美國的創(chuàng)傷急救和創(chuàng)傷系統(tǒng)

馮東俠

·教學(xué)視頻·

美國的創(chuàng)傷急救和創(chuàng)傷系統(tǒng)

馮東俠

據(jù)統(tǒng)計，美國40歲以下的人群中，創(chuàng)傷排在死亡原因的首位，每年約有15萬人，這是非常高的死亡率。同時，在美國因創(chuàng)傷所導(dǎo)致的永久性傷殘者是死亡人數(shù)的3倍，每年45萬，這是一個很大的數(shù)字。在我們中國，現(xiàn)在還沒有具體的統(tǒng)計，但也會是一個比較驚人的數(shù)字。美國每年創(chuàng)傷所導(dǎo)致的社會及經(jīng)濟損失是17億美金，所以不論對社會還是家庭，創(chuàng)傷所導(dǎo)致的后果都是非常嚴(yán)重的。

美國有一套比較完善的創(chuàng)傷系統(tǒng)，它的發(fā)展大概經(jīng)歷了30～40年的時間。但到目前為止，中國還沒有一個非常完善的創(chuàng)傷系統(tǒng)，這與美國相比還是存在差距的。我在美國從事神經(jīng)外科工作，平時值班經(jīng)常處理創(chuàng)傷，所以對他們的創(chuàng)傷系統(tǒng)也比較感興趣?，F(xiàn)在向大家簡單匯報下這方面的情況。

創(chuàng)傷系統(tǒng)的發(fā)展跟戰(zhàn)爭是密不可分的，美國創(chuàng)傷系統(tǒng)的水平高與它多年來不斷的戰(zhàn)爭是密切相關(guān)的。1861年美國內(nèi)戰(zhàn)時的創(chuàng)傷死亡率是25%，從前線轉(zhuǎn)移傷員到后方一般需要72 h，當(dāng)時的主要工具是馬車。到了一戰(zhàn)時，1914年，死亡率是8.6%，當(dāng)時已經(jīng)開始用汽車作為救護車了，轉(zhuǎn)運時間也縮短為8 h。1939年二戰(zhàn)時，美軍死亡率已經(jīng)顯著地降到4.5%，這個數(shù)字降低得非?？?，轉(zhuǎn)運時間也縮短為4 h。當(dāng)時死亡率下降的原因主要有兩個方面：第一是大量使用救護車；第二是在前線一線部隊里面派出了醫(yī)療兵，每排每班都有會急救的醫(yī)療兵；同時，二戰(zhàn)時他們已經(jīng)開始采用新鮮血漿，而且抗休克以及抗菌素，特別是青霉素的使用也降低了死亡率。1950年的朝鮮戰(zhàn)爭時期，美軍的死亡率只有2.5%，他們當(dāng)時的轉(zhuǎn)運時間已經(jīng)縮短為1.25 h，開始使用直升飛機作為救護的工具，且在離前線不遠(yuǎn)的地方建立前線野戰(zhàn)醫(yī)院，在野戰(zhàn)醫(yī)院就可以進行各類手術(shù)。隨著戰(zhàn)爭水平的提高，美國的急救系統(tǒng)尤其是野戰(zhàn)醫(yī)院的設(shè)施也逐步提高。越南戰(zhàn)爭發(fā)生在1965～1972年，死亡率已經(jīng)降為1.9%，轉(zhuǎn)運時間縮短為27 min，就是大量使用直升飛機、醫(yī)療兵以及固定翼飛機。他們把傷員從陸地轉(zhuǎn)運至航空母艦上時有時候使用固定翼，陸地上則大部分使用直升飛機。二戰(zhàn)以后，在1952年的時候，美國外科學(xué)會對創(chuàng)傷非常重視，建立了“創(chuàng)傷外科委員會”的機構(gòu)。1966年，美國的第一個創(chuàng)傷中心成立，分別設(shè)立在舊金山和芝加哥。1969年，在馬里蘭州建立了美國范圍內(nèi)的第一個創(chuàng)傷系統(tǒng)。今天我重點講下創(chuàng)傷系統(tǒng)和創(chuàng)傷中心。

