網(wǎng)格化管理模式在社區(qū)慢性病管理中的應(yīng)用價(jià)值分析 *

網(wǎng)格化管理模式在社區(qū)慢性病管理中的應(yīng)用價(jià)值分析*

*基金項(xiàng)目：廣東省廣州市荔灣區(qū)科技局科研項(xiàng)目(項(xiàng)目編號(hào)20111213057)

譚穎然，余禮詩(shī)

(廣州市荔灣區(qū)白鶴洞街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，廣東 廣州 510000)

摘要：目的 分析網(wǎng)格化管理模式在社區(qū)慢性病管理中的應(yīng)用價(jià)值，旨在提高社區(qū)慢性患者的健康水平，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。方法 收集本社區(qū)居民人口資料，自2012年1月起，對(duì)患者臨床資料實(shí)施網(wǎng)格化管理，比較本社區(qū)慢性疾病患者實(shí)施網(wǎng)格化管理前后，居民健康檔案建檔率、規(guī)范建檔率的變化，對(duì)比實(shí)施管理前后慢性病管理相關(guān)指標(biāo)的變化情況。結(jié)果 開展網(wǎng)格化管理后，本社區(qū)居民健康檔案建檔率為88.30%，規(guī)范建檔率為97.60%，與管理前對(duì)比差異明顯(P<0.05)；2012年高血壓，已管理人數(shù)3484人，占76.52%，血壓達(dá)標(biāo)2822人，占81.00%，均高于2011年(P<0.05)；開展網(wǎng)格化管理后，社會(huì)居民綜合滿意度為95.91%，社區(qū)醫(yī)師知曉率為96.95%，社區(qū)團(tuán)隊(duì)服務(wù)項(xiàng)目知曉率為92.37%，均明顯高于未實(shí)施管理前(P<0.05)。結(jié)論 在社區(qū)慢性疾病的管理中，實(shí)施網(wǎng)格化的管理模式，可提高社區(qū)資源利用率，減輕患者個(gè)人、家庭及社會(huì)的負(fù)擔(dān)，提高其健康水平，值得推廣與應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：社區(qū)；慢性疾病；網(wǎng)格化管理；應(yīng)用；效果

中圖分類號(hào)：R197.23

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：2095-4646(2015)04-0333-03

收稿日期：(2014-12-16)

伴隨著當(dāng)前社會(huì)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，人們生活結(jié)構(gòu)也在不斷變化，老齡化進(jìn)程亦在迅速加快[1]。惡性腫瘤、糖尿病、高血壓等慢性疾病的發(fā)病率也呈明顯逐年上升的趨勢(shì)[2]，當(dāng)前已成為影響社區(qū)廣大居民身心健康的主要因素，不僅給個(gè)人及家庭帶來(lái)了嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同樣對(duì)社會(huì)和諧產(chǎn)生了一定的影響[3]。構(gòu)建有效的社區(qū)居民檔案，開展社區(qū)慢性疾病的管理是防治慢性疾病的關(guān)鍵手段，同時(shí)也是為政府及相關(guān)衛(wèi)生部門提供決策的重要依據(jù)[4]。據(jù)近年來(lái)統(tǒng)計(jì)研究顯示，廣州荔灣區(qū)居民健康知識(shí)的知曉率與科學(xué)行為的形成率普遍較低[5]?；诖?，為更好地為社區(qū)慢性疾病患者提供良好的醫(yī)療服務(wù)，本研究將網(wǎng)格化管理應(yīng)用于社區(qū)慢性病管理中，收到了較為滿意的成效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料收集廣州荔灣區(qū)多寶街社區(qū)2011年1月至2013年1月29784名居民人口資料，按照實(shí)施網(wǎng)格化管理模式前后不同時(shí)間段，將其分為2011年組與2012年組。回顧性分析不同時(shí)間段29784名居民人口中慢性疾病患者數(shù)量，作回顧性分析。

