(lái)源、IPI≤1分患者生存率較高( P均＜0.05)，年齡、腫瘤發(fā)生部位、治療方案對(duì)預(yù)后沒(méi)有影響( P均＞0.05)。結(jié)論B癥狀、血清LDH水平、臨床分期、非生發(fā)中心來(lái)源、IPI評(píng)分是原發(fā)睪丸DLBCL的預(yù)后影響因素。

關(guān)鍵詞:睪丸腫瘤;睪丸淋巴瘤;彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤;非霍奇金淋巴瘤;生存分析

睪丸淋巴瘤為結(jié)外淋巴瘤的一種，主要發(fā)生在60歲以上的老年人，多數(shù)繼發(fā)于全身性其他部位淋巴瘤，原發(fā)者罕見(jiàn)。原發(fā)睪丸淋巴瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)為首先發(fā)現(xiàn)睪丸淋巴瘤，睪丸切除后6個(gè)月內(nèi)無(wú)睪丸以外淋巴結(jié)及其他臟器淋巴瘤出現(xiàn)［1］。原發(fā)睪丸淋巴瘤占惡性睪丸腫瘤的3%～9%，占非霍奇金淋巴瘤的1%～2%［2］，惡性程度高，預(yù)后差，主要病理類(lèi)型為彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤( DLBCL)，由于其無(wú)特異性的癥狀和體征，易誤診。本研究分析原發(fā)睪丸DLBCL的預(yù)后影響因素。

1　資料與方法

1.1臨床資料選擇2005年1月～2014年12月天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院收治的原發(fā)睪丸DLBCL患者40例，年齡55～83歲，平均62.1歲，均符合2008 版WHO造血與淋巴組織腫瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)。患者均接受睪丸切除術(shù)和CHOP化療方案，化療周期為1～8個(gè)療程，平均6個(gè)療程; 24例加用利妥昔單抗注射液(美羅華)，6例行中樞神經(jīng)系統(tǒng)和對(duì)側(cè)睪丸預(yù)防性放療。首次治療后完全緩解( CR) 32例，部分緩解( PR) 8例。總生存時(shí)間( OS)為6～108個(gè)月，中位OS為30.6個(gè)月;Ⅰ～Ⅱ期( 33例)患者中位生存時(shí)間為36.2個(gè)月，Ⅲ～Ⅳ期( 7例)患者為11個(gè)月。本組復(fù)發(fā)11例;主要發(fā)生在隨訪2年內(nèi)，復(fù)發(fā)部位包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)4例、對(duì)側(cè)睪丸3例、腹部淋巴結(jié)3例、肺部1例。1、3、5年的總生存率分別為85% ( 34/40)、75%( 30/40)、47.5%( 19/40)。

1.2預(yù)后影響因素分析收集患者年齡、腫瘤發(fā)生部位、組織分型、臨床分期、血清LDH( 109～245 U/L為正常，＞245 U/L為升高)、國(guó)際預(yù)后指數(shù)( IPI)評(píng)分、B癥狀(發(fā)熱、盜汗、體質(zhì)量減輕)、治療方案(是否加用美羅華)等臨床資料。采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件分析上述因素對(duì)患者1、3、5年生存率的影響。采用Kaplan-Meier法進(jìn)行生存分析，Log-Rank法分析生存率的影響因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

無(wú)B癥狀、血清LDH水平正常、臨床分期Ⅰ～Ⅱ期、生發(fā)中心來(lái)源、IPI≤1分患者生存率較高( P均＜0.05)，年齡、腫瘤發(fā)生部位、治療方案對(duì)預(yù)后沒(méi)有影響( P均＞0.05)。見(jiàn)表1。

3　討論

原發(fā)性睪丸淋巴瘤惡性程度高，預(yù)后差，臨床首發(fā)癥狀為無(wú)痛性睪丸腫大，睪丸增大可迅速發(fā)展或緩慢增長(zhǎng)，病程數(shù)周至數(shù)月，甚至數(shù)年［3］。腫大的睪丸質(zhì)地硬、表面光滑或有結(jié)節(jié)，無(wú)觸痛，常累及附睪及精索［4］，10%的患者雙側(cè)睪丸同時(shí)受累。原發(fā)性睪丸淋巴瘤的主要病理類(lèi)型為DLBCL，T細(xì)胞淋巴瘤較少見(jiàn)，兒童則以伯基特淋巴瘤和濾泡淋巴瘤常見(jiàn)［5］。本研究40例原發(fā)睪丸DLBCL，占本院同

表1　 40例原發(fā)睪丸DLBCL患者生存率影響因素分析( %)

期收治非霍奇金淋巴瘤的2.2% ( 40/1 894)，患者平均年齡62.1歲，與其他文獻(xiàn)［6］報(bào)道結(jié)果相似。但是，本研究顯示年齡并不是影響患者預(yù)后的因素。原因可能是隨著醫(yī)療意識(shí)的不斷增強(qiáng)，常規(guī)體檢普及，患者能早期發(fā)現(xiàn)疾病。

