上海市社區(qū)舒緩療護(hù)(臨終關(guān)懷)項目試點機(jī)構(gòu)臨終關(guān)懷服務(wù)現(xiàn)狀調(diào)查

·調(diào)查研究·

上海市社區(qū)舒緩療護(hù)(臨終關(guān)懷)項目試點機(jī)構(gòu)臨終關(guān)懷服務(wù)現(xiàn)狀調(diào)查

王華萍，施永興，周佳秋

作者單位：201314 上海市浦東新區(qū)老年醫(yī)院(王華萍)；中國生命關(guān)懷協(xié)會調(diào)研部(施永興)；上海市寶山區(qū)楊行鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(周佳秋)

通信作者：施永興，200435 上海市，中國生命關(guān)懷協(xié)會調(diào)研部；E-mail：zbyjzx@163.com

【摘要】目的了解上海市政府實事舒緩療護(hù)(臨終關(guān)懷)項目試點機(jī)構(gòu)的臨終關(guān)懷服務(wù)現(xiàn)狀，為臨終關(guān)懷服務(wù)的開展提供依據(jù)。方法以上海市政府實事臨終關(guān)懷項目試點機(jī)構(gòu)18家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為調(diào)查對象。于2014年3—6月，采用自行設(shè)計的結(jié)構(gòu)式調(diào)查問卷進(jìn)行調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容包括：試點機(jī)構(gòu)的基本情況，床位使用情況，醫(yī)療業(yè)務(wù)情況，機(jī)構(gòu)收支運行情況及2014-03-13試點機(jī)構(gòu)患者住院和居家情況。結(jié)果2013年18家試點機(jī)構(gòu)收治臨終患者數(shù)為1 301人，其中中心城區(qū)817人(占62.8%)，郊區(qū)438人(占33.7%)，崇明縣46人(占3.5%)，臨終患者總住院天數(shù)為37 729 d，人均住院天數(shù)為29.0 d；共有臨終關(guān)懷病床234張，病床使用率為43.8%(32 082/73 189)，臨終關(guān)懷病床周轉(zhuǎn)次數(shù)為5.6(1 301/234)。2013年試點機(jī)構(gòu)臨終關(guān)懷出院患者日均住院費用為189.7元，人均住院費用為5 500.5元。2013年試點機(jī)構(gòu)臨終關(guān)懷科總收入為2 039.8萬元，總支出為2 277.5萬元，收支結(jié)余為-237.7萬元，平均每家機(jī)構(gòu)為-13.2萬元。2014-03-13，18家試點機(jī)構(gòu)共有住院患者152人，于當(dāng)日入院臨終患者36人；共有居家患者35人。結(jié)論上海市臨終關(guān)懷服務(wù)網(wǎng)絡(luò)初步形成，降低了患者的醫(yī)療費用，節(jié)約了醫(yī)療衛(wèi)生資源，但目前存在臨終關(guān)懷病床使用率和周轉(zhuǎn)次數(shù)低、資源利用率不高及運營資金緊張等問題。應(yīng)進(jìn)一步建立合理的臨終關(guān)懷服務(wù)籌資與補(bǔ)償機(jī)制，落實臨終關(guān)懷科功能定位，完善醫(yī)保配套政策，整合社區(qū)衛(wèi)生資源，推進(jìn)臨終關(guān)懷服務(wù)發(fā)展。

【關(guān)鍵詞】臨終關(guān)懷醫(yī)療；臨終病人；服務(wù)現(xiàn)狀

基金項目：上海市浦東新區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)優(yōu)秀青年醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)計劃資助項目(PWRq2013-03)

【中圖分類號】R 197

收稿日期：(2015-08-10；修回日期：2015-10-28)

王華萍，施永興，周佳秋.上海市社區(qū)舒緩療護(hù)(臨終關(guān)懷)項目試點機(jī)構(gòu)臨終關(guān)懷服務(wù)現(xiàn)狀調(diào)查[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2015，18(34)：4244-4247.[www.chinagp.net]

Wang HP，Shi YX, Zhou JQ.The service status of hospice care pilot settings in Shanghai[J].Chinese General Practice，2015，18(34)：4244-4247.

