改良膽腸吻合術修復醫(yī)源性晚期高位膽管損傷性狹窄12例

作者單位：071000保定，解放軍252醫(yī)院肝膽外科

改良膽腸吻合術修復醫(yī)源性晚期高位膽管損傷性狹窄12例

李耀輝，崔建輝，劉立川

【關鍵詞】醫(yī)源性膽管損傷；膽管狹窄；膽腸吻合術

作者簡介：李耀輝，本科學歷，副主任醫(yī)師，E-mail：wanglv_1999@126.com

【中國圖書分類號】R657.46

近年來廣泛開展腹腔鏡下膽囊切除、腔鏡下膽道探查等技術廣泛開展，醫(yī)源性膽道損傷有增加趨勢。醫(yī)源性膽管損傷多為高位膽管損傷，如處理不當可造成高位膽道狹窄。高位膽管狹窄病情復雜、處理困難，可引起肝膽系統(tǒng)相應的病理變化，療效差，甚至危及生命。筆者于2003-01至2013-12應用改良Roux-en-Y吻合術式治療醫(yī)源性晚期高位膽管損傷性狹窄12例，療效良好。

1　臨床資料

1.1一般資料12例中，男7例，女5例；年齡29～62歲，平均53歲。均因膽囊炎并膽囊結石行手術治療，首次手術為腹腔鏡膽囊切除術9例，開腹膽囊切除術3例。膽管狹窄分型[1]:Ⅰ型(左右肝管匯合部下方肝總管或膽管殘端長度≥2 cm)1例；Ⅱ型(左右肝管匯合部下方膽總管殘端長度<2 cm)3例；Ⅲ型(左右肝管匯合部完整，左右肝管系統(tǒng)相通)7例；Ⅳ型(左右肝管匯合部損傷，左右肝管系統(tǒng)被隔離不相通)1例。合并膽管炎11例，黃疸12例(總膽紅素79.63～215.72 mmol/L，平均119.61 mmol/L)，肝功能損害9例，其中膽汁淤積性肝硬化伴腹水1例。

1.2醫(yī)源性膽管損傷的發(fā)現(xiàn)醫(yī)源性膽管損傷的發(fā)生時間：1例因急性壞疽性膽囊炎行急診手術，術中發(fā)現(xiàn)肝總管上段側壁損傷，行側壁修補及T管支撐引流術，術后8 d不慎撥除T管，術后20 d出現(xiàn)反復寒戰(zhàn)高熱，2個月后出現(xiàn)黃疸，行MRCP檢查發(fā)現(xiàn)膽管狹窄(圖1A)。3例為術后48 h內發(fā)現(xiàn)膽道損傷并手術(行肝膽管空腸吻合及T管支撐引流術1例，行側壁修補及T管支撐引流2例)。8例為術后72 h發(fā)現(xiàn)膽道損傷并再手術，其中3例因出現(xiàn)膽管炎及黃疸等癥狀行T管支撐引流術；4例因出現(xiàn)腹痛發(fā)熱等癥狀,B超定位穿剌抽出膽汁，證實存在膽汁漏后行T管支撐及肝周引流術,術后近期癥狀消失；1例行LC,術后無明顯不適,15個月后出現(xiàn)反復性上腹部不適及黃疸等癥狀，口服膽寧片治療，癥狀逐漸加重,行B超及肝功能等檢查，發(fā)現(xiàn)有膽汁淤積性肝硬化伴腹水，經保肝營養(yǎng)支持等治療后好轉，進一步行MRCP檢查發(fā)現(xiàn)膽管狹窄伴肝內膽管結石(圖1B)。

首次手術行T管支撐引流術11例，除1例不慎撥出T管外，T管支撐引流時間3～19個月，平均6.2個月。T管撥除后2～8個月出現(xiàn)膽管炎及黃疸等癥狀，平均4.6個月，均行MRCP、B超、經皮肝穿膽道造影術(PTC)、逆行胰膽管造影(ERCP)等檢查，以明確膽管狹窄部位、程度、范圍等膽系的病理變化。

1.3處理方法12例確診后，經抗感染、保肝、營養(yǎng)支持等治療，均擇期行改良Roux-en-Y吻合手術。距上次手術時間2～23個月，平均15.2個月，其中有3例先行經皮肝穿膽管引流術減輕黃疸(膽汁淤積性肝硬化伴腹水1例、嚴重梗阻性黃疸2例)。具體手術方法：(1)顯露出狹窄段上下足夠長的正常膽管,縱行剖開膽管狹窄部及上下正常膽管或肝管，狹窄部下正常膽管開口大于2 cm，狹窄部以上擴張的膽管或肝管徹底縱行剖開，對Ⅱ～Ⅳ型則將左右肝管全長剖開。由圖2可見，越過損傷膽管狹窄部上下切開的膽管剖面略呈Y形，作為膽腸側側吻合口的后壁，而其敞開的前壁邊緣則準備與空腸吻合。Ⅳ型狹窄1例，為方便顯露左右肝管，切除了部分肝方葉；(2)用5-0無創(chuàng)傷血管縫合線行膽腸側側吻合，采用連續(xù)縫合方式。狹窄部以上行空腸與膽管或肝管開口及狹窄部周邊Glison鞘吻合，狹窄部以下正常膽管與空腸行黏膜對黏膜吻合，吻合完成后膽汁不僅可經空腸袢引流，也可經膽總管進入十二指腸。本組膽管空腸Roux-en-Y吻合輸出腸袢長度大于45 cm。伴有肝內膽管結石1例，放置皮下盲袢，便于術后取殘余或復發(fā)結石。