在60年代以后，美國高速公路飛速發(fā)展，汽車保有量顯著增加，交通事故的發(fā)生也越來越高。面對這樣的情況，美國科學(xué)院遞交了一個白皮書，說明了創(chuàng)傷事故后主要面對的是兩個打擊：第一是創(chuàng)傷發(fā)生的當(dāng)時，所發(fā)生創(chuàng)傷的嚴(yán)重性；第二是創(chuàng)傷發(fā)生以后，如果患者得不到及時有效的治療也會受到第二次打擊。因此他們向國會遞交了一份法案，就是1966年的國會通過的 《公路安全法案》(highway safety act of 1966)。這份法案由美國的科學(xué)院遞交，就說明當(dāng)時美國的有識之士在20世紀(jì)60年代就充分考慮到了通過法律的形式來降低死亡率，降低創(chuàng)傷所導(dǎo)致的危害，并將此作為政府應(yīng)重視的工作。

美國有個第三方機構(gòu)，人們稱之為美國外科醫(yī)師學(xué)會(American college of surgeons，ACS)，相當(dāng)于中國的醫(yī)學(xué)會，但它的權(quán)利非常大。ACS是一個科學(xué)教育機構(gòu)，是有關(guān)外科醫(yī)生教學(xué)和科研的，成立于1913年，主要目的是為了提高外科病人的管理水平、外科醫(yī)生的治療水平以及為外科醫(yī)生的教育和培養(yǎng)提供途徑，提高設(shè)施的標(biāo)準(zhǔn)。20世紀(jì)90年代時，ACS就提出了全國創(chuàng)傷系統(tǒng)的計劃和發(fā)展這樣的法律，該法律必須通過國會，也就相當(dāng)于要通過我們?nèi)舜蟆⒄f(xié)。通過之后，該法律對于美國全國的創(chuàng)傷系統(tǒng)的建設(shè)、計劃、資助，以及州范圍內(nèi)的創(chuàng)傷管理、組織、領(lǐng)導(dǎo)等等一系列的問題，都提出了綱要性發(fā)展的計劃。

美國的創(chuàng)傷系統(tǒng)一般是以州為基礎(chǔ)，不是全國性的，每個州情況都不一樣。創(chuàng)傷系統(tǒng)是以州為單位建立的管理嚴(yán)密、內(nèi)部協(xié)調(diào)有方、與當(dāng)?shù)毓残l(wèi)生系統(tǒng)相結(jié)合的系統(tǒng)。它的公眾目標(biāo)是為所有嚴(yán)重的創(chuàng)傷病人提供全方位的醫(yī)療服務(wù)，且主要目標(biāo)是重型創(chuàng)傷，不是輕傷，目的是減少創(chuàng)傷所導(dǎo)致的死亡率，減少創(chuàng)傷所帶來的經(jīng)濟損失和社會損失，同時提高創(chuàng)傷系統(tǒng)內(nèi)部各個部門的工作效果。在美國，創(chuàng)傷系統(tǒng)主要包括以下幾個方面：首先是創(chuàng)傷醫(yī)療急救系統(tǒng) (emergency medical services&trauma system，EMS)，就是我們現(xiàn)在的120急救系統(tǒng)；然后是醫(yī)院的急診室；第三部分是醫(yī)院的ICU，主要是外科的ICU；第四部分是病人出院以后的康復(fù)；第五部分則主要是病人康復(fù)完后，回歸家庭以后，社區(qū)和社會對這些創(chuàng)傷病人的管理；第六是創(chuàng)傷的預(yù)防。在美國有這樣一種觀點，創(chuàng)傷是完全可以預(yù)防的。有很多疾病是難以預(yù)防的，但他們認(rèn)為創(chuàng)傷是可以預(yù)防的一種疾病。還有就是創(chuàng)傷的研究、教育和災(zāi)難的應(yīng)對，例如地震、海嘯等自然災(zāi)害發(fā)生以后的預(yù)案，美國是一個幅員遼闊的國家，自然災(zāi)害非常多，尤其龍卷風(fēng)特別多，而且往往是毀滅性的，所以美國對此也很重視。