The Service Status of Hospice Care Pilot Settings in ShanghaiWANGHua-ping，SHIYong-xing,ZHOUJia-qiu.PudongNewAreaGeriatricHospital，Shanghai201314,China

Abstract【】ObjectiveTo investigate the status of hospice care service in the pilot settings of Shanghai municipal hospice care program,in order to provide references for carrying out hospice care service.MethodsWe took 18 community health service centers that were pilot settings of Shanghai municipal hospice care program as research objects.From March to June in 2014,we employed a self-designed structural questionnaire to conduct survey in these settings.The survey content concluded the general information about the settings,the usage of sick beds,the condition of health service,the income and expenses of the settings and the status of hospitalization and home living of patients on March 13,2014.ResultsIn 2013,the number of patients admitted into the 18 settings were 1 301,among which 817(62.8%) were from central urban area,438(33.7%) were from suburb areas and 46(3.5%) were from Chongming County.The total number of hospitalization days was 37 729 d,and the average number of hospitalization days per person was 29.0 d;there were all together 234 sick beds,with a bed occupancy rate of 43.8%(32 082/73 189),and sick bed turnover times was 5.6(1 301/234).In 2013,the hospitalization cost per day of discharged patients was 189.7,and the hospitalization cost per person was 5 500.5.In 2013,the total income of the department of hospice care in the 18 settings was 20.398 million yuan;the total expense was 22.775 million yuan;the balance of payments was -2.377 million yuan,averagely -132 000 for each setting.On March 13,2014,the number of inpatients of the 18 settings was 152,and the number of patients who were admitted on that day was 36;there were also 35 patients who received care at home.ConclusionThe network of Shanghai hospice care service has been initially formed,which has reduced the medical cost of patients and saved health care resources.However,problems exist,such as low sick bed occupancy rate and turnover times,low utilization rate of resources and tight operation capital.Rational financing and compensation mechanism for hospice care service should be further established,functional orientation of hospice care should be made,the supporting policies for health insurance should be promoted,and community health resources should be integrated,with a view to promote the development of hospice care service.

【Key words】Hospice care;Terminal patient;Service status

2013年上海市60周歲以上老年人口數(shù)為387.62萬，占總?cè)丝跀?shù)的27.1%，其中80歲以上高齡人口數(shù)為71.55萬，占總?cè)丝跀?shù)的5.0%[1]；存活的癌癥患者數(shù)為22.5萬，癌癥現(xiàn)患率為1.56%，全年居民死亡人數(shù)為11.67萬，其中有3.75萬死于腫瘤[2]；此外，上海市居民的疾病譜發(fā)生了明顯的改變，與生活、行為方式有關(guān)的慢性疾病已成為危害健康的主要疾病[3]。在年齡增長和長期患病后，產(chǎn)生了為數(shù)眾多的臨終患者，需要臨終關(guān)懷服務(wù)。因此，研究臨終關(guān)懷服務(wù)現(xiàn)狀是非常必要的。2012年上海市開展上海市政府實事舒緩療護(hù)(臨終關(guān)懷)項目建設(shè)，已初步構(gòu)建了具有上海特色的臨終關(guān)懷服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，臨終關(guān)懷服務(wù)滲透到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)的全過程。本研究對上海市臨終關(guān)懷項目試點機(jī)構(gòu)的臨終關(guān)懷服務(wù)現(xiàn)狀進(jìn)行了調(diào)查，分析臨終關(guān)懷服務(wù)中存在的問題及其影響因素，以期為上海市臨終關(guān)懷事業(yè)的發(fā)展提供依據(jù)和信息數(shù)據(jù)。