1.2方法自2011年2月開始在社區(qū)慢性疾病管理中實(shí)施網(wǎng)格化管理模式。①構(gòu)建研究小組，制定具體的工作項(xiàng)目。首先，成立網(wǎng)格化管理研究小組，明確分工，具體內(nèi)容包括社區(qū)居民調(diào)查資料收集、錄入、指控、統(tǒng)計(jì)分析、報(bào)告生成等。構(gòu)建網(wǎng)格化管理團(tuán)隊(duì)，共計(jì)四支，每個(gè)團(tuán)隊(duì)配備5名左右工作人員，分別為臨床醫(yī)師、公共衛(wèi)生醫(yī)師、護(hù)理人員，其中臨床醫(yī)師主要負(fù)責(zé)居民資料的統(tǒng)計(jì)與收集，護(hù)理人員則負(fù)責(zé)慢性疾病患者的隨訪調(diào)查。在管理過(guò)程中，指明網(wǎng)格化管理的具體團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)人，全權(quán)負(fù)責(zé)項(xiàng)目的分工與實(shí)施，同時(shí)構(gòu)建正常、有序、科學(xué)的團(tuán)隊(duì)工作計(jì)劃，嚴(yán)格控制項(xiàng)目進(jìn)度，建立明確的工作指南。②為每位慢性疾病患者構(gòu)建動(dòng)態(tài)化的檔案，定期實(shí)施健康教育。嚴(yán)格按照廣州荔灣區(qū)多寶社區(qū)的地域情況，將居委會(huì)分為4個(gè)不同的片區(qū)，分別支配網(wǎng)格化團(tuán)隊(duì)進(jìn)行管理與衛(wèi)生服務(wù)，行分片包干制度，收集每位慢性疾病患者的資料，為其建立全面的醫(yī)療檔案，委配該片區(qū)網(wǎng)格化管理團(tuán)隊(duì)成員負(fù)責(zé)該片區(qū)慢性疾病的管理，定期組織健康宣教，告知患者藥物治療的相關(guān)知識(shí)，使其明確正確用藥知識(shí)，并向患者宣講與疾病相關(guān)的知識(shí)與內(nèi)容，提升其對(duì)疾病認(rèn)識(shí)程度，鼓勵(lì)其樹立正確的治療態(tài)度，強(qiáng)化其治療信心，可通過(guò)引入視頻、案例等宣教方式，使患者明確自我監(jiān)測(cè)的方式，提高慢性疾病治療的依從性。③強(qiáng)化宣傳，定期對(duì)患者實(shí)施隨訪調(diào)查。告知患者健康的飲食習(xí)慣，建議其規(guī)律飲食，并補(bǔ)充維生素，展開自我監(jiān)測(cè)。網(wǎng)格化管理組每個(gè)季度對(duì)本轄區(qū)慢性疾病患者實(shí)施隨訪調(diào)查，更新方案，將資料輸入本社區(qū)管理系統(tǒng)中，指導(dǎo)患者進(jìn)行生活方式調(diào)整。同時(shí)為患者提供咨詢熱線，便于患者與管理團(tuán)隊(duì)的溝通，可輔助采用門診、書信及電話隨訪的形式與患者構(gòu)建良好的合作關(guān)系，取得其信任。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)與居委會(huì)進(jìn)行合作，自擬居民滿意度問卷與慢性疾病知識(shí)知曉率問卷，對(duì)社區(qū)居民展開問卷調(diào)查，統(tǒng)計(jì)實(shí)施網(wǎng)格化管理前后，居民滿意度與疾病知識(shí)知曉率的變化情況，統(tǒng)計(jì)管理前后慢性疾病相關(guān)指標(biāo)的變化情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理本組研究數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料χ2檢驗(yàn)，P<0.05則視為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1開展網(wǎng)格化管理前后社區(qū)居民建檔指標(biāo)的變化情況對(duì)比開展網(wǎng)格化管理后，本社區(qū)居民健康檔案建檔率為88.30%，規(guī)范建檔率為97.60%，均明顯高于未實(shí)施網(wǎng)格化管理前，實(shí)施前后對(duì)比差異顯著(P<0.05)，見表1。

表1　開展網(wǎng)格化管理前后社區(qū)居民建檔指標(biāo)的變化情況對(duì)比[n(%)]

