基于德爾菲法的艾滋病相關腹瀉脾腎陽虛證中醫(yī)辨證要點研究

·中醫(yī)·中西醫(yī)結合研究·

基于德爾菲法的艾滋病相關腹瀉脾腎陽虛證中醫(yī)辨證要點研究

張曉偉，張愛萍，蔣自強，郭會軍

作者單位：210023 江蘇省南京市，南京中醫(yī)藥大學基礎醫(yī)學院(張曉偉)；河南中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院艾滋病臨床研究中心,國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)傳染病學重點學科(張曉偉，蔣自強，郭會軍)；鄭州市中醫(yī)院婦產科(張愛萍)

通信作者：張愛萍，450007 河南省鄭州市，鄭州市中醫(yī)院婦產科；E-mail：waterblue133@163.com

【摘要】目的探討艾滋病相關腹瀉常見證型脾腎陽虛證的中醫(yī)辨證要點。方法于2013年9—11月采用德爾菲法，選取在艾滋病相關腹瀉治療領域經驗豐富的專家20名。制定艾滋病相關腹瀉脾腎陽虛證辨證要點調查表，進行兩輪專家問卷調查。采用均值、等級和及不重要百分比(R)評價專家意見集中程度，采用變異系數(CV)評價專家意見協(xié)調程度。辨證要點納入原則是答卷條目等級和≥滿分的50.0%，均值≥1分。結果第一輪調査問卷主要根據德爾菲法結合艾滋病相關腹瀉文獻，羅列艾滋病相關腹瀉脾腎陽虛證辨證要點相關條目，包括便溏、泄瀉日久、完谷不化、腹部冷痛、腰膝酸冷、久瀉不止、四肢不溫、形寒肢冷、糞質清稀、小便不利、面浮身腫、面色蒼白、久瀉滑脫、舌質淡、苔白滑、脈細弱或沉遲。第一輪專家問卷調查結果顯示，小便不利、面浮身腫、面色蒼白3個條目等級和分別為14、9、12分，均值分別是0.70、0.45、0.60分，不符合“等級和≥滿分的50.0%，均值≥1分”的納入標準；以上3個條目的CV值分別為0.67、1.13、0.83高于其他條目。而其余條目在等級和、均值等方面均符合納入要求，故納入第二輪專家問卷調查中。第二輪專家問卷調查結果顯示，便溏、糞質清稀的等級和分別是14、17分，均小于滿分的50.0%，均值分別為0.74、0.89分，均<1分；而其余條目在等級和、均值等方面均符合納入要求。結論泄瀉日久、完谷不化、腰膝冷痛、舌質淡、苔白滑、脈細弱或沉遲是艾滋病相關腹瀉脾腎陽虛證的主要辨證要點。

【關鍵詞】HIV腸病；脾腎陽虛；德爾菲法

基金項目：國家中醫(yī)藥管理局基地科研專項(JDZX2012021);國家科技重大專項(2009ZX10005-015);國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥重點學科建設項目(國中醫(yī)藥發(fā)〔2009〕30號)

【中圖分類號】R 512.91

收稿日期：(2015-08-10；修改日期：2015-10-20)

張曉偉，張愛萍，蔣自強，等.基于德爾菲法的艾滋病相關腹瀉脾腎陽虛證中醫(yī)辨證要點研究[J].中國全科醫(yī)學，2015，18(34)：4257-4260.[www.chinagp.net]

Zhang XW,Zhang AP,Jiang ZQ,et al.The main symptoms of yang deficiency of spleen and kidney syndrome in TCM syndrome differentiation of HIV/AIDS associated diarrhea based on the delphi method[J].Chinese General Practice，2015，18(34)：4257-4260.