1對象與方法

1.1調(diào)查對象以上海市政府實事臨終關(guān)懷項目試點機(jī)構(gòu)18家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為調(diào)查對象，其中閘北區(qū)臨汾街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、徐匯區(qū)華涇鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、黃浦區(qū)豫園街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、長寧區(qū)程家橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、虹口區(qū)提籃橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、楊浦區(qū)四平街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、靜安區(qū)靜安寺社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、普陀區(qū)長征社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和石泉社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心9家位于中心城區(qū)；浦東新區(qū)迎博社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、閔行區(qū)莘莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、松江區(qū)中山街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、寶山區(qū)月浦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、青浦區(qū)徐涇鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、嘉定區(qū)新城路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、金山區(qū)亭林鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、奉賢區(qū)莊行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心8家位于郊區(qū)；崇明縣城橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心位于崇明縣。

1.2調(diào)查方法于2014年3—6月，采用自行設(shè)計的結(jié)構(gòu)式調(diào)查問卷，由18家臨終關(guān)懷試點機(jī)構(gòu)專職人員填寫，對臨終關(guān)懷服務(wù)狀況進(jìn)行調(diào)查；同時通過工作報表收集臨終關(guān)懷服務(wù)狀況資料。具體調(diào)查內(nèi)容包括：(1)試點機(jī)構(gòu)的基本情況；(2)床位使用情況：2013年患者收治數(shù)、病床使用率及周轉(zhuǎn)次數(shù)等；(3)醫(yī)療業(yè)務(wù)情況：2013年患者日均住院費用、人均住院費用、費用分析及病種；(4)機(jī)構(gòu)運行情況：2013年機(jī)構(gòu)的收入、支出和結(jié)余情況；(5)機(jī)構(gòu)一日專題調(diào)查：2014-03-13試點機(jī)構(gòu)患者住院情況和居家情況。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法采用Epidata 3.0軟件錄入數(shù)據(jù)，采用SPSS 12.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行描述性統(tǒng)計分析。

2結(jié)果

2.1臨終關(guān)懷試點機(jī)構(gòu)的基本情況18家臨終關(guān)懷試點機(jī)構(gòu)占全市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)總數(shù)(301家)的6.0%，其中第一冠名為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的為18家，第二冠名為紅十字老年護(hù)理醫(yī)院的為7家。所有試點機(jī)構(gòu)均登記臨終關(guān)懷科，第1家最早登記的至今已有19年，登記時間10年以上者共2家(占11.1%)，2年以上者共15家(占83.3%)。18家機(jī)構(gòu)中，有6家為全國示范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，13家為上海市示范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，5家為上海中醫(yī)藥特色示范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。

2.2床位使用情況

2.2.1患者收治數(shù)上海市2012—2013年18家試點機(jī)構(gòu)收治臨終患者數(shù)為1 678人，其中2013年收治1 301人，較2012年的377人有所增加。閘北區(qū)臨汾街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2013年收治臨終患者數(shù)最多，為214人，占全市總數(shù)的16.4%。2013年出院人數(shù)共1 301人，平均每家機(jī)構(gòu)72人；其中中心城區(qū)817人(占62.8%)，郊區(qū)438人(占33.7%)，崇明縣46人(占3.5%)，各區(qū)域試點機(jī)構(gòu)出院患者數(shù)及原因見表1。18家臨終關(guān)懷試點機(jī)構(gòu)中有15家開展社區(qū)居家臨終關(guān)懷服務(wù)，居家臨終患者174人，平均每家機(jī)構(gòu)11人，其中居家死亡73人(占42.0%)。

表12013年臨終關(guān)懷試點機(jī)構(gòu)出院患者數(shù)及原因〔n(%)〕

Table 1Number of discharged patients in the pilot hospice care settings and reasons for discharge in 2013

區(qū)域試點機(jī)構(gòu)數(shù)出院人數(shù)死亡人數(shù)轉(zhuǎn)院人數(shù)居家人數(shù)中心城區(qū)9817639(78.2)156(19.1)22(2.7)郊區(qū)8438253(57.8)127(29.0)58(13.2)崇明縣14635(76.1)3(6.5)8(17.4)合計181301927(71.3)286(22.0)88(6.7)

