急性缺血性腦卒中rt-PA靜脈溶栓標準化診療流程實施效果分析

急性缺血性腦卒中rt-PA靜脈溶栓標準化診療流程實施效果分析

姚麟連曉鵬秦冰

【摘要】目的探討急性缺血性腦卒中重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)靜脈溶栓標準化診療流程的實施對急性缺血性腦卒中患者診治過程及療效的影響。方法將84例急性缺血性腦卒中患者納入研究，其中rt-PA靜脈溶栓標準化診療流程實施前8例被設為實施前組，實施后76例被設為實施后組。比較2組的恢復率以及計算實施后組的溶栓率；比較2組患者到達急診至開始CT/MR掃描、到達急診至溶栓治療的時間等。結果實施前組與實施后組的恢復率分別為(14.9±21.4)%、(44.2±38.0)%，實施后組的恢復率明顯高于實施前組(t =-2.120，P<0.05)。實施后組76例到達急診時有溶栓指征的患者有55例最終實施了溶栓，溶栓率達72.4%(55/76)。實施后組患者到達急診至開始CT/MRI掃描的時間為(38.1±19.5)min，略低于實施前組的(30.5±15.8)min，但比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；實施后組患者到達急診至溶栓治療的時間為(191.9±193.4)min，明顯低于實施前組的(86.9±29.3)min，兩者比較差異有統(tǒng)計學意義(t=3.900， P<0.001)。另外，實施后組患者到達急診至電話啟動流程的時間為(13.1±21.5)min，患者到達急診至神經(jīng)內科住院總醫(yī)師接診患者的時間為(16.16±22.6)min，患者到達急診至開始知情同意的時間為(66.8±27.6)min。結論rt-PA靜脈溶栓標準化診療流程的實施有助于縮短急性缺血性腦卒中患者到達急診至溶栓治療的時間、增加其溶栓機會以及提高其治療效果。

【關鍵詞】急性缺血性腦卒中；重組組織型纖溶酶原激活劑；靜脈溶栓；標準化診療流程

收稿日期：(2015-07-03)

DOI:10.3969/g.issn.0253-9802.2015.10.015

通訊作者，田明杰，E-mail:2530135881@qq.com

Effect of implementing standard diagnosis and treatment workflow of rt-PA venous thrombolysis in treating acute ischemic strokeYaoLin,LianXiaopeng,QinBing.TheThirdAffiliatedHospitalofSunYat-senUniversity,Guangzhou510630,China

Abstract【】ObjectiveTo investigate the effect of implementation of standard diagnosis and treatment workflow of recombinant tissue-type plasminogen activator (rt-PA) venous thrombolysis upon the diagnosis, treatment and clinical efficacy in patients with acute ischemic stroke. MethodsEighty four acute ischemic stroke patients were enrolled in this study. Eight cases were assigned into the before-implementation group and 76 into the after-implementation group. Recovery rates of two groups were statistically compared. The thrombolysis rate after implementation was calculated. The time interval between arrival at emergent outpatient and starting CT/MR scan and between arrival at emergent outpatient and beginning thrombolysis therapy was statistically compared between two groups. ResultsRecovery rates in before-implementation group and after-implementation group were (14.9±21.4)% and(44.2±38.0)% with statistical significance (t=-2.120，P<0.05). In the after-implementation group, 76 patients presented with thrombolysis indication upon emergent outpatient, eventually 55 (72.4%) of whom undergoing thrombolysis therapy. In the after-implementation group, the time interval between arrival at emergent outpatient and beginning CT/MRI scan was (38.1±19.5) min, slightly shorter compared with (30.5±15.8) min in the before-implementation group without statistical significance (P>0.05). The time interval between arrival at emergent outpatient and beginning thrombolysis therapy was (191.9±193.4) min in the after-implementation group, significantly longer than (86.9±29.3) min in the before-implementation group (t=3.900, P<0.001). In the after-implementation group, the time interval between arrival at emergent outpatient and starting workflow by telephone was (13.1±21.5)min, (16.16±22.6)min between arrival at emergent outpatient and consulting chief resident physician and (66.8±27.6)min between arriving at emergent outpatient and signing the informed consents. ConclusionImplementing standard diagnosis and treatment workflow of rt-PA venous thrombolysis contributes to shorten the time interval between arrival at emergent outpatient and receiving thrombolysis therapy，enhance thrombolysis opportunity and improve the therapy effects.

