靜脈血栓栓塞癥的綜合預防管理研究

?

靜脈血栓栓塞癥的綜合預防管理研究

靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism，VTE) 包括深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis，DVT)與肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism，PE)。DVT和PE是同一疾病的兩個不同階段[1]。靜脈血栓栓塞癥的發(fā)生率處于急性冠狀動脈綜合征和腦卒中之后，是第三大常見的血管疾病[2]，病死率僅次于腫瘤和心肌梗死[3]。全球32個國家調(diào)查顯示，多于一半的住院病人有形成靜脈血栓栓塞癥的風險，但半數(shù)具有血栓形成風險的病人并沒有接受適當?shù)念A防措施。在西方國家總?cè)巳褐械腜E年發(fā)病率約為0.05%，在美國PE年新發(fā)病例數(shù)約為20萬人[4]，且首次診斷為DVT和PE病人28 d的死亡率分別為9.4%、15.1%[5]。1990年我國在華東四省一市進行血管病流行病學調(diào)查[6]，發(fā)現(xiàn)下肢靜脈血栓栓塞癥的發(fā)病率為8.72%，而近20年來19 000余例下肢靜脈造影資料分析表明，下肢DVT及后遺癥病人占29.3%。對靜脈血栓栓塞癥這種具有高發(fā)病率和死亡率的疾病，預防管理尤為重要，預防DVT的發(fā)生是降低靜脈血栓栓塞癥發(fā)生率的有效方法[7]。我院自2013年開始對住院病人實施靜脈血栓栓塞癥風險評估的預防性管理，建立血栓高危網(wǎng)上傳報系統(tǒng)、三級高危隨訪監(jiān)控制度，成立血栓專業(yè)學組，開展以護理會診、血栓知識培訓等形式對有血栓風險的病人采取重點的護理和干預措施，經(jīng)一年多對血栓的預防管理，有效地降低了靜脈血栓栓塞癥的發(fā)生率?，F(xiàn)總結(jié)如下。

1對象與方法

1.1研究對象

1.1.1病人以靜脈血栓栓塞癥發(fā)生率較高的骨科病人[8]為研究對象。選取2012年1月—2013年12月我院骨科住院病人共3 921例。其中2012年1月—12月尚未完善血栓預防管理前的骨科住院病人1 893例，男927例，女966例，年齡(59.67±14.86)歲；2013年1月—12月我院實施血栓預防管理后的骨科住院病人2 028例，男993例，女1 035例，年齡(60.23±13.58)歲。兩組病人年齡、性別分布差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.1.2護士采用便利抽樣的方法，于2012年11月選擇我院骨科、血管外科、神經(jīng)外科、ICU、婦產(chǎn)科5個科室的200名護士為研究對象。納入標準：已取得護士執(zhí)業(yè)資格證書，經(jīng)研究人員說明研究目的后愿意配合本調(diào)查者。排除標準：實習生，進修生，未取得護士執(zhí)業(yè)資格證書者。200名護士均為女性，年齡21歲~35歲，護士96名，護師84名，主管護師20名。

