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    腰椎間盤突出癥診治中的問題探討

    2016-01-20 02:54:06湯鳳平
    關(guān)鍵詞:腰腿痛腰痛椎管

    湯鳳平

    腰椎間盤突出癥診治中的問題探討

    湯鳳平

    腰椎間盤突出癥是一種常見病、多發(fā)病,是腰腿痛最常見的原因之一。隨著生活方式的改變,腰腿痛患者越來越多,年齡日趨年輕化;按目前的醫(yī)療條件和水平,此病的診斷并非難事,有效的檢查和治療方法也很多,現(xiàn)就臨床實(shí)踐中椎間盤突出癥在診治過程中的問題進(jìn)行探討。

    腰椎間盤突出癥;檢查;治療方法

    腰椎間盤突出癥是一種常見病、多發(fā)病,是腰腿痛最常見的原因之一[1]。隨著生活方式的改變,腰腿痛患者越來越多,年齡日趨年輕化;按目前的醫(yī)療條件和水平,此病的診斷并非難事,有效的檢查和治療方法也很多。但筆者在多年的臨床實(shí)踐中體會(huì)到椎間盤突出癥在診治過程中存在一些問題,探討如下。

    1 臨床表現(xiàn)中值得注意的一些問題

    1.1 單純腰痛型腰椎間盤突出癥 此型一般病史較長(zhǎng),反復(fù)發(fā)作。腰椎間盤退行性改變和異常應(yīng)力的作用,是該型發(fā)生的重要病理基礎(chǔ),椎間盤受到外部張力和剪力的作用,致使纖維環(huán)部分破裂,突出物居中或偏后中央時(shí),刺激了椎間盤纖維環(huán)的表層及后縱韌帶等,年齡以30~50歲最為多見,男女發(fā)病率差異不明顯,常無明顯扭傷史,噴嚏、彎腰拾物、拖地、勞累等稍有不慎均可發(fā)作[2]。該型的臨床癥狀中無典型的下肢放射性疼痛,僅表現(xiàn)為腰痛,因而常歸于急性腰扭傷、腰肌勞損或腰骶關(guān)節(jié)損傷等,故在臨床中得不到正確有效的治療或治療不徹底,而且患者也把此當(dāng)做普通的腰痛,在日常生活中往往不重視,最終延誤了病情。

    1.2 高位腰椎間盤突出癥 發(fā)病率較低,容易忽視。其特點(diǎn)是高位腰椎管容量小。行經(jīng)其中的硬膜囊內(nèi)神經(jīng)纖維數(shù)量多,在發(fā)生椎間盤突出尤其是突出內(nèi)容物位居椎管中央?yún)^(qū)時(shí),往往造成下行馬尾受壓,致使多根神經(jīng)受累,癥狀非特異性,單憑體格檢查難于精確定位責(zé)任節(jié)段。高位椎間盤突出癥患者中,股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽性率較高。故股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽性常被用來推斷高位腰椎神經(jīng)根發(fā)生病變,而非直腿抬高試驗(yàn)陽性。

    1.3 青少年腰椎間盤突出癥 一般癥狀、體征較少,即使患者發(fā)生嚴(yán)重的椎間盤突出,卻往往表現(xiàn)為單純腰痛、腰椎側(cè)彎,而下肢的神經(jīng)癥狀多模糊不確定。

    1.4 極外側(cè)型椎間盤突出 極外側(cè)型椎間盤突出常累及高位,同序數(shù)神經(jīng)根以L4最多,L3次之。解剖特點(diǎn)是椎管內(nèi)椎間盤突出壓迫的是下位神經(jīng)根,有時(shí)硬膜囊受壓,而極外側(cè)型椎間盤突出壓迫的是同位神經(jīng)根,并不壓迫硬膜囊。臨床診斷時(shí)如果患者癥狀嚴(yán)重(往往腰痛不如腿痛重,體征相對(duì)輕),在CT或MRI讀片時(shí)要注意椎間孔部和其外側(cè)部有無椎間盤突出,以防漏診。CT未常規(guī)掃描椎間孔部或掃描質(zhì)量差,多不能發(fā)現(xiàn)或遺漏病變。故凡患者具有下肢疼痛位于大腿前側(cè)和(或)小腿內(nèi)側(cè)而腰痛輕,股四頭肌肌力減弱、膝腱反射減弱等較高節(jié)段神經(jīng)根損害的癥狀體征時(shí),應(yīng)警惕其患此病的可能[3]。極外側(cè)型椎間盤突出癥患者臨床癥狀較重,一般建議患者手術(shù)治療。