圖1　醫(yī)源性晚期高位膽管損傷性狹窄MRCP檢查

圖2　醫(yī)源性晚期高位膽管損傷性狹窄

狹窄遠端正常膽管切開大于2 cm，狹窄近端至左右肝管全長切開后吻合

1.4療效標準參照蘇茂生等[2]所提出的療效標準：(1)優(yōu)為無發(fā)熱、黃疸等癥狀或偶有輕微不適，恢復正常工作；(2)良為有輕度膽管感染癥狀，非手術治療能控制，不影響生活及工作；(3)差為有中重度膽管感染癥狀，影響生活及工作，需藥物治療或者再次手術。

1.5結果12例均順利出院，出院后定期隨訪均在1年以上，最長隨訪5年。療效：優(yōu)9例，良3例，無差及死亡病例，優(yōu)良率為100%。術后并發(fā)切口感染2例，無腹腔感染，無膽汁漏及腸瘺等并發(fā)癥。

2　討　　論

2.1醫(yī)源性膽道損傷的原因醫(yī)源性的膽道損傷隨著腔鏡技術的推廣有增加趨勢，具體發(fā)生率卻難以計算，部分膽道損傷常被掩蓋，手術者不愿承認醫(yī)源性膽道損傷，常歸咎于解剖異常[3]。腹腔鏡膽囊切除及小切口膽囊切除較之開腹膽囊切除術發(fā)生膽管損傷明顯增加，不能簡單地歸于醫(yī)師經驗不足，主要是沒有把基本的手術規(guī)則及經驗用于腔鏡手術[4]，沒有及時中轉開腹。因而，熟悉膽道的局部解剖、警惕膽道變異和類型、熟練的手術技能，以及對膽囊切除術的風險意識是減少醫(yī)源性膽道損傷的關鍵。

2.2損傷后膽管狹窄的原因醫(yī)源性膽管損傷致膽道狹窄，是外科治療的難題之一。本組12例中11例行膽管壁修補及T管支撐引流術(1例不慎撥除T管)，T管支撐引流時間3～19個月，平均6.2個月。T管撥除后2～8個月出現(xiàn)膽管炎及黃疸等癥狀,平均4.6個月，隨后均確診為醫(yī)源性晚期高位膽管損傷性狹窄。主要原因：(1)均因膽囊炎并膽囊結石行手術治療，故膽管無明顯擴張；(2)因膽囊炎性反應重引起膽管周圍炎性水腫；(3)因腔鏡及開腹手術電刀的廣泛使用，醫(yī)源性膽管損傷多為電刀損傷，電刀有熱輻射，故可引起膽管燒灼傷，酷似硬化性膽管炎。故既使行長期的膽道支撐(不管是T管還是經肝支撐的引流管)，撥管后照樣會狹窄。狹窄會導致反復發(fā)生的嚴重膽道感染、膽管結石，最終會出現(xiàn)敗血癥、肝膿腫、肝硬化、肝衰竭等嚴重并發(fā)癥。如術后發(fā)現(xiàn)膽道損傷，應在炎性反應已控制，肝功能及全身情況改善，凝血功能糾正后再行手術，本組手術前均距上次手術時間大于6周。

2.3修復治療結果首次膽道損傷的類型及再次手術時機、手術方式的選擇是改善患者預后，避免造成災難性后果的重要條件[5，6]。術中發(fā)現(xiàn)膽道損傷應及時處理，此時膽管局部條件好，炎性反應輕，重建修復術后多能較好愈合，后期發(fā)生膽管狹窄需再次手術概率較低[7]。本組有4例(33.3%)為術后早期(48 h內)發(fā)現(xiàn)膽道損傷并行修補術后出現(xiàn)狹窄，說明首次手術方式的選擇是造成醫(yī)源性膽道狹窄的重要因素。

2.4膽管狹窄后再次手術方式的選擇手術仍是膽管狹窄唯一的確定性的治療手段[8]，醫(yī)源性高位膽管損傷性狹窄外科治療更為棘手。在手術過程中需要注意一定要顯露出狹窄段上下足夠長的正常膽管且縱行切開，膽腸吻合時，吻合口行側側吻合，狹窄部以上行空腸與膽管切口及狹窄部周邊Glison鞘吻合；狹窄部以下正常膽管可與空腸行黏膜對黏膜吻合，Roux-en-Y腸袢必需大于45 cm。本組根據(jù)療效判斷標準優(yōu)良率為100%，證明該術式療效好，其原因在于：(1)吻合口足夠大，不用放置引T形引流管及支撐管；(2)吻合口處腸管可代替狹窄部膽管功能；(3)因吻合處空腸代替狹窄部膽管，故不影響膽汁經膽總管進入十二指腸；(4)術中未切除膽管狹窄瘢痕，不但減少手術的創(chuàng)傷，更重要的是減少了膽管血運的破壞機會，進而減少術后缺血再狹窄的機會。

總之，醫(yī)源性高位膽道損傷性狹窄的治療，是一項復雜、系統(tǒng)的工作，仍需不斷努力和提高，以期形成一套行之有效的治療方案，改善治療效果，提高患者生存質量。

【參考文獻】

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[8]中華醫(yī)學會外科學分會膽道外科學組.膽管損傷的診斷和治療指南(2013版)[J].中華消化外科雜志,2013,12(2):81-95.

(2014-12-10收稿2015-02-11修回)

(責任編輯尤偉杰)