臂叢神經(jīng)損傷的分型與手術(shù)方案

顧玉東

臂叢神經(jīng)損傷為現(xiàn)代社會(huì)常見(jiàn)創(chuàng)傷。據(jù)上海華山醫(yī)院手外科不完全統(tǒng)計(jì)，20世紀(jì)70年代(改革開(kāi)放前)臂叢神經(jīng)損傷年手術(shù)約400人次，而2010年全年臂叢神經(jīng)損傷手術(shù)已達(dá)4 000人次。經(jīng)過(guò)40年的努力，我國(guó)臂叢神經(jīng)損傷的診治已從大城市大醫(yī)院普及到中小城市的縣級(jí)及區(qū)級(jí)醫(yī)院。近30年臂叢神經(jīng)損傷也成為國(guó)際創(chuàng)傷領(lǐng)域的熱門(mén)課題。自1989年第一屆國(guó)際臂叢神經(jīng)研討會(huì)在瑞士洛桑召開(kāi)以來(lái)，每年的國(guó)際性或地區(qū)性手外科會(huì)議、周圍神經(jīng)會(huì)議中都有臂叢神經(jīng)的專題，各國(guó)學(xué)者與醫(yī)生介紹診治方面的新技術(shù)、新經(jīng)驗(yàn)和新理論，從而使臂叢神經(jīng)損傷診治處于“百花齊放”的狀態(tài)。在這種形勢(shì)下，如何為每一位患者選擇最佳手術(shù)方案，成為當(dāng)前臨床醫(yī)師迫切關(guān)心的問(wèn)題。上(中)下型臨床最為常見(jiàn)，約占60%；下(中)干型，此型臨床少見(jiàn)，約占5%～10%；全臂叢型，此型約占20%～30%。上述三型均為鎖骨上臂叢損傷。鎖骨下臂叢損傷統(tǒng)稱為束支型，臨床較少見(jiàn)，約占5%～10%(表1)。

表1 臂叢神經(jīng)損傷的分型及手術(shù)方案

臂叢神經(jīng)不同損傷類型的術(shù)式(1)～(22)

一、臂叢上(中)干型術(shù)式

(一)C5、6根性撕脫術(shù)式(1)

1．同側(cè)C7→上干。

2．副神經(jīng)→肩胛上神經(jīng)。

指征：①病程短<6～9個(gè)月；②背闊肌、肱三頭肌及伸肘伸腕肌力>M4；③鎖骨部無(wú)病變。

(二)C5、6根性撕脫術(shù)式(2)

1．尺(正中)神經(jīng)部分束→肌皮神經(jīng)。

2．副神經(jīng)→肩胛上神經(jīng)。

3．橈神經(jīng)肱三頭肌肌支→腋神經(jīng)前支。指征：①病程長(zhǎng)；②鎖骨部有病變；③同側(cè)C7損傷。

(三)C5、6根性撕脫術(shù)式(3)

1．膈神經(jīng)→上干前股。

2．副神經(jīng)→肩胛上神經(jīng)。

3．頸叢運(yùn)動(dòng)支→上千后股。

指征：①病程短<9個(gè)月；②鎖骨部無(wú)病變；③術(shù)中檢測(cè)C7有病變；④年齡>5歲、<50歲。

(四)C5、6根性撕脫術(shù)式(4)

1．膈神經(jīng)(進(jìn)胸)→肌皮神經(jīng)肌支。

2．副神經(jīng)→肩胛上神經(jīng)。

3．頸叢運(yùn)動(dòng)支→上干后股。

指征：①病程長(zhǎng)>9個(gè)月，肌電圖檢測(cè)仍有運(yùn)動(dòng)電位；②鎖骨部或鎖骨下部有病變者。

(五)C5～7根性撕脫術(shù)式(5)

1．膈神經(jīng)→上干前股。

2．副神經(jīng)→肩胛上神經(jīng)。

3．肋間神經(jīng)3、4→腋神經(jīng)。

指征：①病程短<9個(gè)月；②鎖骨部無(wú)病變；③年齡>5歲、<50歲；④頸叢神經(jīng)不能用。

(六)C5～7根性撕脫術(shù)式(6)