The Main Symptoms of Yang Deficiency of Spleen and Kidney Syndrome in TCM Syndrome Differentiation of HIV/AIDS Associated Diarrhea Based on the Delphi MethodZHANGXiao-wei,ZHANGAi-ping,JIANGZi-qiang,etal.SchoolofPredinicalMedicalSciences,NanjingUniversityofTraditionalChineseMedicine,Nanjing210023,China

Abstract【】ObjectiveTo research the main symptoms of yang deficiency of spleen and kidney syndrome,a common TCM syndrome differentiation of HIV/AIDS associated diarrhea.MethodsTwenty experts who had much experience in the treatment of HIV/AIDS associated diarrhea was selected and Delphi method was employed from September to November 2013.Questionnaire of the main symptoms of yang deficiency of spleen and kidney syndromeof HIV/AIDS associated diarrhea was designed,and two rounds of expert questionnaire survey were conducted.The mean,grade,andRwere mainly used in the evaluation of the concentration degree of expert opinion；coefficient of variation(CV)was used to evaluate the coordination degree of experts opinion.The inclusion criteria are that the total item grades≥50.0% of full score and mean value≥1.ResultsIn the first round of questionnaire survey,by Delphi method and the review of literature about HIV/AIDS associated diarrhea,we collected a list of symptoms including loose stool,long-lasing diarrhea,diarrhea with undigested food,crymodynia in abdomen,waist and knee acid cold,protracted diarrhea,lack of warmth in the limbs,coldness of body and limbs,watery stool,difficult urination,swollen face and body,pale complexion,pale tongue,white and smooth tongue coating,weak or delayed pulse.By the first round of expert questionnaire survey,the total item grades of difficult urination,swollen face and body,pale complexion were 14,9 and 12,and the mean values were 0.70,0.45 and 0.60,thus the three items were excluded for the inconformity with inclusion criteria；theCVvalues of the three items were 0.67,1.13 and 0.83,higher than other items.Other items all accorded with the inclusion criteria and were included in the second round of expert questionnaire survey.In the second round of survey,the total grades of loose stool and watery stool were 14 and 17,both lower than 50.0% of the total scores,and their mean values were 0.74 and 0.89,both lower than 1.Other items all accorded with the inclusion criteria.ConclusionThe study found that long-lasing diarrhea,diarrhea with undigested food,crymodynia in abdomen,waist and knee acid cold,pale tongue,white and smooth tongue coating and weak or delayed pulse are main symptoms of yang deficiency of spleen and kidney syndrome of AIDS associated diarrhea.

【Key words】HIV enteropathy； Spleen-kidney yang deficiency； Delphi method

腹瀉是艾滋病患者常見的臨床癥狀之一，在高效抗反轉錄病毒治療(highly active antiretroviral therapy，HAART)前，西歐、北美約半數以上的艾滋病患者出現腹瀉癥狀，腹瀉發(fā)生率為30.0%～80.0%，在某些發(fā)展中國家腹瀉癥狀發(fā)生率可高達90.0%[1]。艾滋病相關腹瀉(HIV/AIDS associated diarrhea)指在艾滋病發(fā)病過程中出現腹瀉等相關病癥。艾滋病相關腹瀉可分為感染性腹瀉及非感染性腹瀉，其病因繁多，無論腹瀉的病因如何，腹瀉癥狀的發(fā)生均可導致患者體質量下降、營養(yǎng)不良及消耗癥狀，顯著降低了患者的生活質量，是HIV/AIDS不良預后的獨立因素[2]，艾滋病晚期頑固性腹瀉所導致的營養(yǎng)不良和消耗癥狀是患者死亡的主要原因之一。中醫(yī)藥從上世紀九十年代介入艾滋病治療，對艾滋病相關腹瀉的發(fā)生發(fā)展、病機演變及用藥規(guī)律積累了一定的認識。崔敏[3]認為艾滋病相關腹瀉患者肺、脾、腎三臟功能失調，而又以脾虛濕盛為關鍵，各種原因以致腎精虧虛，命門火衰，火不生土，脾失溫煦，運化失常，濕濁內生，發(fā)為泄瀉。張亞萍等[4]認為艾滋病相關腹瀉是一種虛實夾雜的病癥，并認為該病的發(fā)生多有明顯的誘發(fā)因素。倪量等[5]通過對艾滋病相關腹瀉患者進行中醫(yī)證候學調查發(fā)現，其中醫(yī)證候以虛證為主，尤其脾虛、腎虛多見，兼夾濕盛、氣滯等，常遷延難愈，脾虛濕盛是艾滋病相關腹瀉的病機關鍵，腹瀉日久累及腎臟，出現脾腎陽虛證。中醫(yī)辨證施治在艾滋病相關腹瀉診治方面發(fā)揮了積極作用，對該病治療經驗的積累以及對其發(fā)病病因、病機演變、辨證施治、預防調攝等認識的深入使人們對中醫(yī)防治艾滋病相關腹瀉工作提出了更高要求，迫切需要建立統(tǒng)一、符合臨床實踐的艾滋病相關腹瀉中醫(yī)診療方案及中醫(yī)證候標準，更好的指導臨床工作。本文應用德爾菲法(Delphi method)對艾滋病相關腹瀉脾腎陽虛證中醫(yī)辨證要點進行研究。