    2 應(yīng)重視直腿抬高試驗(yàn)操作的準(zhǔn)確性

    直腿抬高試驗(yàn)對(duì)本病的診斷具有重要意義,95%以上的患者呈陽性;但急性腰扭傷、強(qiáng)直性脊柱炎、腰骶椎腫瘤、骶髂關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)病變等也可呈陽性,要注意區(qū)分。加強(qiáng)試驗(yàn)是區(qū)分真假性坐骨神經(jīng)痛的有效方法,但在臨床上許多醫(yī)生疏于此法操作,若直腿抬高試驗(yàn)陰性則大多不屬此癥。但是L3/4以上輕度中央型,極外側(cè)型或神經(jīng)根長(zhǎng)期受壓萎縮等也可表現(xiàn)為陰性,應(yīng)注意鑒別。

    3 應(yīng)重視體征的檢查

    突出椎旁深叩痛并向下肢放射痛,是診斷根性痛的明顯體征,有體征盡管影像學(xué)椎管內(nèi)未見突出的髓核,也可見于其他椎管內(nèi)致壓因素,坐骨神經(jīng)途徑上的各個(gè)致壓因素均可加重坐骨神經(jīng)痛。腰椎間盤突出癥患者在非手術(shù)及介入治療后,患肢坐骨神經(jīng)(脛、腓總神經(jīng))疼痛一般應(yīng)該有所減輕,但復(fù)而出現(xiàn)小腿或臀部某一節(jié)段性神經(jīng)串痛時(shí),應(yīng)該想到周圍神經(jīng)是否存在卡壓的可能。詳細(xì)而正確的查體往往會(huì)發(fā)現(xiàn)我們平時(shí)疏忽或不重視的細(xì)小病灶。骨盆轉(zhuǎn)移瘤也可以引起典型的坐骨神經(jīng)痛,但與腰椎間盤突出癥不同的是休息后并不好轉(zhuǎn),靜息痛明顯。

    4 輔助檢查中存在的誤區(qū)

    隨著現(xiàn)代影像學(xué)的發(fā)展,不僅為椎間盤突出的診斷提供了直接的影像,還可顯示突出的大小、類型、位置等。這些優(yōu)點(diǎn)使一些臨床醫(yī)生過分的依賴影像學(xué)診斷,而忽視或缺乏了解它們的不足之處,以至影像學(xué)與臨床脫節(jié)。無論是CT還是MRI,雖然它們的診斷符合率都較高,但假陽性也不少見,這與機(jī)器的性能、質(zhì)量、掃描技術(shù)和閱片者的水平有很大的關(guān)系。這里引用一位骨科老前輩的閑談,他說:“目前骨科醫(yī)生門診看腰腿疼病人往往有三種情況:年輕醫(yī)生是只看片子或報(bào)告,不看(詳細(xì)查體)病人;中年醫(yī)生是先看片子,后看病人;老醫(yī)生是先看病人,后看片子?!北M管是笑談,但在我們醫(yī)生中確有此現(xiàn)象存在,反映出目前臨床醫(yī)生不重視病理學(xué)檢查是一種普遍存在的現(xiàn)象。有影像學(xué)改變,又有下腰痛,也不一定是腰椎間盤突出癥,因?yàn)橄卵吹脑蚝芏?,它是涉及多科疾病的常見癥狀,若不仔細(xì)檢查,認(rèn)真“辨證”分析,則容易將主要致痛原因忽視而誤治。

    5 關(guān)于老年腰椎間盤突出癥診治

    此病好發(fā)于青壯年,以20~50歲居多,如果超過50歲(甚至60歲),除非既往有腰腿痛病史,否則診斷應(yīng)謹(jǐn)慎。60歲以上的患者雖然影像學(xué)檢查有椎間盤突出,但往往韌帶肥厚、骨質(zhì)增生等退變較重,突出常常也是多階段的,故應(yīng)考慮椎管狹窄為主,治療方法上與單純腰椎間盤突出還是有所區(qū)別的。