B癥狀是淋巴瘤的預(yù)后不良因素，25%～41%的原發(fā)睪丸淋巴瘤患者出現(xiàn)B癥狀［7］，但是否出現(xiàn)B癥狀與臨床分期沒(méi)有直接關(guān)系。本研究中7例出現(xiàn)B癥狀(Ⅰ期1例、Ⅱ期4例、Ⅳ期2例)，比以前的文獻(xiàn)報(bào)道略低;出現(xiàn)B癥狀患者預(yù)后較差。B癥狀是患者全身癥狀的一個(gè)體現(xiàn)，出現(xiàn)B癥狀的患者，尤其是60歲以上的患者，因其機(jī)體免疫功能較差，一些重要臟器功能欠佳，對(duì)治療的耐受性較差。文獻(xiàn)報(bào)道，50%～60%的原發(fā)睪丸DLBCL患者臨床分期為Ⅰ期;Ⅱ期占20%～30%;Ⅲ期患者很少見(jiàn)，僅占3%～5%;Ⅳ期患者很難和繼發(fā)睪丸淋巴瘤相鑒別［8］。本研究中Ⅰ～Ⅱ期患者33例，Ⅲ～Ⅳ期僅7例;臨床分期Ⅰ～Ⅱ患者預(yù)后好。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，原發(fā)睪丸DLBCL患者初診時(shí)的臨床分期可明顯影響預(yù)后，Ⅰ～Ⅱ期患者的預(yù)后明顯好于Ⅲ～Ⅳ期。本研究中Ⅰ～Ⅱ期患者1、3、5年生存率均顯著高于Ⅲ～Ⅳ期患者。這也說(shuō)明早期診斷、及時(shí)治療對(duì)預(yù)后影響的重要意義。

非生發(fā)中心來(lái)源的DLBCL患者遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于生發(fā)中心來(lái)源者［9］，Menter等［10］報(bào)道非生發(fā)中心來(lái)源的DLBCL比例占77%，這也是原發(fā)睪丸淋巴瘤預(yù)后差的一個(gè)因素。本研究中34例( 85%)患者為非生發(fā)中心來(lái)源，其3、5年生存率分別為73.1%、43.8% 而6例( 15%)生發(fā)中心來(lái)源的患者3、5年生存率分別為83.3%、83.3%。生發(fā)中心來(lái)源的DLBCL表達(dá)所有生發(fā)中心B細(xì)胞的基因，而非生發(fā)中心來(lái)源的DLBCL不表達(dá)和低表達(dá)生發(fā)中心B細(xì)胞的基因，并部分表達(dá)外周血B細(xì)胞被不明因素刺激后激活誘導(dǎo)的基因。兩種亞型之間的多種不同基因的差異，反映異常增殖B細(xì)胞的不同分化和活化階段表現(xiàn)為腫瘤細(xì)胞增殖率、分化狀態(tài)和對(duì)治療反應(yīng)的差異。另外，非生發(fā)中心來(lái)源的DLBCL對(duì)化療反應(yīng)差，大多數(shù)患者不能長(zhǎng)期緩解，而生發(fā)中心來(lái)源的DLBCL預(yù)后較好。血清LDH水平的高低可以反映非霍奇金淋巴瘤的腫瘤負(fù)荷，且與臨床分期和生存期的長(zhǎng)短密切相關(guān)。血清LDH水平顯著升高提示原發(fā)睪丸DLBCL患者預(yù)后不良，本研究得到相似結(jié)論。IPI評(píng)分是臨床各指標(biāo)的結(jié)合，國(guó)際上常用其評(píng)估腫瘤患者的預(yù)后，IPI≤1分提示預(yù)后良好。

睪丸切除術(shù)既是目前診斷原發(fā)性睪丸淋巴瘤的主要手段，又是首選治療方案。本研究患者均接受睪丸切除術(shù)和CHOP化療方案，化療周期為1～8個(gè)療程，平均6個(gè)療程; 24例加用美羅華，6例行中樞神經(jīng)系統(tǒng)和對(duì)側(cè)睪丸預(yù)防性放療。文獻(xiàn)報(bào)道，老年DLBCL患者使用美羅華維持治療可顯著提高其無(wú)病生存時(shí)間( EFS)，但OS卻無(wú)顯著提高［11］，本研究得到相似結(jié)果。睪丸DLBCL多在術(shù)后2年內(nèi)復(fù)發(fā)主要復(fù)發(fā)部位為中樞神經(jīng)系統(tǒng)和對(duì)側(cè)睪丸。本研究術(shù)后2年內(nèi)11例( 27.5%)復(fù)發(fā)，比文獻(xiàn)報(bào)道中的30%略低［14］。睪丸淋巴瘤對(duì)放療敏感，放療可使局部復(fù)發(fā)率降低4%;文獻(xiàn)報(bào)道，美羅華可降低其復(fù)發(fā)率［15］;但是目前對(duì)預(yù)防性放療及使用美羅華在降低睪丸DLBCL復(fù)發(fā)中的作用機(jī)制尚不清楚。

綜上所述，原發(fā)性睪丸臨床發(fā)病率低，惡性程度高，無(wú)特殊癥狀和體征，易復(fù)發(fā)，預(yù)后差; B癥狀、血清LDH水平、臨床分期、生發(fā)中心來(lái)源、IPI評(píng)分是原發(fā)性睪丸DLBCL預(yù)后的影響因素。臨床應(yīng)針對(duì)上述因素對(duì)DLBCL患者進(jìn)行干預(yù)，以改善其預(yù)后。

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收稿日期:( 2015-04-30)

通信作者:翟瓊莉，E-mail: zhaiqiongli@126.com

基金項(xiàng)目:國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目( 81272361)。

文章編號(hào):1002-266X( 2015) 32-0048-03

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:B

中圖分類(lèi)號(hào):R737.21

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.32.019