一般創(chuàng)傷系統(tǒng)是在現(xiàn)場發(fā)生交通事故或者自然災(zāi)害以后通過911的接線員報警，然后進行現(xiàn)場的傷員處置和現(xiàn)場傷員的分類，再進行轉(zhuǎn)運，最后送到合適的創(chuàng)傷中心進行救治。

整個創(chuàng)傷系統(tǒng)是一個組織有方的環(huán)形結(jié)構(gòu)。損傷發(fā)生以后急救系統(tǒng)快速到達，急救系統(tǒng)現(xiàn)場處理，特別重要的一點就是現(xiàn)場傷員的分類。美國有一個傷員分類的機構(gòu)，有專門的指南，哪些傷員屬于很嚴(yán)重，哪些傷員屬于比較嚴(yán)重都分得很清楚，根據(jù)傷員損傷性質(zhì)送往不同的創(chuàng)傷中心進行救治。

針對救治以后的康復(fù)問題美國比中國則要更重視。他們的康復(fù)從ICU開始進行床邊康復(fù)，以后的中心病房和普通病房的創(chuàng)傷康復(fù)一直貫穿整個住院過程，病人出院以后到康復(fù)醫(yī)院，回歸家庭以后也還有當(dāng)?shù)氐目祻?fù)醫(yī)生和康復(fù)護士到家里來協(xié)助康復(fù)，所以康復(fù)是貫穿全過程的。

中國在120系統(tǒng)這一部分已經(jīng)發(fā)展得很好了。美國EMS跟中國所不同的地方，除了裝備比較好以外，在于很多城市的EMS機構(gòu)不完全是由政府來主導(dǎo)的，它往往是私立的，包括私立的直升機救護公司、救護車。政府購買這種服務(wù)，然后為老百姓提供。EMS的有關(guān)部門，包括很多國有的和很多私立的，他們交通運輸?shù)木W(wǎng)絡(luò)、通訊網(wǎng)絡(luò)，以及高度受訓(xùn)的EMS的工作人員都是非常職業(yè)化的，這些我們從電視上都看到過。關(guān)于直升飛機和救護車的問題，直升飛機在美國的使用量非常大，但也不會亂用，一般都是根據(jù)患者的病情與距離來判斷是不是使用直升飛機。美國的一級急救中心基本都有直升飛機停機坪，這是很普及的。我們國家的這方面也在發(fā)展，但是成本比較高。在美國，如果病人從200公里以外轉(zhuǎn)運過來，一般用直升飛機的話要花費4萬美元。這4萬美元是誰承擔(dān)？病人家屬自己肯定承擔(dān)不了，那么就由保險公司承擔(dān)，保險公司承擔(dān)時就會反復(fù)問這個問題：病人轉(zhuǎn)送不能用救護車嗎，你偏要用直升飛機嗎，你用直升飛機的理由是什么，所以國外也會涉及到經(jīng)濟問題。中國現(xiàn)在有幾個中心也在用直升飛機，但是將來我們中國的直升飛機費用患者能承擔(dān)嗎，保險公司能承擔(dān)嗎？現(xiàn)在剛剛起步，很快現(xiàn)實問題就會出現(xiàn)，主要就是直升飛機的使用成本非常高。

