經(jīng)支氣管鏡對局部肺段支氣管損傷閉塞導(dǎo)致的肺泡萎陷高壓沖氣復(fù)張治療

經(jīng)支氣管鏡對局部肺段支氣管損傷閉塞導(dǎo)致的肺泡萎陷高壓沖氣復(fù)張治療

遲磊宮建國徐勇趙冬影陳慧妍趙瑩

【摘要】目的 尋找易操作并快速有效的肺復(fù)張治療方法，完善治療措施。方法 采取經(jīng)支氣管鏡應(yīng)用簡易呼吸囊局部膨肺技術(shù)治療肺不張，直接將氣體注入不張肺段支氣管內(nèi)，擴(kuò)張氣道并清理其內(nèi)粘液栓等阻塞物，恢復(fù)通氣，治療局部肺不張。結(jié)果 該方法與傳統(tǒng)治療相比治療效果明顯，且無明顯不良反應(yīng)。 結(jié)論 經(jīng)支氣管鏡局部肺段高壓沖氣治療局部肺不張效果理想，降低肺不張持續(xù)時間、呼吸機(jī)支持時間，改善通氣，減低肺感染時間和程度，減少抗生素等藥物使用，改善預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】支氣管鏡；簡易呼吸囊；肺不張；復(fù)張

作者單位：163316 大慶市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

我科自2012年4月開始，對呼吸機(jī)支持治療且合并肺不張患者，在經(jīng)傳統(tǒng)治療方法（手法復(fù)張、呼吸機(jī)壓力控制膨肺、PEEP遞增法等）治療后，在CT上仍存在肺不張、氧合無明顯改善，延遲呼吸機(jī)撤離的患者予以支氣管鏡下應(yīng)用簡易呼吸囊給予高壓氣流向不張肺區(qū)域定向膨肺治療，同時清除小氣道阻塞物并注入沐舒坦予以保留灌洗。該方法較傳統(tǒng)治療相比取得明顯治療效果。

1　一般資料

1.1病例選取

納入該項目患者為我科室呼吸機(jī)支持治療患者，包括脊髓損傷伴高位截癱、多發(fā)復(fù)合傷伴ARDS、AECOPD合并肺感染、重癥胰腺炎伴肺損傷、嚴(yán)重肺感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變合并肺部感染的患者共計30例，采取經(jīng)纖支鏡應(yīng)用簡易呼吸囊定向膨肺治療聯(lián)合傳統(tǒng)治療方法。對照組20例。

1.2設(shè)備

奧林巴斯LF-GP纖支鏡、PB-840呼吸機(jī)、太空監(jiān)護(hù)儀、雷度80血?dú)鈨x。

1.3操作流程

根據(jù)CT確定肺不張部位。充分鎮(zhèn)靜后向氣管注入利多卡因局部麻醉。將FiO2提高至100%，PEEP降至5 cm H2O。麻醉充分后置入纖支鏡至治療段支氣管開口，清理分泌物后將纖支鏡插入端嵌頓于支氣管開口內(nèi)?？焖儆昧D壓氣囊，壓力達(dá)到100～150 mm Hg，壓迫氣囊10秒鐘，待壓力下降至0時再次加壓氣囊，反復(fù)5～10次后通過鏡下直視判斷氣道是否開放。氣道開放后逐級清理支氣管內(nèi)粘液栓，并進(jìn)入下一級氣道給予局部膨肺治療。膨肺結(jié)束后，將沐舒坦稀釋液注入不張段支氣管，反復(fù)灌洗2～3次，酌情保留灌洗液5～10 ml。2分鐘后再次清理各級支氣管后退出支氣管鏡?；謴?fù)FiO2，予10～15 cm H2O PEEP支持以增強(qiáng)療效。操作中監(jiān)測血壓、心率、SPO2變化。記錄治療前、治療后12 h、24 h氧合指標(biāo)。24～48 h后復(fù)查肺部CT，必要時每2～3日重復(fù)上述治療。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行一般線性模型重復(fù)測量統(tǒng)計處理。計量資料數(shù)據(jù)用（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗 。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義，以P＜0.01為差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果與分析

