封閉式負(fù)壓引流治療軟組織爆炸傷創(chuàng)面病人護理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的建立及應(yīng)用

封閉式負(fù)壓引流治療軟組織爆炸傷創(chuàng)面病人護理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的建立及應(yīng)用

杏玲芝，張華，焦耿軍

Establishment and application of care quality standards of patients with soft

tissue blast injury wound treated with closed suction drainage

Xing Lingzhi,Zhang Hua,Jiao Gengjun

(Anning Branch of General Hospital of Lanzhou Military Region of PLA,Gansu 730070 China)

摘要:[目的]建立封閉式負(fù)壓引流(VSD)治療軟組織爆炸傷創(chuàng)面護理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn),探討其合理性及可操作性,為客觀評價VSD治療爆炸傷創(chuàng)面的護理質(zhì)量提供依據(jù)與檢測工具。[方法]采用理論研究與臨床調(diào)研相結(jié)合的方法初步擬訂護理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)用德爾菲專家咨詢法對21名專家進行兩輪問卷咨詢,定量分析各指標(biāo)的權(quán)重。選擇采用常規(guī)護理的病人50例為對照組,選擇封閉式負(fù)壓引流治療軟組織損傷創(chuàng)面感染病人50例為觀察組,以護理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)作為指引進行專科護理及質(zhì)量評價。比較兩組病人住院日、抗生素使用天數(shù)以及病人、家屬的滿意度。[結(jié)果]護理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)包括Ⅰ級指標(biāo)5條、Ⅱ級指標(biāo)40條。觀察組病人住院天數(shù)、抗生素使用天數(shù)明顯低于對照組(P<0.05);觀察組病人、家屬的滿意度高于對照組(P<0.05)。[結(jié)論]護理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)體系各級指標(biāo)的條目專家意見集中,研究結(jié)果可信度高,對封閉式負(fù)壓引流治療軟組織爆炸傷護理質(zhì)量提供了客觀、可量化的依據(jù)。

關(guān)鍵詞:封閉式負(fù)壓引流;軟組織爆炸傷;質(zhì)量控制;護理評價

中圖分類號：R473.6

基金項目：中國人民解放軍蘭州軍區(qū)醫(yī)藥衛(wèi)生科研基金課題，編號：CLZ14JB25。

作者簡介:杏玲芝,主管護師，本科,單位:730070,中國人民解放軍蘭州軍區(qū)總醫(yī)院安寧分院;張華(

收稿日期:(2014-04-03;修回日期:2015-04-25)

護理質(zhì)量是當(dāng)前新形勢下衡量?？谱o理技術(shù)質(zhì)量的重要標(biāo)準(zhǔn)之一。軟組織爆炸缺損是當(dāng)前最常見、最難處理的問題,如果控制不好,可導(dǎo)致肢體功能殘疾,給病人回歸社會帶來隱患。為促進感染創(chuàng)面的快速良性愈合是護理工作的重要內(nèi)容,封閉式負(fù)壓引流[1](VSD)技術(shù)具有操作簡單、適用范圍廣泛、性價比高等特點,是軟組織爆炸創(chuàng)傷處理的一項革命性技術(shù)。如何提高封閉式負(fù)壓引流技術(shù)護理質(zhì)量并做出科學(xué)的評價,是爆炸傷創(chuàng)面護理中亟待解決的難點問題。當(dāng)前,我國對護理質(zhì)量評價多應(yīng)用基礎(chǔ)護理質(zhì)量指標(biāo),專科護理質(zhì)量評價較欠缺,?？谱o理質(zhì)量不穩(wěn)定[2]。本研究通過德爾菲專家咨詢法,建立出封閉式負(fù)壓引流治療軟組織爆炸創(chuàng)面護理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)并應(yīng)用于臨床,效果良好。現(xiàn)報告如下。