EMS系統(tǒng)我就不多說了，但有些問題想強調(diào)一下。首先，EMS把傷員分類以后是把傷員送往最近的最合適的醫(yī)院，中國120的病人送往哪里，大家都知道，這個里面比較復(fù)雜。可能送到最近的醫(yī)院應(yīng)該是最有道理的，但有時候也不一定送最近的，這里面還有一些復(fù)雜的社會背景。美國則認(rèn)為應(yīng)該送到最近的和最合適的，等會我會再強調(diào)。第二，美國的現(xiàn)場急救人員會對病人的受傷機理進行初步的分析，通過受傷機理的判斷受傷的嚴(yán)重性和受傷的部位。還有醫(yī)療輔助人員，他們不是醫(yī)生，但是他們都受過訓(xùn)練，知道傷勢的情況，所以可以對病人的傷情進行大膽超前的預(yù)測傷情進行預(yù)估和猜測。

所謂的受傷以后三個時間段，受傷后1 h的死亡率最高，第二就是1～4 h，死亡率排在第三的就是1～6個星期。因此我們關(guān)鍵要抓住第一個小時，第一個小時如果抓住的話就是損傷和修復(fù)，不然就是損傷和死亡。創(chuàng)傷以后第一個小時我們稱之為黃金一小時，如果患者能夠在這一小時里得到非常好的處理和轉(zhuǎn)運，那么死亡率就比較低，時間越短越好，這個比較大的課題今天就不說了。美國概念里有白金十分鐘。病人受傷以后的現(xiàn)場處置越快越好，我們稱之為白金十分鐘。第三個問題就是空中轉(zhuǎn)運，美國空中轉(zhuǎn)運非常頻繁，我們住在醫(yī)院旁邊晚上有時都會被直升飛機聲音鬧醒，在美國學(xué)習(xí)的醫(yī)生都有這種經(jīng)驗，直升機的使用頻率非常的高。

發(fā)生車禍以后首先就是要對現(xiàn)場病人進行分類，美國疾病控制中心下面有專家委員會對分類標(biāo)準(zhǔn)進行經(jīng)常性的更新。現(xiàn)在看到的這個版本是2012年的，分為四個部分。格拉斯哥評分小于13分，血壓小于90 mmHg，呼吸小于10次或者大于29次等等，這類病人就要送往最高級別的創(chuàng)傷中心。如果不達標(biāo)就往第二步，這樣一步步按照程序來，任何人不能違反。如果違反被家屬知道后是可以控告EMS的，所以它完全是一個程序化的東西。當(dāng)然這需要人來操作，如果現(xiàn)場人員有疑問不知將病人往哪里送，可以跟后方的醫(yī)生電話聯(lián)系。

談到創(chuàng)傷中心(trauma center)，在座很多醫(yī)生經(jīng)常讀歐美的文獻，里面就經(jīng)常提到“trauma center”，到底什么叫一級創(chuàng)傷中心，什么叫二級，什么叫三級，大家可能沒有概念，因為我們國家現(xiàn)在沒有這個級別的分類。創(chuàng)傷中心首先是醫(yī)院，然后要為嚴(yán)重?fù)p傷的患者提供多學(xué)科專業(yè)化的醫(yī)療服務(wù)，這要求必須有足夠的能力以及設(shè)備并且得到當(dāng)?shù)刂菡闹付?，同時通過ACS反復(fù)的現(xiàn)場考評和檢查。創(chuàng)傷中心必須具備兩個條件：第一，當(dāng)?shù)氐闹菡付ㄋ鼮閯?chuàng)傷中心，第二必須得到美國外科醫(yī)生協(xié)會的現(xiàn)場考核。這就相當(dāng)于我們?nèi)揍t(yī)院的考核一樣，美國的創(chuàng)傷中心一般根據(jù)醫(yī)院的條件來劃分為四級。創(chuàng)傷中心必須通過ACS的評估，ACS幫助醫(yī)院提高硬件和軟件來通過評審。這是2014版的ACS對于美國創(chuàng)傷中心和創(chuàng)傷管理的一個指導(dǎo)性的綱要，現(xiàn)在是最新版，是評審創(chuàng)傷中心時一定要達到的要求。如果達不到，創(chuàng)傷中心的牌子是要被拿掉的。