1對象與方法

1.1研究對象于2013年9—11月，在河南省中醫(yī)學院第一、二、三附屬醫(yī)院及河南省中醫(yī)藥研究院等多家三級甲等中醫(yī)院選取艾滋病相關腹瀉領域專家20名。納入標準：(1)為河南省中醫(yī)中藥治療艾滋病項目省級專家組成員；(2)從事艾滋病防治工作6年以上，具有一定專業(yè)權威性；(3)具有高級職稱。其中男13名，女7名；年齡38～60歲，平均年齡(50.6±7.2)歲，正高級職稱16人，副高級職稱4人。依據第一輪專家問卷回復情況，對回復積極的進行第二輪專家問卷調查。

1.2研究方法德爾菲法主要對問卷調查中專家意見的集中程度、協(xié)調程度進行評價。均值、等級和、不重要百分比(R)主要用于評價專家意見集中程度，均值是專家對調查條目賦分的平均值，等級和是專家對調查條目賦分的代數和，均值、等級和的分值越大，說明專家意見越集中，條目越重要；不重要百分比是對調查條目賦值為零的專家數與參評專家總數的比值，不重要百分比分值越大則該條目越不重要。變異系數(CV)為調查條目標準差與均數的百分比，用于評價專家意見協(xié)調程度，變異系數越小則提示專家意見協(xié)調度越高，意見一致性越好。

1.2.1調查評價方法專家根據自己的臨床經驗綜合考慮，對問卷所列的各項指標采用賦分方法進行評分，依據重要程度分別計0、1、2分。以專家積極系數評價專家參與問卷調查的積極程度，專家積極系數=收回的問卷調查份數/發(fā)出的問卷調查份數×100.0%。

1.2.2問卷調查方法依據調查問卷設計原則，本次調查問卷中使用到的中醫(yī)術語盡量通俗易懂，避免出現歧義。第一輪調査問卷主要根據德爾菲法結合艾滋病相關腹瀉文獻研究結果，盡可能多的羅列艾滋病相關腹瀉脾腎陽虛證辨證要點，相關條目見表1。以第一輪專家調査問卷統(tǒng)計分析為基礎設計第二輪專家調查問卷。辨證要點納入標準為：等級和≥滿分的50.0%，均值≥1分?！皾M分”指該指標最高得分(2分)乘以答卷份數。

本次問卷調查采用當面送達方式發(fā)放問卷。第一輪專家問卷調查寄出20份，回收20份，調查問卷回收率為100.0%，專家積極系數為100.0%；第二輪專家問卷調查寄出20份，回收19份，調查問卷回收率為95.0%，專家積極系數為95.0%。

1.3統(tǒng)計學方法對問卷表中的各項信息建立Excel表數據庫，數據采用雙人雙錄入方法，統(tǒng)計分析采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行。