1對象與方法

1.1對象

1.1.1研究小組成員本課題組成員由7名組成,其中主任醫(yī)師1名,主任護師1名,副主任護師2名,主管護師3名;年齡24歲～49歲(34.16歲±1.28歲);均為本科學(xué)歷。研究小組成員梯隊配備合理,具有扎實的相關(guān)工作基礎(chǔ)和完善的實驗設(shè)備及技術(shù)支持。課題負(fù)責(zé)人長期從事外科軟組織缺損的防治與研究,試驗設(shè)計指導(dǎo)者、熟練技術(shù)人員及輔助人員等各司其職,可保障研究有條不紊的進行。小組成員主要負(fù)責(zé)選擇專家,編制專家咨詢表,制訂護理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)草案并整理、統(tǒng)計分析專家提出的意見和建議。

1.1.2咨詢專家入選標(biāo)準(zhǔn):①具有副高級職稱及以上的創(chuàng)傷骨科、顯微外科醫(yī)療、臨床護理專家;②從事創(chuàng)傷骨科、顯微外科醫(yī)療護理工作達10年以上;③積極性較高,愿意回答本研究專家咨詢問卷;④能保證在課題研究的時間內(nèi)持續(xù)參加本研究的2輪函詢。依據(jù)入選條件,聘請西安、烏魯木齊、廣州、蘭州、南京、上海6所三級甲等綜合醫(yī)院的創(chuàng)傷骨科、顯微外科臨床研究者及護理專家共21名。其中男3名,女18名;年齡30歲～39歲11名,40歲～49歲8名,50歲以上2名；職稱:主任醫(yī)師2名,主任護師5名。副主任護師9名,主管護師5名;學(xué)歷:本科16名,碩士3名,博士2名;工作年限15年～30年,平均20.4年。

1.1.3病人選擇2012年2月—2014年2月在我院創(chuàng)傷骨科接受封閉式負(fù)壓引流治療軟組織爆炸傷病人100例。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡15歲～60歲;無糖尿病、高血壓或其他重大疾病。排除標(biāo)準(zhǔn):>60歲,患有嚴(yán)重糖尿病、高血壓或其他重大疾病。其中男74例,女26例;年齡18歲～56歲(40.34歲±1.28歲);致傷原因:手部爆竹損傷32例,下肢爆竹損傷26例,煤氣罐爆炸雙上肢21例,車禍爆炸傷11例,擠壓傷下肢10例;均1期行徹底清創(chuàng),組織缺損以皮膚、皮下脂肪、肌肉軟組織為主,損傷面積(4 cm×6 cm)～(44 cm×39 cm)。采用常規(guī)護理的病人50例為對照組,采用封閉式負(fù)壓引流治療軟組織損傷創(chuàng)面感染病人50例為觀察組。兩組病人性別、年齡、疾病種類、手術(shù)方法等方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05),具有可比性。

1.2方法

1.2.1建立護理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1.1擬定標(biāo)準(zhǔn)研究小組成員通過查閱人民出版社裘華德主編《負(fù)壓封閉式引流技術(shù)》教材、大量國內(nèi)外文獻資料法、理論研究法[3]與臨床實踐相結(jié)合的方法,初步擬定護理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)草案,包括Ⅰ級指標(biāo)5條、Ⅱ指標(biāo)40條,涵蓋了封閉式負(fù)壓引流觀察與護理、爆炸創(chuàng)面護理、沖洗護理、健康教育、護士能力5個護理措施中的關(guān)鍵因素。

1.2.1.2專家咨詢在護理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)草案的基礎(chǔ)上,設(shè)計了專家咨詢表。①填寫說明及要求。②封閉式負(fù)壓引流治療軟組織爆炸傷創(chuàng)面護理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn),Ⅰ級指標(biāo)5個、Ⅱ級指標(biāo)40個。每個條目的重要性按照Likert 5級評分法分為“不重要”“不太重要”“一般重要”“重要”“很重要”5個等級,分別計1分～5分。并設(shè)修改意見欄,專家可對條目進行補充、刪減和修改。③專家一般情況調(diào)查表。包括性別、年齡、工作單位、管理工作年限、學(xué)歷、職務(wù)、職稱等。采用信件郵遞、電子郵件和現(xiàn)場發(fā)放相結(jié)合的方式發(fā)放和回收問卷。現(xiàn)場或電話、郵件指導(dǎo)問卷填寫,以確保問卷的有效率。