【Key words】Acute ischemic stroke; Recombinant tissue-type plasminogen activator;

Venous thrombolysis; Standard diagnosis and treatment workflow

急性缺血性腦卒中是急性腦循環(huán)障礙迅速導致局限性或彌漫性腦功能缺損的臨床事件，是腦部疾病患者死亡和殘疾的重要原因之一。我國是腦卒中高發(fā)國家，其高發(fā)病率、病死率、致殘率、復發(fā)率給國家和患者家庭帶來了巨大的經(jīng)濟負擔。靜脈溶栓治療是目前各國急性缺血性腦卒中治療指南推薦的有效治療方法[1]。然而，有研究顯示，在臨床實踐中僅少數(shù)患者接受了靜脈溶栓治療，且治療實施受治療時間窗短等多種因素限制[2]。因此，能否在有限的治療時間窗內，得到患者(家屬)的知情同意，并為患者提供規(guī)范標準的靜脈溶栓治療，直接關系到治療的效果與預后。為了降低出血性轉化的發(fā)生率、致殘率和病死率，進一步提高急性缺血性腦卒中靜脈溶栓的實施效率和治療效果，運用基于標準化診療流程的腦卒中管理模式進行管理顯得非常必要。在本研究中，筆者主要探討了急性缺血性腦卒中重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)靜脈溶栓標準化診療流程的實施對缺血性腦卒中患者診治效果的影響。

對象與方法

一、研究對象

2014年1月至2015年5月就診于我院的84例急性缺血性腦卒中患者被納入研究。其中2014年1月至6月rt-PA靜脈溶栓標準化診療流程實施前有8例(因為當時無準確數(shù)據(jù)表明有多少患者來到急診時仍在溶栓窗內，故8例患者均為溶栓患者)，被設為實施前組；2014年7月至2015年5月為rt-PA靜脈溶栓標準化診療流程實施后，該時期患者到達急診時符合溶栓條件患者共76例，被設為實施后組。所有患者均符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》診斷標準。實施前組與實施后組在接受溶栓治療前的美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分的中位數(shù)(四分位數(shù)間距)分別為12(7)分與10(8)分，2組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

二、 方法

1.rt-PA靜脈溶栓治療

rt-PA靜脈溶栓治療方法如下，用量0.9 mg/kg，最大劑量為90 mg，先靜脈推注給藥總劑量的10%，剩余劑量加入生理鹽水100 ml用輸液泵控速于1 h內靜脈滴注完成。在rt-PA靜脈溶栓過程中嚴密監(jiān)測患者的生命體征及病情變化，若其出現(xiàn)嚴重頭痛、惡心嘔吐、血壓升高則停藥，并急查頭顱CT。在rt-PA靜脈溶栓結束后每小時測量患者血壓1次，直至24 h后。rt-PA靜脈溶栓后24 h復查患者頭顱CT及凝血功能。

2.制定并實施rt-PA靜脈溶栓標準化診療流程

于2014年7月組織我院神經(jīng)內科、急診科、放射科等相關學科的專家，參照《2013年美國AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南》、《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》等，結合我院實際情況，并經(jīng)院外專家同行評議后，制定《中山大學附屬第三醫(yī)院缺血性腦卒中多學科協(xié)作rt-PA靜脈溶栓規(guī)程》(《規(guī)程》)。確保《規(guī)程》的規(guī)范化、科學化及本土化，使之具備可行性?！兑?guī)程》重點明確了急性缺血性腦卒中rt-PA靜脈溶栓流程(圖1)，對疑似急性缺血性腦卒中患者的標準化急診接診流程及醫(yī)囑，急診影像團隊、檢驗團隊、藥房等相關團隊的協(xié)作，院內卒中綠色通道的建設及各項質量控制指標。同時，依據(jù)《規(guī)程》明確了溶栓工具箱的配備標準，其中包括了溶栓綠色通道印章、rt-PA、鹽酸烏拉地爾注射液(亞寧定)等備藥、NIHSS、知情同意書、溶栓標準化操作流程、溶栓健康宣教畫等，為《規(guī)程》的執(zhí)行提供標準的硬件支持。