2結果

2.1第一輪專家問卷調查分析通過對艾滋病相關腹瀉脾腎陽虛證辨證要點第一輪專家問卷調查分析(見表1)發(fā)現，小便不利、面浮身腫、面色蒼白三條目的等級和分別為14、9、12分，均值分別為是0.70、0.45、0.60分，不符合“等級和≥滿分的50.0%，均值≥1”的納入標準，說明專家認為此3項條目指標在脾腎陽虛證辨證要點中重要性較低；以上三條目的變異系數分別為0.67、1.13、0.83高于其他條目，提示專家認為這些條目對脾腎陽虛證辨證的重要性意見比較不一致，協(xié)調度較差。以上三條目的不重要百分比分別是30.0%、55.0%、40.0%，高于其他條目。而其余條目在等級和、均值方面符合納入要求，專家認為這些指標對脾腎陽虛證辨證較為重要，專家意見較為集中，協(xié)調度較高，故納入第二輪專家問卷調查中。

表1艾滋病相關腹瀉脾腎陽虛證辨證要點的第一輪問卷結果

Table 1The first round of the questionnaire on spleen and kidney yang deficiency syndrome differentiation of AIDS related diarrhea

癥狀等級和(分)均值(x±s,分)CVR(%)便溏251.25±0.440.350泄瀉日久351.75±0.440.250完谷不化301.50±0.510.340腹部冷痛361.80±0.410.230腰膝酸冷331.65±0.490.300久瀉不止321.60±0.500.310四肢不溫301.50±0.510.340形寒肢冷301.50±0.510.340糞質清稀211.05±0.220.210小便不利140.70±0.470.6730.0面浮身腫90.45±0.511.1355.0面色蒼白120.60±0.500.8340.0久瀉滑脫341.70±0.470.280舌質淡301.50±0.510.340苔白滑281.40±0.500.380脈細弱或沉遲351.75±0.440.250

注：CV=變異系數，R=不重要百分比

2.2第二輪專家問卷調查分析第二輪艾滋病相關腹瀉脾腎陽虛證辨證要點專家問卷調查中(見表2)，便溏、糞質清稀等級和分別是14、17分，均小于滿分的50.0%，均值分別為0.74、0.89分，小于1，說明專家認為這些條目對脾腎陽虛證重要性不高。而泄瀉日久、完谷不化、腹部冷痛、腰膝酸冷、久瀉不止、四肢不溫、形寒肢冷、久瀉滑脫、舌質淡、苔白滑以及脈細弱或沉遲等條目在等級和、均值方面均符合納入要求，說明專家普遍認為這些指標較為重要，意見也較為集中。據專家建議將臨床意義相似的項目進行合并，避免重復。如將四肢不溫、形寒肢冷、腰膝酸冷合并為腰膝冷痛，將泄瀉日久、久瀉不止、久瀉滑脫合并為泄瀉日久。最終專家意見統(tǒng)一認為泄瀉日久、完谷不化、腰膝冷痛、舌質淡、苔白滑以及脈細弱或沉遲對艾滋病相關腹瀉脾腎陽虛證的辨證較為重要。

3討論

本研究使用德爾菲法，德爾菲法又稱為專家咨詢法或專家評分法，是醫(yī)學領域常用的一種社會研究方法[6]。德爾菲法

表2艾滋病相關腹瀉脾腎陽虛證辨證要點的第二輪問卷結果

Table 2The second round of the questionnaire on spleen and kidney yang deficiency syndrome differentiation of AIDS related diarrhea

癥狀等級和(分)均值(x±s,分)CVR(%)便溏140.74±0.450.6126.3泄瀉日久331.74±0.450.260完谷不化281.47±0.510.350腹部冷痛341.79±0.420.230腰膝酸冷321.68±0.480.290久瀉不止301.58±0.510.320四肢不溫281.47±0.510.350形寒肢冷291.53±0.510.330糞質清稀170.89±0.320.3610.5久瀉滑脫321.68±0.480.290舌質淡281.47±0.510.350苔白滑271.42±0.510.360脈細弱或沉遲331.74±0.450.260