1.2.2臨床應(yīng)用方法對照組病人進行創(chuàng)傷骨科常規(guī)護理,如入院宣教、外科常規(guī)護理和封閉式負(fù)壓引流護理觀察。觀察組病人應(yīng)用護理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)評估并實施護理。由護士長對臨床護士實行統(tǒng)一規(guī)范的培訓(xùn)后,由接受培訓(xùn)的責(zé)任護士負(fù)責(zé)對病人應(yīng)用護理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進行護理。評估內(nèi)容包括意識狀態(tài)、生命體征、負(fù)壓效果觀察、創(chuàng)面護理、封閉式負(fù)壓引流引流通暢情況、局部抗感染沖洗護理、引流物量情況、引流物量色的變化、負(fù)壓值調(diào)控、封閉式負(fù)壓引流敷料有無硬實感、管形存在、患肢肢端末梢血運、情緒狀態(tài)、身體的耐受度、活動、營養(yǎng)及主動接受功能鍛煉能力、自我監(jiān)測等。依據(jù)病人接受封閉式負(fù)壓引流治療后不同階段的護理措施,按照護理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)中的內(nèi)容,逐項進行具體的護理對策與觀察。

1.2.3評價方法①兩組病人術(shù)后抗生素使用的天數(shù)、住院天數(shù)。②病人及家屬的滿意度:采用我院設(shè)計的病人滿意度調(diào)查表,在病人出院時進行調(diào)查。包括病室環(huán)境、護理質(zhì)量、服務(wù)態(tài)度、技術(shù)水平等10個問題,每個問題按照滿意、較滿意、一般、不滿意4級評分,分別計為10.0分、7.5分、5.0分、2.5分,滿分100分,≥85分為滿意。問卷內(nèi)容的信度系數(shù)0.87,效度系數(shù)0.96。

1.2.4統(tǒng)計學(xué)方法采用Excel 2003和SPSS 13.0統(tǒng)計軟件包進行數(shù)據(jù)錄入和統(tǒng)計分析。描述性分析用頻數(shù)、構(gòu)成比、率表示。問卷回收率體現(xiàn)專家積極系數(shù),權(quán)威系數(shù)體現(xiàn)專家意見權(quán)威程度,專家意見的協(xié)調(diào)程度用變異系數(shù)及協(xié)調(diào)系數(shù)表示。計量資料采用t檢驗,計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1專家的積極程度本研究共進行了兩輪咨詢,共發(fā)放咨詢表42份,回收42份,回收率、有效率均為100%,16名專家提出了建設(shè)性的意見,占74.5%。本研究2輪咨詢的專家積極系數(shù)(Caj)均為100%,專家的應(yīng)答率均達到100%,說明調(diào)查專家非常重視參與此項研究工作,積極性很高[4]。

2.2專家的權(quán)威程度專家的權(quán)威程度(Cr)由專家對問題的判斷系數(shù)(Ca)及專家對指標(biāo)的熟悉程度系數(shù)(Cs)兩個因素來決定，即Cr=(Ca+Cs)/2。判斷系數(shù)不同量化值[5]見表1,兩輪咨詢專家權(quán)威程度見表2。

表1　專家對問題的判斷系數(shù)

表2　專家權(quán)威程度

2.3專家意見的協(xié)調(diào)程度主要通過變異系數(shù)(CV)和專家意見協(xié)調(diào)系數(shù)(W)兩項指標(biāo)反映。本研究咨詢中最終刪除重要性或適用性3分及以下,并且CV大于0.30的條目。協(xié)調(diào)系數(shù)反映全部專家對全部指標(biāo)評判意見的協(xié)調(diào)程度,越接近1,表明專家對指標(biāo)結(jié)構(gòu)認(rèn)同的一致程度越高,所有指標(biāo)的協(xié)調(diào)程度越好,結(jié)果越可靠[6]。顯著性檢驗是專家一致程度的可信檢驗,P值越小,反映專家一致程度檢驗的可信性越高[7]。本研究Ⅰ級、Ⅱ級指標(biāo)的協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.456，0.212(均P<0.01)。