所謂一級創(chuàng)傷中心是要為整個區(qū)域創(chuàng)傷外科病人提供最高級別的外科治療，是非局限全覆蓋的，并且要提供24 h×7d全天候的服務(wù)，就是在任何時間都要開門。大家可能對此不以為然，因為我們中國醫(yī)院肯定是每天24 h每周7 d開門，但這要求全部時間段各個亞?？频尼t(yī)生都要在崗。這對中國來說也不是問題，但是對美國就是問題。為什么？因為美國專科醫(yī)生的待遇特別高，尤其神經(jīng)外科醫(yī)生，這種情況下醫(yī)院聘請神經(jīng)外科醫(yī)生時就要考慮到底是聘請3個，還是2個，還是1個神經(jīng)外科醫(yī)生。一級創(chuàng)傷中心要求骨科醫(yī)生、神經(jīng)外科醫(yī)生、整形外科醫(yī)生、麻醉科、急診科、放射科、內(nèi)科、口腔額面外科、重癥監(jiān)護等所有的醫(yī)生24 h之內(nèi)都能隨時到達急診室。整個創(chuàng)傷系統(tǒng)的運作中普外科醫(yī)生里的創(chuàng)傷外科醫(yī)生是唱主角的，為什么？創(chuàng)傷病人到了急癥室以后創(chuàng)傷外科醫(yī)生必須在場，他才能根據(jù)情況比如說病人的神經(jīng)外科情況馬上通知神經(jīng)外科，然后醫(yī)院就要求20 min之內(nèi)必須到達急診室。這么多?？漆t(yī)生全部配備的話醫(yī)院就要招聘很多醫(yī)生，代價就非常高，因為美國的人力資源成本高。所以對醫(yī)院來講，創(chuàng)傷中心必須有政府的資助才有足夠的經(jīng)濟能力招這么多醫(yī)生，具備24 h全天候的能力。一級創(chuàng)傷中心還必須有教育項目，也就是有我們的住院醫(yī)生培訓(xùn)項目和進修醫(yī)生培訓(xùn)項目，且要具備創(chuàng)傷方面的科研能力，同時還是整個社區(qū)創(chuàng)傷預(yù)防和教育的領(lǐng)頭單位，另外醫(yī)院還必須向周邊地區(qū)小醫(yī)院進行技術(shù)指導(dǎo)，是周邊地區(qū)創(chuàng)傷病人轉(zhuǎn)運的醫(yī)院。所以一級創(chuàng)傷中心要求是我們大學(xué)教學(xué)院的這種性質(zhì)，具備臨床、科研、教學(xué)、健康教育等等所有功能的中心，才可以成為一級創(chuàng)傷急救中心。在美國成為一級創(chuàng)傷急救中心是一種榮譽，如果能夠成為一級創(chuàng)傷中心就可以吸引大量的創(chuàng)傷病人，可以極大地增強老百姓的信任，所以許多醫(yī)院都全力以赴爭取成為一級創(chuàng)傷中心。

美國的二級創(chuàng)傷中心跟一級創(chuàng)傷中心基本上大同小異。二級創(chuàng)傷中心的臨床能力和亞專科能力跟一級創(chuàng)傷中心基本上是一樣的，但是二級創(chuàng)傷中心它沒有科研和教育這個功能。那么為什么要設(shè)立二級創(chuàng)傷中心？大部分二級創(chuàng)傷中心都是美國的一些私立醫(yī)院，臨床水平很高但是它沒有教學(xué)和科研功能，但搶救病人也是毫不含糊的，所以二級跟一級就是個學(xué)術(shù)方面的差距。三級創(chuàng)傷中心則是社區(qū)的創(chuàng)傷中心，有急癥室也有大外科，例如骨科。但它不具備頜面外科、神經(jīng)外科這些小的?？?，所以三級創(chuàng)傷中心遇到復(fù)雜的創(chuàng)傷，尤其多發(fā)傷，就必須轉(zhuǎn)運到二級和一級創(chuàng)傷中心。四級創(chuàng)傷中心就是比較偏遠(yuǎn)地區(qū)、農(nóng)村地區(qū)的社區(qū)醫(yī)院，它完全沒有能力來處理創(chuàng)傷。所以來病人做好穩(wěn)定之后就馬上進行轉(zhuǎn)運。這就是一、二、三、四級的概念，在美國的情況大概就是這樣，有些州還有五級創(chuàng)傷中心這里就不多講了。