2.1治療前后氧合指標(biāo)變化

一次治療后大部分患者較治療前有療效，尤其是治療后24 h監(jiān)測指標(biāo)改善明顯，個別患者需2～3次治療后有改善。詳見表1。

2.2肺CT變化

治療24 h后肺不張區(qū)域?qū)嵶冇跋駜?nèi)有空氣支氣管癥出現(xiàn)，但部分患者在48 h后出現(xiàn)反復(fù)，開放通氣區(qū)域變小，經(jīng)2～3次治療有明顯好轉(zhuǎn)，復(fù)查CT可見通氣明顯恢復(fù)，個別患者在2周左右的療程后不張區(qū)域完全恢復(fù)通氣。比較對照組，好轉(zhuǎn)率提高。詳見表2。

2.3操作中血壓、心率監(jiān)測

在充分全身鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛復(fù)合充分氣管內(nèi)局麻下，雖然深部置入支氣管鏡，但患者無明顯應(yīng)激反應(yīng)，血壓、脈搏改變不明顯，無明顯嗆咳。詳見表3。

表1　治療前后氧合指標(biāo)變化

表2　各時間段肺不張好轉(zhuǎn)率比較

表3　操作中血壓、心率監(jiān)測值比較

3　討論

傳統(tǒng)治療手段如吸入支氣管擴(kuò)張劑、稀釋痰液促進(jìn)排痰、手法肺復(fù)張對病情嚴(yán)重的肺不張效果不明顯，而呼吸機(jī)治療期間無論控制性肺膨脹、PEEP遞增法、壓控性肺復(fù)張以及氣道壓力釋放通氣等都需要增大支持壓力［1］以維持肺泡開放。但阻塞性、ARDS患者因肺泡張力改變、遠(yuǎn)端小氣道損傷繼發(fā)氣道閉塞、氣體難以進(jìn)入導(dǎo)致療效極差，漸增的壓力往往因氣體肺內(nèi)流動特性造成肺通氣良好區(qū)域出現(xiàn)氣壓傷。相關(guān)實驗表明當(dāng)氣道壓＞4.12 kpa時，肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞通透性系數(shù)明顯增高［2］。高壓力支持產(chǎn)生的過高潮氣量易引發(fā)通透性增高性肺水腫，ACCP推薦機(jī)械通氣時呼吸道平臺壓應(yīng)＜3.33 kpa［3］。本組試驗中雖局部給予高壓力氣流但無氣壓傷出現(xiàn)。

本方法利用纖支鏡直接進(jìn)入肺不張區(qū)域，深達(dá)5～7級支氣管，通過高壓氣流沖擊狹窄閉塞的氣道，使萎陷肺泡膨脹。瞬間氣流產(chǎn)生的高壓源于閉塞或狹窄氣道產(chǎn)生的阻力，不會導(dǎo)致其它肺組織損傷［4］。臨床觀察血壓心率變化不明顯說明充分鎮(zhèn)靜及局部麻醉后應(yīng)激反應(yīng)降低，且對肺內(nèi)壓、胸內(nèi)壓基本無影響。同PEEP遞增法相比，高PEEP可增加胸內(nèi)壓，在某些患者中可產(chǎn)生心臟回心血量下降，導(dǎo)致血壓下降，有資料表明10 cm H2O的PEEP可使CVP/PAOP數(shù)值增加3 mm Hg，當(dāng)肺順應(yīng)性降低時（如ARDS）僅有少部分壓力傳導(dǎo)；當(dāng)肺順應(yīng)性升高時（如COPD）有更多壓力能夠傳導(dǎo)［5］。因此肯定該方法很少引起血流動力學(xué)改變。

該方法應(yīng)用空氣膨肺有利于治療后維持肺泡膨脹和減少肺泡再次萎陷的機(jī)會。資料表明吸入50%以上的氧氣即可引發(fā)肺不張［6］。采用沐舒坦灌洗可保留有利于肺泡表面活性物質(zhì)，更利于炎癥好轉(zhuǎn)和肺功能恢復(fù)［7］，同時纖支鏡可通過鏡檢、清除阻塞物等予以綜合治療，增強(qiáng)了治療效果。