2.2.2患者住院天數(shù)18家臨終關(guān)懷試點機(jī)構(gòu)2013年臨終患者總住院天數(shù)為37 729 d，1 301名出院者的人均住院天數(shù)為29.0 d。其中中心城區(qū)臨終患者總住院天數(shù)為21 308 d，817名出院者的人均住院天數(shù)為26.1 d；郊區(qū)臨終患者總住院天數(shù)為14 902 d，438名出院者的人均住院天數(shù)為34.0 d；崇明縣臨終患者總住院天數(shù)為1 519 d，46名出院者的人均住院天數(shù)為33.0 d。

2.2.3病床使用率和周轉(zhuǎn)次數(shù)18家試點機(jī)構(gòu)臨終關(guān)懷病床使用率為43.8%，不足50%(見表2)。臨終關(guān)懷病床周轉(zhuǎn)次數(shù)為5.6(1 301/234)，其中中心城區(qū)為6.1(817/134)，郊區(qū)為4.9(438/90)，崇明縣為4.6(46/10)。

2.3醫(yī)療業(yè)務(wù)情況

2.3.1日均住院費用2013年試點機(jī)構(gòu)臨終關(guān)懷出院患者1 301人，住院總費用7 156 125.5元，全年住院天數(shù)37 729 d，日均住院費用為189.7元(見表3)，其中檢驗費34.2元(占18.0%)，床位費31.7元(占16.7%)，護(hù)理費18.4元(占9.7%)，治療費18.2元(占9.6%)，診療費11.2元(占5.9%)，材料費4.9元(占2.6%)，其他71.0元(占37.5%)。2013年試點機(jī)構(gòu)臨終關(guān)懷死亡患者927人，醫(yī)藥總費用4 990 064.2元，全年住院天數(shù)25 358 d，死亡患者日均住院費用為196.8元。

2.3.2人均住院費用2013年試點機(jī)構(gòu)臨終關(guān)懷出院患者人均住院費用為5 500.5元，其中藥費906.3元(占16.5%)；死亡患者人均住院費用為5 383.0元。

表2　2013年臨終關(guān)懷試點機(jī)構(gòu)臨終關(guān)懷病床使用率

注：四平、程家橋、豫園、長征及石泉社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心因期內(nèi)床位開設(shè)時間差異，致同期實際開放床日數(shù)不足365 d

表32013年臨終關(guān)懷試點機(jī)構(gòu)出院患者費用情況

Table 3Cost of discharged patients in the hospice care pilot settings in 2013

區(qū)域試點機(jī)構(gòu)數(shù)出院人數(shù)(人)住院天數(shù)(d)住院總費用(元)日均住院費用(元)人均住院費用(元)中心城區(qū)9817213084974298.2233.56088.5郊區(qū)8438149021941155.3130.34431.9崇明縣1461519240672.0158.45232.3合計181301377297156125.5189.75500.5

2.3.3費用分析2013年試點機(jī)構(gòu)出院患者人數(shù)為1 301人，人均住院費用為5 500.5元，日均住院費用為189.7元，人均住院天數(shù)為29.0 d。據(jù)2013年上海市衛(wèi)生統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心老年病區(qū)出院患者費用為7 136.4元/人，平均住院天數(shù)為52.7 d[3]。由此推算出臨終關(guān)懷科較同等老年病區(qū)節(jié)約的醫(yī)療費用為212.84萬元〔(7 136.4-5 500.5)×1 301=212.84萬元〕；節(jié)約的住院床日為30 781 d〔(52.7-29.0)×1 301=30 781 d〕，節(jié)約的住院床日可為1 061名〔30 781/29.0=1 061人〕臨終患者提供舒緩療護(hù)服務(wù)。同全市公立醫(yī)院出院患者日均住院費用為1 343.5元[3]比較，節(jié)約費用4 353.29萬元〔(1 343.5-189.7)×1 301人×29.0 d=4 353.29萬元〕，平均每試點機(jī)構(gòu)節(jié)約241.85萬元。《2013年上海市主要衛(wèi)生計生統(tǒng)計數(shù)據(jù)》報告顯示全上海市公立醫(yī)院每一出院患者醫(yī)藥費用為14 586.36元[3]，臨終關(guān)懷試點機(jī)構(gòu)每一出院患者住院費用為5 500.5元，費用比為1∶2.7，可見開展臨終關(guān)懷服務(wù)可明顯降低住院患者的醫(yī)療費用，節(jié)約了有限的醫(yī)療衛(wèi)生資源。