與2011年比較，*P<0.05

2.2實(shí)施網(wǎng)格化管理前后社區(qū)居民慢性疾病管理指標(biāo)對(duì)比2012年高血壓，已管理人數(shù)3484人，占76.52%，血壓達(dá)標(biāo)2822人，占81.00%，均高于2011年(P<0.05)，如表2。

表2　實(shí)施網(wǎng)格化管理前后社區(qū)居民慢性疾病管理指標(biāo)對(duì)比[n(%)]

與2011年比較，*P<0.05

2.3開展網(wǎng)格化管理前后社區(qū)居民綜合滿意度與知曉率對(duì)比開展網(wǎng)格化管理后，社會(huì)居民綜合滿意度為95.91%，社區(qū)醫(yī)師知曉率為96.95%，社區(qū)團(tuán)隊(duì)服務(wù)項(xiàng)目知曉率為92.37%，均明顯高于未實(shí)施管理前(P<0.05)，如表3。

表3　開展網(wǎng)格化管理前后社區(qū)居民綜合滿意度與知曉率對(duì)比[n(%)]

與2011年比較，*P<0.05

3討論

通過(guò)網(wǎng)格化管理，本社區(qū)醫(yī)療服務(wù)資源得到了整合與優(yōu)化。網(wǎng)格化管理團(tuán)隊(duì)可實(shí)現(xiàn)對(duì)社區(qū)慢性疾病患者的定期健康宣教、飲食指導(dǎo)與運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，提高患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，消除潛在危險(xiǎn)因素，糾正患者非正確的生活方式，同時(shí)可提高服務(wù)滿意度，促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系的和諧發(fā)展。

本組研究項(xiàng)目結(jié)果表示，廣州市荔灣區(qū)多寶街社區(qū)在開展網(wǎng)格化管理后，社區(qū)居民健康檔案建檔率為88.30%，規(guī)范建檔率為97.60%，與管理前對(duì)比差異明顯(P<0.05)；2012年高血壓，已管理人數(shù)3484人，占76.52%，血壓達(dá)標(biāo)2822人，占81.00%，均高于2011年(P<0.05)；開展網(wǎng)格化管理后，社會(huì)居民綜合滿意度為95.91%，社區(qū)醫(yī)師知曉率為96.95%，社區(qū)團(tuán)隊(duì)服務(wù)項(xiàng)目知曉率為92.37%，均明顯高于未實(shí)施管理前(P<0.05)。說(shuō)明社區(qū)管理團(tuán)隊(duì)有計(jì)劃性地開展一系列慢性疾病的管理工作，計(jì)劃可行性較強(qiáng)，工作制度明確，分工仔細(xì)，過(guò)程實(shí)施有條不紊。

綜上，在社區(qū)慢性疾病的管理中，實(shí)施網(wǎng)格化的管理模式，不僅可提高社區(qū)資源利用率，優(yōu)化工作成本，同時(shí)可減輕患者個(gè)人、家庭及社會(huì)的負(fù)擔(dān)，優(yōu)化患者及社區(qū)各居民的生活質(zhì)量，提高其健康水平，值得推廣與應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)：

[1]董蓉，沙莎，嵇桃瑛，等.應(yīng)用德爾菲法構(gòu)建醫(yī)療聯(lián)合體區(qū)域內(nèi)慢性病護(hù)理網(wǎng)格化管理模式的研究[J].護(hù)理研究，2013，27(4)：363

[2]劉美求.新時(shí)期健康體檢在社區(qū)慢性病健康管理中的意義[J].湖北科技學(xué)院學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2012，26(6)：546

[3]Colette Browning，Shane Thomas，楊輝等.社區(qū)慢性病管理新模式的基本原理和設(shè)計(jì)-快樂生活俱樂部TM項(xiàng)目成果報(bào)告(一)[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2011，14(1)：1

[4]俞蕾蕾，陳利群.群組管理在社區(qū)慢性病管理中的應(yīng)用進(jìn)展[J].中華護(hù)理雜志，2012，47(4)：370

[5]凌莉，胡志，胡富勇，等.基于社會(huì)資本理論的社區(qū)慢性病防治管理策略淺析[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2014，35(9)：43