1．2綜合預防管理

1.2.1引進血栓風險評分工具自2013年1月起我院引用2012年美國胸科醫(yī)師學會(ACCP)血栓預防指南中提出的Caprini風險評估模型表[8]作為醫(yī)院血栓管理的評價工具。該模型已經(jīng)過國外和國內(nèi)研究的廣泛性驗證，能夠在內(nèi)外科等人群中預測靜脈血栓栓塞發(fā)生的風險[9-11]。其評估時間為病人入院時(內(nèi)科入院12 h內(nèi)完成首次評估；外科在手術(shù)后6 h內(nèi)完成首次評估)，發(fā)生病情變化時隨時進行評估。Caprini風險評估模型評估內(nèi)容包括：①臨床基本危險因素。1分：外科小手術(shù)；2分：外科大手術(shù)(>45 min)、腹腔鏡手術(shù)(>45 min)、病人臥床時間>72 h、下肢石膏固定、中心靜脈通路；3分：外科大手術(shù)伴心肌梗死/嚴重心力衰竭/嚴重的膿毒癥/感染、有其他危險因素的內(nèi)科病人；5分：擇期下肢關(guān)節(jié)置換手術(shù)、髖或骨盆或腿骨折、腦卒中、多發(fā)創(chuàng)傷、急性脊髓損傷(癱瘓)。②病人相關(guān)危險因素。1分：年齡41歲~60歲、有外科大手術(shù)史、靜脈曲張、腸炎、肥胖、口服避孕藥或激素替代療法、懷孕或產(chǎn)后1個月內(nèi)；2分：年齡大于60歲，惡性腫瘤；3分：有DVT/PE病史、抗Leiden因子Ⅴ/活化蛋白C、抗凝血因子Ⅲ缺乏、蛋白C或S缺乏、血纖維蛋白原異常、凝血素20210A、半胱氨酸異常、狼瘡抗凝血劑陽性、抗磷脂抗體陽性、骨髓及外骨髓增殖紊亂、血纖維蛋白溶解原及血纖維蛋白溶酶異常、肝素引起的血小板減少癥、高黏綜合征、半胱氨酸異常。評估結(jié)果為臨床基本危險因素和病人相關(guān)因素的評分之和：1分為低危，2分為中危，3分或4分為高危，5分及以上為超高危。

1.2.2建立健全血栓報告制度病人入院(內(nèi)科入院12 h內(nèi)完成首次評估；外科在手術(shù)后6 h內(nèi)完成首次評估)或病情變化時，責任護士進行血栓評估，評分≥3分或入院時已發(fā)生血栓者，將病人信息傳報至護理部高危傳報系統(tǒng)。發(fā)生血栓者，按發(fā)生血栓應(yīng)急預案進行處理，組織護士分析發(fā)生的原因，制定整改措施，進行網(wǎng)上傳報。

1.2.3落實靜脈血栓栓塞癥風險級別預防措施根據(jù)2012年美國胸科醫(yī)師學會血栓預防指南[12]和中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預防指南[13]中的建議，結(jié)合Caprini風險評估模型中級別預防措施，不同血栓風險級別給予相應(yīng)的措施。低危：無須特別措施，盡早活動；中危：告知、宣教(戒煙、增加活動量等)、穿抗血栓彈力襪或充氣壓力泵、根據(jù)醫(yī)囑抗凝；高危：告知、宣教(戒煙、增加活動量等)、穿抗血栓彈力襪或充氣壓力泵、根據(jù)醫(yī)囑抗凝；超高危：告知并簽字、宣教(戒煙、增加活動量等)、高危隨訪監(jiān)控、觀察肢體循環(huán)及全身情況、穿抗血栓彈力襪或充氣壓力泵、根據(jù)醫(yī)囑抗凝。

1.2.4跟蹤檢查與指導血栓預防質(zhì)量護理部成立血栓質(zhì)控管理組，各科室有血栓護理質(zhì)控員，并實施三級高危隨訪監(jiān)控。具體為責任護士每班隨訪監(jiān)控超高危病人肢體循環(huán)情況并記錄；科室血栓護理質(zhì)控員、護士長到病人床邊了解病人血栓的危險評估、護理措施等是否正確及落實情況，并對責任護士工作予以評價、指導；總護士長3 d跟蹤檢查1次，提出指導意見并簽字。通過高危傳報系統(tǒng)，護理部接到報告后，血栓護理質(zhì)量管理人員到科室了解情況，重點了解血栓評估是否準確、預防措施是否落實到位、措施是否有效，每周進行評價、檢查和指導。

1.2.5強化“預防重于治療”理念基于對全院護士預防靜脈血栓栓塞癥知信行的調(diào)查，發(fā)現(xiàn)護士在掌握靜脈血栓栓塞癥的危險因素、明確自身在參與預防靜脈血栓栓塞癥的重要作用以及根據(jù)病人病情變化予以相應(yīng)的護理措施等方面存在不足，分析護士仍然存在知識欠缺、預防意識淡薄、預防行為水平較低的現(xiàn)狀。加強對臨床護士靜脈血栓栓塞癥相關(guān)知識與技能的培訓，編寫《靜脈血栓栓塞癥的預防與護理》并發(fā)放至各科室，要求各科室組織學習。通過規(guī)范的培訓、學習和具體的案例分析，使護士在實際工作中以理論指導實踐，變被動為主動，強化預防為主的理念，使預防為主的理念植入護士心中。