2.3.4病種分析2013年18家試點機(jī)構(gòu)前5位惡性腫瘤分別為肺癌(占23.5%)、腸癌(占14.7%)、胃癌(占7.3%)、肝癌(占6.8%)、乳腺癌(占3.2%)，見表4。另外，高齡老衰患者12人(占0.9%)。

表42013年臨終關(guān)懷試點機(jī)構(gòu)出院患者的病種〔n(%)〕

Table 4Diseases of discharged patients in the hospice care pilot settings in 2013

區(qū)域試點機(jī)構(gòu)數(shù)出院人數(shù)肺癌腸癌胃癌肝癌乳腺癌中心城區(qū)9817192(23.5)123(15.1)64(7.8)44(5.4)35(4.3)郊區(qū)8438105(24.0)63(14.4)25(5.7)39(8.9)6(1.4)崇明縣1469(19.6)5(10.9)6(13.0)6(13.0)0合計181301306(23.5)191(14.7)95(7.3)89(6.8)41(3.2)

2.4機(jī)構(gòu)運行情況

2.4.1收入截至2013年底，上海市各級政府層面投入臨終關(guān)懷總額為3 196.1萬元。2012年18家試點機(jī)構(gòu)財政投入2 632.1萬元，平均146.2萬元，其中區(qū)縣財政1 516.1萬元(占57.6%)，中心自籌487.0萬元(占18.5%)，市財政260.6萬元(占9.9%)，街道財政163.2萬元(占6.2%)，其他205.3萬元(占7.8%)。2013年財政投入564.0萬元，其中有4家試點機(jī)構(gòu)享有區(qū)財政每一臨終患者2 000元補(bǔ)貼機(jī)構(gòu)的專項投入，4家機(jī)構(gòu)區(qū)財政投入硬件經(jīng)費共170.16萬元，投入最高的為嘉定區(qū)。2013年18家試點機(jī)構(gòu)臨終關(guān)懷科總收入為2 039.8萬元，醫(yī)療業(yè)務(wù)總收入為702.8萬元，其中藥品收入291.5萬元(占41.5%)，醫(yī)療收入283.6萬元(占40.4%)，床位費84.9萬元(占12.1%)，其他業(yè)務(wù)費42.8萬元(占6.0%)。

2.4.2支出2013年18家試點機(jī)構(gòu)總支出為2 277.5萬元，平均126.5萬元，其中人員經(jīng)費支付補(bǔ)貼1 864.9萬元(占81.9%)，藥品費支出274.6萬元(占12.1%)，材料費支出33.8萬元(占1.5%)，其他104.1萬元(占4.5%)。

2.4.3結(jié)余情況收支結(jié)余為-237.7萬元(2 039.8-2 277.5=-237.7)，平均-13.2萬元。

2.5一日專題調(diào)查情況

2.5.1住院情況

2.5.1.1患者一般情況18家試點機(jī)構(gòu)住院患者152人，平均8.4人，其中男65人(占42.8%)，女87人(占57.2%)；年齡<60歲13人(占8.6%)，60～79歲85人(占55.9%)，80歲及以上54人(占35.5%)；醫(yī)療保險類型為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險127人(占83.6%)，居民醫(yī)療保險12人(占7.9%)，自費8人(占5.3%)，新農(nóng)合5人(占3.2%)；住院天數(shù)<7 d 37人(占24.3%)，7～30 d 54人(占35.5%)，31～60 d 29人(占19.1%)，>60 d 32人(占21.1%)；由熟人介紹而來118人(占77.6%)，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)介26人(占17.1%)，通過媒體網(wǎng)絡(luò)得知而來8人(占5.3%)；入院原因為照顧料理85人(占55.9%)，減輕痛苦46人(占30.3%)，放棄治療17人(占11.2%)，積極治療4人(占2.6%)；生活不完全自理84人(占55.3%)，基本不能自理42人(占27.6%)，基本能自理26人(占17.1%)；前5位病種為肺癌56人(占36.8%)，腸癌30人(占9.7%)，胃癌18人(占1.8%)，乳腺癌13人(占8.6%)，腎癌9人(占5.9%)。