這是美國創(chuàng)傷醫(yī)院的分布表，到目前為止美國全國的一級創(chuàng)傷中心有203所都是通過ACS認(rèn)證的，96所還沒有認(rèn)證，也就是說美國有很多創(chuàng)傷中心是掛牌的，但是它還沒有得到國家的認(rèn)證，還沒通過ACS的認(rèn)證。為什么出現(xiàn)這種情況？是因為ACS設(shè)置的要求太高難以通過。它已經(jīng)開張營業(yè)了，但并沒有通過認(rèn)證，在美國還有96所這樣的情況，因為人命關(guān)天，設(shè)置了高標(biāo)準(zhǔn)就要按這個標(biāo)準(zhǔn)去辦，達不到要求只能說你是創(chuàng)傷中心，但沒有被認(rèn)證核準(zhǔn)。這是這三個城市，圣地亞哥、洛杉磯和坦帕在建立創(chuàng)傷中心前后死亡率的對比，就初步說明創(chuàng)傷是可以預(yù)防的。因為在創(chuàng)傷系統(tǒng)成立了以后，死亡率明顯下來了，這是數(shù)據(jù)可以說明的。這是美國加州、紐約州、伊利諾伊州、佛羅里達州、麻省、賓夕法尼亞州、華盛頓州創(chuàng)傷系統(tǒng)和交通事故死亡率對比，創(chuàng)傷系統(tǒng)建立以后死亡率也是明顯下降，這些數(shù)據(jù)都說明了問題。

這張圖是2000年的關(guān)于創(chuàng)傷系統(tǒng)發(fā)展的一篇文章，政府給這家醫(yī)院掛牌創(chuàng)傷中心以后，它的死亡率更是逐步下降了。這說明掛牌以后它對自己提出了更高的要求，為了通過國家的驗收，死亡率也在逐漸下降，這說明高標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)要求確實降低了死亡率。這是發(fā)表在《新英格蘭雜志》的一篇文章，由美國人寫的，也是個多中心的研究。該文章說明的是病人送往一級創(chuàng)傷中心的死亡率確實比送往其它醫(yī)院死亡率下降了25%，就是說醫(yī)院不是創(chuàng)傷中心，病人送過去的死亡率就比較高。所以創(chuàng)傷系統(tǒng)從統(tǒng)計學(xué)上來講確實可以挽救病人的生命。通過設(shè)置高標(biāo)準(zhǔn)提高人員的水平推動創(chuàng)傷的預(yù)防，然后增強創(chuàng)傷的救治功能，提高通訊和網(wǎng)絡(luò)的功能。

回顧我國創(chuàng)傷系統(tǒng)的發(fā)展，我們的每個省還缺乏這樣的系統(tǒng)。中國在卒中方面大家很賣力很起勁，但是對創(chuàng)傷好像不是特別賣力，我想還是需要專家來推動這件事情。卒中現(xiàn)在在各個地方都很重視，但感覺對創(chuàng)傷已經(jīng)有些熟視無睹了。