1.3評價指標

1.3.1病人方面①骨科住院病人中靜脈血栓栓塞癥超高危人群：采用Caprini風險評估模型, 5分及以上為超高危。②超高危人群靜脈血栓栓塞癥的發(fā)生率：靜脈血栓栓塞癥包括DVT、肺栓塞。DVT通過上、下肢靜脈彩超或(和)靜脈造影確診。肺栓塞通過CT肺動脈造影(CTPA)、核素肺通氣和(或)灌注掃描、磁共振肺動脈造影(MRPA)、肺動脈造影4種確診方法中的1項或2項確診。

1.3.2護士方面采用自行設(shè)計的知識問卷進行調(diào)查，問卷共設(shè)40題，每題得分正確計為1分，錯誤計為0分，滿分40分。問卷初稿形成后經(jīng)血管外科、骨科以及護理資深專家教授進行內(nèi)容效度檢驗，內(nèi)容效度為0.90。在使用前進行預調(diào)查(30例)，重測信度為0.78。于2012年11月對選取的200名護士進行調(diào)查，當場發(fā)放，當場收回，共發(fā)放問卷200份，回收問卷200份，有效問卷183份，有效率為91.5%。于2013年12月應(yīng)用同樣的知識問卷對172名護士(原記錄的183名中有11名護士流失)進行調(diào)查。比較172名護士在綜合預防管理前后預防靜脈血栓栓塞癥的知識水平。

2結(jié)果

2．1兩年骨科住院病人血栓高危程度比較通過病案室查閱，回顧性病例分析2012年骨科住院病人資料，得到血栓高危者(即評分≥5分)共675例；2013年骨科住院病人血栓高危者通過高危傳報系統(tǒng)共691例。兩年骨科血栓高危病人比例差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1　兩年骨科住院病人中血栓高危病人情況比較

2．2兩年骨科病人血栓發(fā)生率比較2013年骨科住院病人的血栓發(fā)生率明顯低于2012年，說明通過建立全院范圍的綜合預防管理體系，可有效降低病人靜脈血栓栓塞癥的發(fā)生率。見表2。

表2　高危病人發(fā)生血栓情況比較

2．3實施綜合預防管理前后護士知識水平比較2013年護士預防靜脈血栓栓塞癥知識得分27.76分±0.18分，較2012年(21.39分±0.14分)提升，差異有統(tǒng)計學意義(t=45.73，P<0.05)。

3討論

3.1應(yīng)用風險評估工具，早期合理預防以往血栓預防措施單一，僅指導病人早期活動，且護士僅憑經(jīng)驗預知部分高危病人可能會發(fā)生血栓，隨意性較強，缺乏科學依據(jù)。實施血栓預防管理，開展血栓危險評估工作[14]，提前對有血栓發(fā)生可能的病人進行血栓風險評估，早期識別不同病人發(fā)生血栓的不同危險程度，并采取相應(yīng)的預防措施，避免和減少血栓發(fā)生。與過去血栓的預防相比，通過利用風險評估工具，護士對有血栓危險尤其是高危病人做到早干預、重點關(guān)注，具有預防時間提前、措施更有針對性等優(yōu)點，能有效預防血栓的發(fā)生。

3．2提高護士對血栓預防的認識與護理能力要使40%的人發(fā)生行為轉(zhuǎn)變，就要有60%的人持有參與改變行為的實踐的積極態(tài)度，有80%的人相信這種實踐是有益的，有90%以上的人具有改變這種行為所必須具備的知識[15]。通過對護士進行定期的知識與技能培訓，使護理人員掌握其危險因素、高危人群、危險人群的分級，提高血栓預防與護理的理論知識；通過培訓、會診等形式對病人進行具體的指導，幫助護士將理論知識應(yīng)用于臨床實踐，強化血栓預防和護理的相關(guān)知識。衛(wèi)生保健知識是建立積極、正確的信念與態(tài)度，進而改變健康相關(guān)行為的基礎(chǔ)[16]。通過提高護士預防血栓的知識水平，從而增強“預防重于治療”的護理理念，最終達到提升護士預防血栓行為的目的。