于調(diào)查當(dāng)日入院臨終患者36人，其中擔(dān)架抬入26人(占72.2%)，輪椅進(jìn)入病房5人(占13.9%)，扶入3人(占8.3%)，自行步入2人(占5.6%)；來源本街道(社區(qū))13人(占36.1%)，本區(qū)13人(占36.1%)，外區(qū)10人(占27.8%)；無宗教信仰34人(占94.4%)，有宗教信仰2人(占5.6%)，其中佛教和基督教各1人。

2.5.1.2住院費用調(diào)查當(dāng)日惡性腫瘤患者103人，總費用19 619元，惡性腫瘤患者人均住院費用為190.5元，其中檢驗費55.8元(占29.3%)，氧氣費44.0元(占23.1%)，護(hù)理費31.5元(占16.6%)，床位費22.0元(占11.5%)。

2.5.2社區(qū)居家情況調(diào)查當(dāng)日居家患者35人，其中年齡60～歲7人(占20.0%)，70～歲11人(占31.4%)，80～歲17人(占48.6%)；中心城區(qū)32人，年齡60～歲6人(占18.8%)，70～歲11人(占34.4%)，80～歲15人(占46.8%)；郊區(qū)2人，年齡均>80歲；崇明縣1人，年齡>60歲。在床天數(shù)為當(dāng)天在床1人(占2.9%)，<7 d 1人(占2.9%)，7～d 3人(占8.6%)，20～d 4人(占11.4%)，30～d 6人(占17.1%)，50～d 4人(占11.4%)，70～d 16人(占45.7%)；中心城區(qū)在床天數(shù)<7 d 1人(占3.1%)，7～d 2人(占6.3%)，20～d 3人(占9.4%)，30～d 6人(占18.8%)，50～d 4人(占12.4%)，70～d 16人(占50.0%)；郊區(qū)兩名患者在床天數(shù)分別為>7 d和>20 d；崇明縣患者為當(dāng)天在床?；颊咔?位病種依次為：肺癌13人(占37.1%)，結(jié)腸癌7人(占20.0%)，胃癌4人(占11.4%)，乳腺癌3人(占8.6%)，腎癌2人(占5.7%)。

3討論

3.1臨終關(guān)懷服務(wù)網(wǎng)絡(luò)初步形成，可進(jìn)一步加以推廣18家臨終關(guān)懷試點機(jī)構(gòu)均為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，試點機(jī)構(gòu)的臨終關(guān)懷科符合《上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心舒緩療護(hù)(臨終關(guān)懷)科基本標(biāo)準(zhǔn)(試行)》，以體現(xiàn)人文關(guān)懷為前提進(jìn)行臨終關(guān)懷病區(qū)(病房)的設(shè)置與完善。臨終關(guān)懷服務(wù)資源配置已經(jīng)達(dá)到每個區(qū)縣至少有1家臨終關(guān)懷科的基本標(biāo)準(zhǔn)。有研究顯示，基礎(chǔ)醫(yī)療設(shè)施較多的區(qū)縣，患者注冊接受臨終關(guān)懷醫(yī)療越早，從而距離死亡也就越遠(yuǎn)[4]。為此，建議在現(xiàn)有基礎(chǔ)上，把臨終關(guān)懷模式推廣到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

3.2臨終關(guān)懷服務(wù)需求量大，服務(wù)資源緊缺2013年上海市居民死亡人數(shù)為11.67萬人，60歲以上死亡人數(shù)為10.87萬，其中80歲以上高齡老年人死亡數(shù)為5.73萬人[1]。根據(jù)上海市疾病預(yù)防控制中心《2013年上海市主要衛(wèi)生計生統(tǒng)計數(shù)據(jù)》中疾病預(yù)防控制相關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù)報告顯示，上海市現(xiàn)患腫瘤人數(shù)為24.25萬人，推算上海市目前惡性腫瘤和高齡老衰臨終患者臨終關(guān)懷需求量約為8.36萬人。而2013年18家臨終關(guān)懷試點機(jī)構(gòu)臨終關(guān)懷服務(wù)提供量為設(shè)置臨終關(guān)懷病床234張，共收治終末期患者1 301人，與臨終關(guān)懷需求量對照，臨終關(guān)懷床位的缺口相當(dāng)大。