    6 根據(jù)患者的病情選擇合適的治療方法

    目前治療腰椎間盤突出癥的方法很多,如各種保守治療(中醫(yī)、西醫(yī))、各種介入及微創(chuàng)外科治療、不同方式的開放手術(shù)治療等。它們之間不應(yīng)相互排斥,而是各有所長(zhǎng),各有其最佳適應(yīng)證。一般情況下推拿牽引等保守療法是腰椎間盤突出癥的首選療法,療效也值得肯定,但在治療中要根據(jù)患者具體情況和療效來制定方案措施,不要因?yàn)榛颊吆ε率中g(shù)的心理,而不顧療效如何,一用到底,這樣容易延誤治療或出現(xiàn)并發(fā)癥。正確治療方法的選擇以椎間盤突出的病理改變?yōu)榛A(chǔ),明確是椎間盤單純退變還是椎間盤膨出?如有突出,突出到什么程度?有無鈣化?是否合并椎管其他病理改變(如黃韌帶肥厚、側(cè)隱窩狹窄)?要根據(jù)椎間盤不同病理改變選擇不同的治療方法,即“一把鑰匙開一把鎖”。孤立的談?wù)撃姆N方法的優(yōu)劣是沒有意義的,問題的重點(diǎn)在于是否對(duì)于某一特定的腰椎間盤突出癥患者選擇了最恰當(dāng)?shù)闹委煼椒?。目前的共識(shí)是大部分輕、中度患者應(yīng)首選保守治療,除對(duì)于影像學(xué)顯示突出較重、疼痛劇烈、肌力下降甚至出現(xiàn)馬尾綜合征的患者考慮手術(shù)外,大部分腰椎間盤突出癥患者均需經(jīng)過嚴(yán)格的正規(guī)保守治療,無效時(shí)方考慮手術(shù)治療[4]。

    7 牽引力控制和手法力度掌握

    不管患者突出物的大小、位置,椎間盤纖維環(huán)的病理改變狀況以及個(gè)體的耐受程度,大劑量牽引、反復(fù)使用整復(fù)手法,容易引起神經(jīng)損傷副作用,且會(huì)破壞了小關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性,或引起纖維環(huán)的完全破裂和髓核游離,對(duì)患者的后續(xù)治療和預(yù)后會(huì)造成嚴(yán)重的影響。整復(fù)手法的最大特點(diǎn)是穩(wěn)、準(zhǔn)、巧,蠻力整復(fù)或盲目整復(fù)都是不可取的。對(duì)于老年人來說,骨骼肌及韌帶退化,關(guān)節(jié)穩(wěn)定性差,牽引宜小劑量漸進(jìn)。關(guān)于推拿按摩治療腰椎間盤突出癥而引起馬尾神經(jīng)損傷,文獻(xiàn)報(bào)道較多。對(duì)腰腿痛的患者,應(yīng)根據(jù)其具體情況選擇適當(dāng)?shù)耐颇檬址ā?/p>

    8 恰當(dāng)應(yīng)用激素、非甾體類止痛藥

    椎間盤突出的致痛原因一為機(jī)械性壓迫,二為炎癥反應(yīng)。急性發(fā)作時(shí)神經(jīng)根炎癥水腫明顯,必須應(yīng)用地塞米松等激素或甘露醇,及時(shí)、足量的應(yīng)用可減輕神經(jīng)根的損傷,不要因?yàn)榧に氐母弊饔枚屑芍M,短時(shí)間療程的應(yīng)用應(yīng)不致有大的副作用,但亦應(yīng)結(jié)合患者的病情、年齡、基礎(chǔ)疾病等因素來綜合考慮[5]。在急性期藥物應(yīng)用同時(shí)亦可結(jié)合持續(xù)牽引治療。

    9 強(qiáng)調(diào)腰椎間盤突出癥首次發(fā)病診治的重要性

    要重視腰腿痛患者的初次診治,這里大致包含三層含義:①及時(shí)準(zhǔn)確的對(duì)患者進(jìn)行診斷,排除其他原因的腰腿痛,結(jié)合椎間盤突出的病理基礎(chǔ),選擇正確合適的治療。②首次發(fā)病治療療程要充足,不但要治骨,還要兼顧筋的治療,做到筋骨并重。③給患者適當(dāng)?shù)慕】悼破战逃?,讓患者在思想上高度重視,避免不良因素?duì)腰背的繼續(xù)傷害,并行持續(xù)有效的腰腿功能鍛煉。

    [1]盧玉平.腰椎間盤突出癥診治淺見[J].中國(guó)民間療法,2011(10):66.

    [2]周瑋,李銳,谷會(huì)玲.腰椎間盤突出癥健康教育[J].河北中醫(yī),2015,37(4):607-608.

    [3]路彥偉,劉玉新,吳紅利.健康教育在治療腰椎間盤突出癥中的重要性[J].臨床合理用藥雜志,2010,3(21):66.

    [4]謝黎明,唐靜玉.腰椎間盤突出癥的健康教育與心理護(hù)理[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2013,7(13):188-189.

    2016-01-27)

    1005-619X(2016)05-0554-03

    10.13517/j.cnki.ccm.2016.05.052

    310020 武警杭州療養(yǎng)院

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