1．尺神經(jīng)(部分束)→肌皮神經(jīng)(OberHn術(shù)式)。

2．副神經(jīng)→肩胛上神經(jīng)。

3．肋間神經(jīng)神經(jīng)3、4→腋神經(jīng)。

指征：①病程短>9個(gè)月；②膈神經(jīng)不宜應(yīng)用；③鎖骨部或鎖骨下部有病變者；④橈神經(jīng)有損傷者。

(七)C5～7根性撕脫術(shù)式(7)

1．肋間神經(jīng)5～7→肌皮神經(jīng)。

2．副神經(jīng)→肩胛上神經(jīng)。

3．肋間神經(jīng)3、4→腋神經(jīng)。

指征：①病程短<9個(gè)月；②膈神經(jīng)不宜應(yīng)用；③鎖骨部有病變者；④頸叢神經(jīng)不能用；⑤下干可疑病變．不能用Oberlin術(shù)式者。

二、臂叢下(中)干型術(shù)式

(一)C8、Tl根性撕脫術(shù)式(8)

同側(cè)C7→下干。

指征：①同側(cè)C7正常；②病程短<9個(gè)月。

(二)C8、T1根性撕脫術(shù)式(9)

1．肌皮神經(jīng)肱肌肌支→正中神經(jīng)主干后l/3束組(屈指肌束組)。

2.旋后肌肌支→骨間后神經(jīng)。

指征：①病程長(zhǎng)短均可適用；②肌肉無(wú)嚴(yán)重病變及萎縮者。

(三)C8、Tl根性撕脫術(shù)式(10)

1．膈神經(jīng)(進(jìn)胸)或肋間神經(jīng)→正中神經(jīng)主干。

2．肋間神經(jīng)→尺神經(jīng)主干。

指征：①鎖骨部有并病變；②病程長(zhǎng)>9個(gè)月；③年齡5～50歲者。

(四)C8、T1根性撕脫術(shù)式(11)

健側(cè)C7→尺神經(jīng)(一期)→正中神經(jīng)主干(二期)，或健側(cè)C7(神經(jīng)移植、椎前路移位)→患側(cè)下干或正中神經(jīng)主干。

指征：①病程短；②同側(cè)C7有病變。

(五)C7、8、Tl根性撕脫術(shù)式(12)

1．肌皮神經(jīng)肱肌肌支→正中神經(jīng)主干后1/3束組。

2．肌皮神經(jīng)皮支→正中神經(jīng)主干中1/3束組。

3．旋后肌肌支→骨間后神經(jīng)。

指征：①病程長(zhǎng)短均可；②肌肉無(wú)嚴(yán)重病變與萎縮者；③同側(cè)C7有病變。

(六)C7、8、Tl根性撕脫術(shù)式(13)

健側(cè)C7→尺神經(jīng)(一期)→正中神經(jīng)內(nèi)側(cè)頭(二期)，或健側(cè)C7(椎前路移位)→患側(cè)下干。

指征：病程短<6個(gè)月。

(七)C7、8、T1根性撕脫術(shù)式(14)

肋間神經(jīng)(運(yùn)動(dòng)支)→正中神經(jīng)內(nèi)側(cè)頭，肋間神經(jīng)(感覺(jué)支)→正中神經(jīng)外側(cè)頭。

指征：病程<1年。

三、全臂叢型術(shù)式

(一)C5～8根性撕脫術(shù)式(15)

1．膈神經(jīng)→上干前股。

2．副神經(jīng)→肩胛上神經(jīng)。

3．頸叢運(yùn)動(dòng)支→上千后股。

4．肋間神經(jīng)→橈神經(jīng)主干(包括肱三頭肌肌支)。

指征：①病程短<9個(gè)月；②鎖骨部無(wú)病變。

(二)C5～8根性撕脫術(shù)式(16)