3．3健全預防管理制度落實對高危病人按病情及時評估措施，將每次評估記錄在護理記錄本上，評分變化或下肢有異常時及時網(wǎng)上傳報等，這些預防監(jiān)控措施的實施可增強各級護理人員的責任感，有利于發(fā)掘護士的工作潛能，提高護理人員的積極性。完善網(wǎng)上傳報制度，加強過程控制，實施三級高危隨訪監(jiān)控[17]，即責任護士的動態(tài)監(jiān)控、護士長的中間監(jiān)控、總護士長的宏觀監(jiān)控，使血栓管理工作逐步從經(jīng)驗管理過渡到規(guī)范的流程管理，使管理者能夠充分參與血栓管理的每個環(huán)節(jié)，提高護理管理的實效性。院內(nèi)血栓信息集中網(wǎng)上傳報，護理部對血栓預防效果進行護理質(zhì)量跟蹤，使血栓監(jiān)控成為一個不斷改進的動態(tài)過程[18]，使血栓的預防管理制度化、程序化、規(guī)范化。

4小結(jié)

由于靜脈血栓栓塞癥起病隱匿，若不能及時發(fā)現(xiàn)會延誤治療的最佳時間，因此，導致疾病的高發(fā)病率和高病死率。發(fā)生PE時若不及時搶救，大部分病人在30 min內(nèi)死亡[19]。早期發(fā)現(xiàn)、早期預防是降低靜脈血栓栓塞癥發(fā)病率和病死率的關(guān)鍵。通過建立全院范圍的預防管理體系[20]，包括加強預防管理與教育培訓，完善監(jiān)控措施，在評估照護病人過程中嚴格執(zhí)行預防措施等，可最大限度地減少靜脈血栓栓塞癥的發(fā)病率和死亡率[21]。

參考文獻：

[1]Kroegel C,Reissig A.Principle mechanisms underlying venous thromboembolism:Epidemiology,risk factors,pathophysiology and pathogenesis[J].Respiration,2003,70(1):7-30.

[2]Cushman M.Epidemiology and risk factors for venous thrombosis[J].Semin Hematol，2007,44(2):62-69.

[3]Silverstein MD，Heit JA，Mohr DN,etal.Trends in the incidence of deep vein thrombosis and pulmonary embolism:A 25-year population-based study[J].Arch Intern Med,1998,158(6):585-593.

[4]White RH.The epidemiology of venous thromboembolism[J].Circulation,2003,107(23 suppl 1):4.

[5]Cushman M,Tsai A,Heckbert SR,etal.Incidence rates, case fatality,and recurrence rates of deep vein thrombosis and pulmonary embolus:The Longitudinal Investigation of Thromboembolism Etiology(LITE)[J].Thromb Haemost,2001,86(suppl 1):oc2349.

[6]黃新天.腹部外科病人靜脈血栓栓塞癥的臨床流行病學[J].腹部外科，2010(4):201-202.

[7]Kyrle PA，Eichinger S.Deep vein thrombosis[J].The Lancet,2005,365(9465):1163-1174.

[8]Falck-Ytter Y,Francis CW,Johanson NA,etal.Prevention of VTE in orthopedic surgery patients:Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis,9th ed:American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines[J].Chest,2012,141(2 Suppl):e278S-e325S.

[9]Caprini JA.Thrombosis risk assessment as a guide to quality patient care[J].Dis Mon,2005,51(2/3):70-78.

[10]Bahl V,Hu HM,Henke PK,etal.A validation study of a retrospective venous thromboembolism risk scoring method[J].Ann Surg,2010,251(2):344-350.

[11]Pannucci CJ，Bailey SH,Dreszer G,etal.Validation of the Caprini risk assessment model in plastic and reconstructive surgery patients[J].J Am Coll Surg,2011,212(1):105-112.

[12]Eikelboom JW,Hirsh J,Spencer FA,etal.Antiplatelet drugs:Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis,9th ed:American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines[J].Chest,2012,141(2 Suppl):e89S-e119S.

[13]邱貴興.中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預防指南[J].中華關(guān)節(jié)外科雜志(電子版),2009,3(3):380-383.