2.4制訂護理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)體系經(jīng)過兩輪專家咨詢,對專家意見和建議進行歸納整理,得到最終的護理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)體系,見表3。

表3　護理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)體系

2.5臨床應(yīng)用效果(見表4、表5)

表4　兩組病人術(shù)后住院時間與抗生素使用天數(shù)比較 　d

表5　兩組病人和家屬對護理工作滿意度比較　例(%)

3討論

3.1制訂護理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)體系的重要性隨著世界醫(yī)療護理事業(yè)的快速發(fā)展和日趨專業(yè)化,護士需要為病人提供更加精湛和專業(yè)化的專病照護[8],?？谱o理質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)化、具體化、統(tǒng)一化已成為臨床工作發(fā)展的策略和需求。近年來臨床手術(shù)治療趨向縱深、疑難、微創(chuàng)、專用配套治療器械設(shè)備增多,臨床護理人員的操作的難度大大提高[9],?？谱o理質(zhì)量是當(dāng)前提高臨床護理工作的基本保障。本研究是參閱大量文獻并結(jié)合封閉式負(fù)壓引流應(yīng)用為研究基礎(chǔ)與臨床實踐相結(jié)合,發(fā)現(xiàn)護士更換封閉式負(fù)壓引流瓶與連接管發(fā)生錯誤、觀察不到位、交代不清等忽略其過程而導(dǎo)致很多的錯誤發(fā)生,且給病人帶來了很多的安全隱患,降低了封閉式負(fù)壓引流臨床治療效果。如何提高封閉式負(fù)壓引流技術(shù)護理質(zhì)量并做出科學(xué)的護理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn),是爆炸傷創(chuàng)面護理工作中亟待解決的熱點問題。因此,建立護理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)體系對護理臨床工作十分必要。封閉式負(fù)壓引流治療的護理質(zhì)量監(jiān)控都是護理人員基于以往臨床經(jīng)驗基礎(chǔ)上完成的,國內(nèi)外尚無統(tǒng)一、系統(tǒng)的護理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)體系。根據(jù)封閉式負(fù)壓引流裝置與封閉式負(fù)壓引流管道其護理的特殊性、重要性,更能全面、準(zhǔn)確地對封閉式負(fù)壓引流治療護理中最易出現(xiàn)、常多發(fā)的護理問題進行有效護理評估與質(zhì)量監(jiān)控,對臨床護理實踐具有更好的針對性、可操作性和實用性。本研究制訂的護理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)體系注重過程質(zhì)量控制,包涵蓋了封閉式負(fù)壓引流觀察與護理、爆炸創(chuàng)面護理、沖洗護理、健康教育、護士能力各個環(huán)節(jié)要求明確,切實減少了封閉式負(fù)壓引流治療并發(fā)癥及不良反應(yīng)的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示,觀察組住院時間、抗生素使用天數(shù)明顯低于對照組(P<0.05),提示該指標(biāo)體系切實降低了住院費用,提高病人舒適度,有利提高了護理質(zhì)量。由此可見,本指標(biāo)體系的建立真正切實的發(fā)揮了封閉式負(fù)壓引流療效作用,為封閉式負(fù)壓引流治療軟組織爆炸傷創(chuàng)面的護理提供了客觀、可量化的依據(jù)。