可將人的知識、經驗等模糊性信息量化表達，并通過討論等形式逐步取得對某一事物較為一致的看法或意見，是中醫(yī)證候研究中的一項重要方法學[7]。艾滋病相關腹瀉病因復雜，對該病中醫(yī)病因病機、辨證施治等尚未形成統(tǒng)一認識。而德爾菲法通過調查問卷將專家經驗信息量化，并逐步形成較為統(tǒng)一意見。因此，本研究以德爾菲法對調查從事艾滋病相關腹瀉中醫(yī)藥治療的臨床專家進行調查問卷，通過對專家意見量化，期望統(tǒng)一艾滋病相關腹瀉脾腎陽虛證辨證要點。

艾滋病為免疫缺陷綜合征，其臨床表現復雜多樣，患者常見癥狀有疲乏、頭暈、氣短、胸悶、消瘦、易感冒，患者多見舌質淡紅、苔白，脈象可見沉、細、弱等[8]。進一步研究發(fā)現不同年齡患者癥狀有一定差異性，年長患者乏力、頭暈、食欲不振、四肢困重、消瘦等癥狀更為明顯[9]。艾滋病相關腹瀉是艾滋病疾病過程中出現以腹瀉為主要癥狀的相關病癥，其發(fā)病及病機演變與艾滋病病機密切相關。目前認為艾滋病相關腹瀉多為慢性腹瀉，其證以虛為主，患者多晨起腹瀉，畏寒怕冷。

本研究經兩輪專家問卷調查，專家意見統(tǒng)一認為泄瀉日久、完谷不化、腰膝冷痛、舌質淡、苔白滑以及脈細弱或沉遲對艾滋病相關腹瀉脾腎陽虛證的辨證較為重要，這與目前對艾滋病相關腹瀉脾腎陽虛證的認識基本一致。中醫(yī)認為腎為先天之本，脾為后天之本，脾胃運化水谷精微，滋養(yǎng)腎臟，同時又需腎陽溫煦方可升清，而腎陽得水谷精微之滋補才可不斷發(fā)揮其功能，兩者相互滋生、相互影響。艾滋病腹瀉患者久病耗氣傷陽，以致腎陽虛衰不能溫養(yǎng)脾陽，或脾虛日久、脾陽虛衰不能充養(yǎng)腎陽，故見泄瀉日久不愈，反復發(fā)作；陽虛無力溫煦故見腰膝冷痛、晨起腹痛腹瀉；脾腎陽虛無力運化，故可見完谷不化；其舌質淡、苔白滑，脈沉細亦為脾腎陽虛之象。而小便不利、面浮身腫、面色蒼白等條目雖可見于脾腎陽虛證病人，但是有些專家認為其對艾滋病相關腹瀉脾腎陽虛證的辨證意義不大，專家意見分歧較大。而對于某些臨床意義相似或相近的條目，如四肢不溫、形寒肢冷、腰膝酸冷等，專家認為可將其進行統(tǒng)一，以便形成規(guī)范的臨床辨證用語。

中醫(yī)對艾滋病相關腹瀉在病因、病機等方面還未形成統(tǒng)一認識，在總結臨床經驗及文獻研究基礎上對艾滋病相關腹瀉的中醫(yī)病因病機、辨證論治等內容進行總結，按照循證醫(yī)學的原則，以德爾菲法進行專家問卷調查，統(tǒng)一艾滋病相關腹瀉中醫(yī)辨證要點具有重要意義，本文僅對艾滋病相關腹瀉脾腎陽虛證中醫(yī)辨證要點的專家問卷調查工作進行了總結，在兩輪專家問卷調查基礎上，討論并接受專家意見建議，兼顧臨床實用性，對艾滋病相關腹瀉脾腎陽虛證中醫(yī)辨證要點進行了明確，為艾滋病相關腹瀉中醫(yī)證候標準的建立奠定了基礎。但研究中也存在參與問卷調查專家來源具有區(qū)域局限性等不足，艾滋病相關腹瀉中醫(yī)證候標準有待進一步研究完善。

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(本文編輯：石變華)