三、觀察和統(tǒng)計指標

比較實施前、后2組的恢復率[恢復率=(治療前NISSH評分-治療后評分)/治療前評分×100%]以及計算實施后組的溶栓率；比較實施前組和實施后組患者到達急診至開始CT/MRI掃描、到達急診至溶栓治療的時間。并設置相關關鍵點，記錄患者到達急診至電話啟動流程時間、患者到達急診至神經(jīng)內科住院總醫(yī)師接診患者時間、患者到達急診至開始CT/MRI掃描時間、患者到達急診至開始知情同意時間、患者到達急診至溶栓治療時間。從這些時間段發(fā)現(xiàn)可能延長時間的流程，進行持續(xù)改進。

圖1　急性缺血性卒中rt-PA靜脈溶栓標準化診療流程圖

四、統(tǒng)計學處理

結果

一、rt-PA靜脈溶栓標準化診療流程實施前、后的恢復率及溶栓率

實施前組與實施后組的恢復率分別為(14.9±21.4)%、(44.2±38.0)%，實施后組的恢復率明顯高于實施前組(t=-2.120，P<0.05)。因為明顯縮短了院內流程和等候時間，實施后組76例到達急診時有溶栓指征的患者有55例最終實施了溶栓，溶栓率達72.4%(55/76)；而實施前的6個月時間僅有8例患者接受了溶栓治療。

二、rt-PA靜脈溶栓標準化診療流程實施前后各環(huán)節(jié)耗時的比較

實施后組患者到達急診至開始CT/MRI掃描的時間為(38.1±19.5)min，略低于實施前組的(30.5±15.8)min，但比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；實施后組患者到達急診至溶栓治療的時間為(191.9±193.4)min，明顯低于實施前組的(86.9±29.3)min，兩者比較差異有統(tǒng)計學意義(t=3.900，P<0.001)。另外，實施后組患者到達急診至電話啟動流程的時間為(13.1±21.5)min，患者到達急診至神經(jīng)內科住院總醫(yī)師接診患者的時間為(16.16±22.6)min，患者到達急診至開始知情同意的時間為(66.8±27.6)min。

討論

針對急性缺血性腦卒中，溶栓治療是其中有效的方法之一，特別是靜脈溶栓治療，而且越早溶栓效果越好、死亡風險越低。一項關于2 775例ATLANTIS，ECASS和NINDS研究中rt-PA試驗的薈萃分析顯示，在發(fā)病3 h內應用rt-PA靜脈溶栓治療能明顯獲益，在4.5 h內也可獲益，即療效與時間存在依賴關系[3]。

然而，在臨床實踐中僅少數(shù)患者接受溶栓治療，且治療實施受治療時間窗短等多種因素限制[2]。由北京天壇醫(yī)院王擁軍教授領導的“十一五”國家科技支撐計劃研究團隊于2009年第34屆國際卒中大會上首次報告了中國急性卒中溶栓治療現(xiàn)狀，結果顯示，我國缺血性卒中的rt-PA靜脈溶栓率僅1.3%，遠低于北美的溶栓率(10%)。一項針對中國7個城市31家醫(yī)院卒中患者急診溶栓情況的研究表明，754例急性缺血性卒中患者中，僅有20例(2.7%)接受了溶栓，溶栓率顯著低于國外登記及以社區(qū)為基礎的調查比例；在2.7%溶栓病例中，93.3%(14例)的rt-PA靜脈溶栓患者(15例)存在違背方案情況，超過時間窗用藥是違背方案的主要原因之一，其中院內延遲情況最為嚴重；此外，未進行溶栓的主要原因除年齡、病情等客觀因素外，患者(家屬)主觀拒絕因素占了18.2%，遠高于國外所占比例[4]。因此，如何在有限的治療時間窗內，得到患者(家屬)的知情同意，并為患者提供規(guī)范標準的rt-PA靜脈溶栓治療，直接關系到治療的效果與預后。