3.3床位使用率不足五成、周轉(zhuǎn)次數(shù)低，臨終關(guān)懷資源利用與運行面臨挑戰(zhàn)本次調(diào)查顯示，18家試點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心病床使用率僅為43.8%，周轉(zhuǎn)次數(shù)為5.6次。上述試點機(jī)構(gòu)所在社區(qū)2013年惡性腫瘤死亡人數(shù)為2 831人，其中死亡于綜合醫(yī)院病房占48.3%、居家占23.3%、急診室占12.2%、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心病床占11.8%、老年護(hù)理醫(yī)院占2.7%、老年公寓占1.7%，與以往調(diào)查結(jié)果(參加調(diào)查的老年人約50.0%選擇綜合醫(yī)院積極治療、18.5%選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)對癥治療，只有28.5%選擇安寧療護(hù))[5]存在類似現(xiàn)象，社區(qū)臨終關(guān)懷服務(wù)的管理體制和運行機(jī)制也面臨巨大挑戰(zhàn)。相關(guān)配套政策與社區(qū)臨終關(guān)懷服務(wù)的內(nèi)容和方式不相適應(yīng)，嚴(yán)重制約著社區(qū)臨終關(guān)懷服務(wù)的發(fā)展，需要制度與政策進(jìn)一步突破。應(yīng)進(jìn)一步落實社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心臨終關(guān)懷科功能定位，整合社區(qū)衛(wèi)生資源，依托二、三級醫(yī)院建立臨終關(guān)懷聯(lián)動機(jī)制，開展臨終患者轉(zhuǎn)介服務(wù)，形成一套行之有效的轉(zhuǎn)介細(xì)則，規(guī)范化轉(zhuǎn)介流程，形成真正意義上的轉(zhuǎn)介機(jī)制，以供各二、三級醫(yī)院腫瘤科和疼痛科參照執(zhí)行，形成二、三級醫(yī)院腫瘤科、疼痛科與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心臨終關(guān)懷科有效聯(lián)動。

3.4完善醫(yī)保配套機(jī)制，建立合理的社區(qū)臨終關(guān)懷服務(wù)籌資與補(bǔ)償機(jī)制2013年臨終關(guān)懷試點機(jī)構(gòu)調(diào)查顯示，部分機(jī)構(gòu)有區(qū)縣財政投入、市財政補(bǔ)助、街道及機(jī)構(gòu)自籌經(jīng)費，但總體經(jīng)費不足，收支情況為-237.7萬元，平均-13.2萬元。臨終關(guān)懷的發(fā)展在全國各地受到局限，資金困難是問題的癥結(jié)所在。美國的經(jīng)驗可以提供借鑒：加強(qiáng)立法，以法律形式明確政府主管部門的職責(zé)和義務(wù)，加大對臨終關(guān)懷或者姑息醫(yī)療的支持，實現(xiàn)臨終關(guān)懷服務(wù)和醫(yī)療保險的并軌[6-7]。目前臨終關(guān)懷特色服務(wù)內(nèi)容收費項目空白的如各項評估、心理治療、哀傷輔導(dǎo)等均缺乏項目收費。建議有關(guān)部門制定相關(guān)項目的立項及其收費標(biāo)準(zhǔn)，按照服務(wù)數(shù)量與質(zhì)量績效考核、申請日常運營補(bǔ)貼，對社區(qū)和居家臨終關(guān)懷服務(wù)予以財政專項補(bǔ)貼支持。

參考文獻(xiàn)

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[7]徐紅.60萬人接受臨終關(guān)懷[N].生命時報，2006-07-18(22).

(本文編輯：閆行敏)