創(chuàng)傷發(fā)生以后需要把病人及時送到正確的地方。以前認(rèn)為，創(chuàng)傷以后把病人送到最近的地方可以得到最快的搶救。這是當(dāng)時的理念，但現(xiàn)在不這樣想了?，F(xiàn)在的觀點是把病人送到最近的但也最合適的醫(yī)院，也就是說如果這家醫(yī)院是創(chuàng)傷中心，那家醫(yī)院不是，就可能要往創(chuàng)傷中心送。因為它是經(jīng)過國家驗證的，有可靠的金字招牌。所以我想我們中國能不能也模仿美國建立一級、二級、三級、四級創(chuàng)傷中心，這可能也是當(dāng)務(wù)之急，現(xiàn)在的問題是我們推動的人不多。

這是美國全國450家一級和二級創(chuàng)傷中心的分布圖，可以看到在東海岸和西海岸創(chuàng)傷中心比較稠密，但是在中部地區(qū)的內(nèi)華達州、猶他州、科羅拉多州這些地方還是比較稀少，因為它人口少。所以美國的創(chuàng)傷中心在人口多的地方設(shè)施也都比較多。這個是最新的地圖，就是美國一級、二級創(chuàng)傷中心在2010年的地圖。這里面美國的創(chuàng)傷系統(tǒng)覆蓋了90.38%的人口，地圖上面灰顏色地方是90%的人口和34.8%的國土面積。在這個灰顏色的地方直升飛機和救護車可以在60 min內(nèi)抵達，這是非常驚人的。美國國土面積非常大，但在這樣35%的土地上居住了90%的人口，并且直升飛機和救護車可以在60 min內(nèi)到達，這就反映出一個非常健全的創(chuàng)傷急救系統(tǒng)。

美國創(chuàng)傷系統(tǒng)雖然各方面都比較先進，但是也存在很多問題。根據(jù)我目前自己的觀察以及看過的文獻和政府文件，感覺現(xiàn)在有些美國的外科醫(yī)生，他們對創(chuàng)傷的處理也缺乏一種熱情，因為如果沒有奉獻精神的話，做創(chuàng)傷是很辛苦的，沒日沒夜。第二是現(xiàn)在醫(yī)學(xué)院的學(xué)生對于將來選擇創(chuàng)傷外科醫(yī)生成為他們職業(yè)的興趣也不大。美國的孩子比較現(xiàn)實，想多賺錢，但是最好輕松一些，比如像皮膚科等比較輕松但錢很多，而創(chuàng)傷外科對他們吸引力不大。

整個美國的創(chuàng)傷系統(tǒng)并不是說十全十美，我剛才講很多創(chuàng)傷中心是掛牌的，但是還沒有得到國家的考核。每年國家都來考核，但每年都通不過，就不能給它掛牌和授權(quán)。第二，美國還有一些州還沒有創(chuàng)傷系統(tǒng)，當(dāng)然現(xiàn)在大部分有了，但是創(chuàng)傷系統(tǒng)在有些州發(fā)達，有些州則欠發(fā)達，老少邊窮地區(qū)美國也是有的，尤其中部地區(qū)。在創(chuàng)傷的急救系統(tǒng)管理方面也是有欠缺的，并不是非常滿意的。有些地區(qū)的康復(fù)非常好，但在有些地區(qū)的康復(fù)還達不到非常高的水平。奧巴馬總統(tǒng)上任以后，在大力推美國健康系統(tǒng)的發(fā)展。但美國也有自己國家的特點，因為總統(tǒng)想做的事情有時候也做不到，所以美國的健保系統(tǒng)也是有很多問題的。

2015-12-15)

(本文編輯：張麗)

DOI∶10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2016.01.015

72201小石城，美國阿肯色醫(yī)科大學(xué)神經(jīng)外科

馮東俠，Email：dfeng@uams.edu

馮東俠.美國的創(chuàng)傷急救和創(chuàng)傷系統(tǒng)[J/CD].中華神經(jīng)創(chuàng)傷外科電子雜志,2016,2(1)∶57-60.