[14]Alckmin CA,Garcia MD,Bricola SA,etal.Venous thromboembolism risk assessment in hospitalised patients:A new proposal[J].Clinics (Sao Paulo),2013，68(11):1416-1420.

[15]Barikani A,Afaghi A.Knowledge,attitude and practice towards standard isolation precautions among Iranian medical students[J].Glob J Health Sci,2012,4(2):142-146.

[16]Vincent CVH.Nurses’knowledge,attitudes,and practices:Regarding children’s pain[J].MCN:The American Journal of Maternal/Child Nursing,2005,30(3):177-183.

[17]張曼玲,逄冰潔.在整體護理工作中充分發(fā)揮三級護理管理體系的作用[J].中華護理雜志,2002,37(9):679-681.

[18]李靜，張小梅，陽衛(wèi)蘭.綜合運用護理體系預防下肢深靜脈血栓的療效觀察[J].中國醫(yī)藥指南:學術(shù)版,2009，7(9):155-156.

[19]Delluc A，Le Ven F，Mottier D,etal.Epidemiology and risk factors of venous thromboembolism[J].Revue Desmaladies Respiratoires,2012,29(2):254-266.

[20]Cohen AT,Tapson VF,Bergmann J,etal.Venous thromboembolism risk and prophylaxis in the acute hospital care setting (ENDORSE study):A multinational cross-sectional study[J].The Lancet,2008,371(9610):387-394.

[21]Mason C.Venous thromboembolism:A chronic illness[J].Journal of Cardiovascular Nursing,2009,24(6):S4-S7.

(本文編輯李亞琴)

劉曉涵，喬安花，盧根娣

摘要：[目的]探討住院病人靜脈血栓栓塞癥預防管理模式，有效降低病人靜脈血栓栓塞癥發(fā)生率。[方法]采用Caprini風險評估工具篩選高危病人，并對不同危險級別的病人采取相應(yīng)的預防措施，比較實施血栓綜合預防管理前后住院病人靜脈血栓栓塞癥發(fā)生率和護士預防靜脈血栓栓塞癥知識水平的變化。[結(jié)果]實施綜合預防管理措施前后骨科住院病人中血栓高危病人所占比例無差異(P>0.05)，實施靜脈血栓栓塞癥綜合預防管理后，血栓發(fā)生率明顯下降(P<0.05)，護士知識水平有了明顯提高(P<0.05)。[結(jié)論]住院病人靜脈血栓栓塞癥管理重在預防，建立全院范圍的綜合預防管理體系可有效降低病人靜脈血栓栓塞癥的發(fā)生率。

關(guān)鍵詞：靜脈血栓栓塞癥；預防；管理；Caprini風險評估模型；高危人群；骨科

Study on comprehensive prevention and management of venous thromboembolism patients

Liu Xiaohan,Qiao Anhua,Lu Gendi(Shanghai Changzheng Hospital,Shanghai 200003 China)

AbstractObjective:To probe into the prevention and management model of inpatients with VTE and to reduce the incidence of VTE effectively.Methods:The Caprini risk assessment tool was used for screening high risk patients and the corresponding preventive measures were taken for the patients at different risk levels,then to compare the change of incidence of VTE inpatients and nurses’ VTE prevention knowledge level before and after the implementation of comprehensive prevention and management.Results:The proportion of patients with high risk of thrombosis(P>0.05) was not different in the department of orthopedics before and after the implementation of comprehensive prevention and management.After the implementation of comprehensire prevention and management of VTE,the incidence of thrombosis significantly decreased(P<0.05),and the knowledge level of nurses was significantly improved(P<0.05).Conclusion:VTE management of inpatients should be focused on prevention.The establishment of the comprehensive prevention and management system can effectively reduce the incidence of patients with VTE in total hospital.

Key wordsvenous thromboembolism;prevention;management;Caprini risk assessment model;high-risk groups;orthopedics

收稿日期：(2014-10-25；修回日期：2015-08-13)

通訊作者

作者簡介劉曉涵，碩士研究生在讀，單位：200003，上海長征醫(yī)院；喬安花、盧根娣()單位：200003，上海長征醫(yī)院。

中圖分類號：R473.6

文獻標識碼：Adoi:10.3969/j.issn.1009-6493.2015.25.017

文章編號：1009-6493(2015)09A-3124-04