3.2指標(biāo)體系在護理質(zhì)量中的效果分析病人滿意度是當(dāng)前新形勢下衡量醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要標(biāo)準(zhǔn)之一。隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變、醫(yī)療技術(shù)的進步和人們健康需求的變化,要求護理人員必須提高整體護理質(zhì)量,特別是?？谱o理質(zhì)量[10]。在“以病人為中心”的護理服務(wù)模式下,病人滿意度的調(diào)查是評價護理質(zhì)量的重要指標(biāo)[11]。如何滿足護理服務(wù)對象的需求,豐富其?？谱o理技術(shù)及疾病相關(guān)的健康知識,提高健康教育質(zhì)量和突顯具有?？铺厣淖o理質(zhì)量控制。本研究指標(biāo)體系考慮了病人評價的重要性,將病人滿意度與護理指標(biāo)相結(jié)合作為評估專科護理終末質(zhì)量監(jiān)測的標(biāo)準(zhǔn),形成科學(xué)實施、檢查、評估、質(zhì)量控制管理機制,促進護理工作逐步向標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化管理發(fā)展[12],確保爆炸傷病人得到了高質(zhì)量的?？谱o理。另外,護理人員針對手術(shù)方式制訂合適的功能鍛煉計劃,不僅滿足病人家屬對疾病的“知情權(quán)”,同時掌握了該手術(shù)治療期間的護理知識,使其病人積極主動配合主動功能鍛煉,而且對病人術(shù)后功能鍛煉和自我監(jiān)控,起到了監(jiān)管和幫助病人采取有利于疾病康復(fù)的健康行為與生活方式,建立了有效的支持、監(jiān)督系統(tǒng),督促病人家屬給予幫助與指導(dǎo),增強病人改變行為的信息,主動積極配合治療,提高了封閉式負(fù)壓引流治療效果,其有利于促進病人的康復(fù),降低致殘率和截肢率,提高病人生存自理能力,更有利于強化病人的自我管理能力,使其封閉式負(fù)壓引流護理質(zhì)量管理更加趨于科學(xué)化、具體化與規(guī)范化。本研究結(jié)果顯示,觀察組的病人滿意度及家屬滿意度均高于對照組(P<0.05)。

3.3指標(biāo)體系的特點指標(biāo)的權(quán)重是一個表明該指標(biāo)重要程度和作用大小的數(shù)字指標(biāo),合理的權(quán)重設(shè)置對指標(biāo)體系的建立起著重大作用[13]。本標(biāo)準(zhǔn)圍繞護士應(yīng)掌握封閉式負(fù)壓引流治療該疾病的病因臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥,包括手術(shù)過程、術(shù)后康復(fù)鍛煉以及出院后的健康教育等涵蓋了封閉式負(fù)壓引流治療軟組織爆炸傷創(chuàng)面護理問題的重要措施。5個Ⅰ級指標(biāo)的協(xié)調(diào)系數(shù)為0.456,說明專家意見的一致性很高,其Ⅰ級指標(biāo)的權(quán)重值分配為20%、21%、18%、20%、21%,可見,該標(biāo)準(zhǔn)集中了最新的理論知識、技術(shù)與方法。要求護理人員具備全面豐富的理論知識、扎實嫻熟的操作技術(shù)、敏銳的感知觀察力、良好的溝通能力等。40個Ⅱ級指標(biāo)更具體的突顯封閉式負(fù)壓引流引流套管的優(yōu)越性,將局部抗感染沖洗相結(jié)合,對病人進行系統(tǒng)、具體系統(tǒng)的?？谱o理,其在提高醫(yī)療護理質(zhì)量、縮短住院日、降低住院費用、減少并發(fā)癥等方面發(fā)揮了積極的作用[14,15]。其Ⅱ級指標(biāo)的協(xié)調(diào)系數(shù)為0.212,說明專家意見的一致性高。本研究經(jīng)過兩輪專家征詢,各級指標(biāo)的權(quán)重賦值比較合理,在此基礎(chǔ)上制訂的護理質(zhì)量體系標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)可以作為較全面、較客觀的指導(dǎo)封閉式負(fù)壓引流治療軟組織爆炸傷創(chuàng)面臨床護理工作,提供依據(jù)及檢測工具。

綜上所述,本研究在制訂封閉式負(fù)壓引流治療軟組織爆炸傷創(chuàng)面護理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)方面進行了一些探索,指標(biāo)體系已初步形成,只在我院推行,在國內(nèi)尚未形成統(tǒng)一的規(guī)范。因此,加強封閉式負(fù)壓引流治療技術(shù)護理質(zhì)量的研究,提高?？谱o理質(zhì)量內(nèi)涵,還需不斷擴大應(yīng)用范圍,在臨床實踐中不斷完善封閉式負(fù)壓引流治療護理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)體系,需要今后護理同仁們的共同努力。

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(本文編輯蘇琳)