該項目復(fù)查CT顯示試驗組30例患者經(jīng)治療后絕大多數(shù)肺不張面積明顯減少或消除，較對照組20例患者好轉(zhuǎn)率明顯提高（P ＜0.05）。大部分患者經(jīng)一次治療后氧合指標(biāo)明顯改善（P＜0.05），尤其是治療24小時后各時間段監(jiān)測指標(biāo)改善均顯著（P＜0.01），個別患者需2～3次治療后有明顯改善。該組患者中有5例死亡，死因與肺不張無明顯關(guān)系，而是死于嚴(yán)重感染、多臟器功能衰竭及因中樞神經(jīng)系統(tǒng)衰竭放棄治療等原因。

綜上所述，治療效果的改善主要是通過應(yīng)用高壓力氣流定向直接作用于閉塞氣道，開放氣道的同時使已萎陷肺泡重新膨脹。在整個治療過程中的效果評價仍缺乏更加直接客觀的連續(xù)性標(biāo)準(zhǔn)，雖有采用電阻抗成像監(jiān)測肺通氣的相關(guān)報道［8］。但未完全走入臨床，期望這一類監(jiān)測能夠早日應(yīng)用于肺復(fù)張的治療。

參考文獻(xiàn)

［1］丁成志，劉芬，聶成，等. 不同肺復(fù)張模式對急性呼吸窘迫綜合征患者呼吸功能及血管外肺水指數(shù)的影響［J］. 實用臨床醫(yī)學(xué)，2012，13（1）: 1-5.

［2］王曉敏. 呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷研究進(jìn)展［J］. 臨床醫(yī)學(xué)，2009，29（11）: 118-119.

［3］黃濤，高巨，徐軍美. 機(jī)械通氣肺損傷機(jī)制及防治新進(jìn)展［J］.醫(yī)學(xué)綜述，2014，20（12）: 2173-2175.

［4］ 馬旅明，何川，譚永明. 控制性肺膨脹肺復(fù)張法治療呼吸窘迫綜合征的臨床應(yīng)用［J］. 吉林醫(yī)學(xué)，2013，34（25）: 5163-5164.

［5］Luca M.Bigatello，Hasan B.Alam ，Rae M.Allain，et al. 麻省總醫(yī)院危重病醫(yī)學(xué)手冊（翻譯版）［M］. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：9.

［6］邱海波. ICU監(jiān)測與治療技術(shù)［M］. 上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2009：6-7.

［7］林明江，湯秀珍. 沐舒坦針聯(lián)合支氣管鏡肺泡灌洗治療大葉性肺炎療效觀察［J］. 齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2014，35（22）: 3298-3300.

［8］隆云，劉大為，丁欣. 急性呼吸窘迫綜合征肺復(fù)張潛能評估［J］.中國實用內(nèi)科志，2013，33（11）: 851-854.

The Treatment of High Pressure Inflation Through Bronchoscope Recruit Local Pulmonary Atelectasis Caused by Segment Injury

CHI Lei GONG Jianguo XU Yong ZHAO Dongying CHEN Huiyan ZHAO Ying Daqing People's Hospital, Critical Medical Department, Daqing 163316,China

【Abstract】

Objective To find a more rapid and effective therapy of alveoli collapse on the basis of present recruitment. Methods We used bronchoscope and simple sac to flush air into the bronchi of the collapsed lung segments, expanded airways and cleaned up obstruction like mucous plugs in order to open the collapsed alveoli and recovered pulmonary ventilation. Results This method was superior to the traditional methods and without obvious adverse reactions. Conclusion After treatment, the duration of atelectasis, the time of respirator support, the lung infection rate and time, the dosage of antibiotics and other drugs were all significantly reduced. The ventilation and prognosis were also improved.

【Key words】Bronchoscope， Simple breather lug， Pulmonary atelectasis， Pulmonary recruitment

通訊作者：宮建國， E-mali：gongjian9g@126.com

doi:10.3969/j.issn.1674-9316.2015.19.039

【中圖分類號】R563.1+2

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B

【文章編號】1674-9316（2015）19-0051-03