1．膈神經(jīng)(進(jìn)胸)→肌皮神經(jīng)肌支。

2．副神經(jīng)→肩胛上神經(jīng)。

3．頸叢運(yùn)動(dòng)支→上千后股。

4．肋間神經(jīng)→橈神經(jīng)主干(包括肱三頭肌肌支)。

指征：①病程長(zhǎng)>9個(gè)月；②鎖骨部或鎖骨下部有病變。

(三)C5～8根性撕脫術(shù)式(17)

1．尺神經(jīng)部分束、正中神經(jīng)部分束→肌皮神經(jīng)肌支×2支。

2．副神經(jīng)→肩胛上神經(jīng)。

3．頸叢運(yùn)動(dòng)支→上干后股。

4.肋間神經(jīng)一橈神經(jīng)主干(包括肱三頭肌肌支)。

指征：①膈神經(jīng)病變；②病程長(zhǎng)>1年；③鎖骨部有病變者；④年齡>5歲、<50歲不宜進(jìn)行膈神經(jīng)移位者。

(四)C5～8、T1根性撕脫術(shù)式(18)

1．膈神經(jīng)→上千前股。

2．副神經(jīng)→肩胛上神經(jīng)。

3．頸叢運(yùn)動(dòng)支→上千后股。

4．肋間神經(jīng)→橈神經(jīng)主干(包括肱三頭肌肌支)。

5．健側(cè)C7→尺神經(jīng)(一期)→正中神經(jīng)(二期)。

指征：①病程短<9個(gè)月；②鎖骨部無(wú)病變。

(五)C5～8、T1根性撕脫術(shù)式(19)

1．膈神經(jīng)(進(jìn)胸)→肌皮神經(jīng)肌支。

2．副神經(jīng)→肩胛上神經(jīng)。

3．頸叢運(yùn)動(dòng)支→上干后股。

4．肋間神經(jīng)→橈神經(jīng)主干(包括肱三頭肌肌支)。

5.健側(cè)C7→尺神經(jīng)(一期)→正中神經(jīng)(二期)。

指征：①病程長(zhǎng)>1年；②鎖骨部或鎖骨下部有病變。

(六)C5～8、T1根性撕脫術(shù)式(20)

1.膈神經(jīng)→上千前股。

2．副神經(jīng)→肩胛上神經(jīng)。

3．健側(cè)C7(椎前路移位)→患側(cè)下干。

4.肋間神經(jīng)→橈神經(jīng)主干及肱三頭肌肌支。

指征：①病程短；②年青患者。

(七)C5～8、T1根性撕脫術(shù)式(21)

1．健側(cè)C7前股→患側(cè)上千前股(肌皮束)。

2．健側(cè)C7后股→患側(cè)下干前股(正中神經(jīng)內(nèi)側(cè)頭)或健側(cè)C7→正中神經(jīng)。

3．副神經(jīng)→肩胛上神經(jīng)。

4．肋間神經(jīng)→橈神經(jīng)主干及肱三頭肌肌支。

指征：①膈神經(jīng)損傷；②年齡<5歲或>50歲不宜進(jìn)行膈神經(jīng)移位者。

(八)C5～8、T1根性撕脫術(shù)式(22)

1．健側(cè)C7前股→C6根遠(yuǎn)斷端。

2．健側(cè)C7后股→C8根遠(yuǎn)斷端。

3．副神經(jīng)→肩胛上神經(jīng)。

4．肋間神經(jīng)→橈神經(jīng)肱三頭肌肌支或橈神經(jīng)主干。

指征：①病程短；②膈神經(jīng)不宜應(yīng)用者。

四、幾點(diǎn)說(shuō)明

1．上述術(shù)式按排序選擇先后。

2．影響手術(shù)效果的因素除年齡、病情、病程外，動(dòng)力神經(jīng)的質(zhì)量是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

3．臂叢神經(jīng)損傷的治療是綜合治療、心理治療、藥物治療、康復(fù)治療，均應(yīng)放在與手術(shù)治療同等重要的地位。