當前，多學科協(xié)作治療是臨床工作的新趨勢，即在疾病診療過程中實現(xiàn)多學科的交叉協(xié)作，使傳統(tǒng)的個體經(jīng)驗性醫(yī)療模式轉變?yōu)楝F(xiàn)代的團隊協(xié)作規(guī)范化模式[5-6]。開展缺血性腦卒中rt-PA靜脈溶栓標準化診療管理，不僅僅是神經(jīng)內科的工作，而是神經(jīng)內科、急診科、放射科、檢驗科、藥劑科的共同任務；也不僅僅是臨床、醫(yī)技科室的工作，而是醫(yī)務、財務、輸送等行政后勤部門的共同職責。這就要求所有相關科室、部門都必須參與到該項工作中，圍繞共同的目標——以患者為中心，遵從《規(guī)程》的流程運作，打破部門間障礙，使流程得以高效順暢運轉。

從我院對缺血性腦卒中rt-PA靜脈溶栓實施標準化診療管理前后的各項數(shù)據(jù)可以看出，該項工作取得了非常明顯的效果。通過監(jiān)測從患者到達急診到啟動流程、神經(jīng)內科醫(yī)生接診患者、開始CT/MRI掃描、完成知情同意、進行溶栓治療各個關鍵點的消耗時間，使得環(huán)節(jié)清晰，責任明確，從而顯著縮短了患者到達急診至溶栓治療的時間，使得患者接受溶栓的比率明顯提高，溶栓后恢復比率亦顯著提升，明顯提高了醫(yī)療質量。

標準化診療管理有賴于標準化診療流程的制訂與實施。如何制訂規(guī)范科學的診療流程，直接關系著這一管理模式的可行性與有效性，影響的不是某位患者，而是一群患者。因此，在大量參考國內外診療規(guī)范、指南的基礎上，結合醫(yī)院所在地區(qū)人群的體質、健康情況甚至觀念、知識，以及院內實際情況，對診療規(guī)范進行“本土化”，并且接受同行評議，及時跟蹤醫(yī)學發(fā)展最新成果進行修訂更新，都將有助于保障標準化診療流程的規(guī)范性、科學性與有效性。同時，流程的實施同樣是一大難點。特別是在引入“多學科協(xié)作”模式后，各團隊之間的分工與協(xié)作直接關系著流程的順暢運轉?？偨Y分析我院急性缺血性腦卒中rt-PA靜脈溶栓標準化診療流程實施的成功之處，其中最重要的便是各團隊間高效合作[7]。這其中，培訓與演練是重要一環(huán)。通過培訓和演練，還可以及時發(fā)現(xiàn)具體問題，并加以改進。

但是，對于rt-PA靜脈溶栓標準化診療流程實施效果的保障而言，關鍵措施并不在于對既有診療流程進行多大程度的修改，而在于對各個流程的監(jiān)管，即“下達指標”，即根據(jù)醫(yī)院實際，將rt-PA靜脈溶栓治療的時限要求，盡量合理地分配到各個流程，作為各流程的工作目標。通過分段監(jiān)控，可以更具體地發(fā)現(xiàn)問題所在，從而采取更有針對性的措施。

當然，有必要指出的是，過程監(jiān)管需要有客觀真實的數(shù)據(jù)予以支撐。在信息化時代，信息系統(tǒng)顯然是實時記錄數(shù)據(jù)并進行統(tǒng)計的最好工具。但是，在尚未實現(xiàn)信息化管理的時候，則需要醫(yī)務人員及時明確地記錄好各環(huán)節(jié)時間點，以便事后統(tǒng)計分析，持續(xù)改進，這對于rt-PA靜脈溶栓標準化診療流程質量的保障與改進非常必要。

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綜合病例報告

作者單位：071000 保定，保定市第一醫(yī)院檢驗科(王哲，張昕，孫立娜)；067000 承德，承德醫(yī)學院(徐倩,付建珠,趙亞玲)；071000 保定，河北大學附屬醫(yī)院(田明杰)