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    陳志雄運(yùn)用建中湯類方劑治療血液系統(tǒng)疾病經(jīng)驗介紹

    2018-02-13 17:25:41藍(lán)海魯可古學(xué)奎指導(dǎo)陳志雄
    新中醫(yī) 2018年10期
    關(guān)鍵詞:陰寒中湯小建

    藍(lán)海,魯可,古學(xué)奎 指導(dǎo):陳志雄

    1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院血液科,廣東 廣州 510405

    2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院,廣東 廣州 510405

    陳志雄教授為廣東省名中醫(yī),廣州中醫(yī)藥大學(xué)二級教授,廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院血液內(nèi)科學(xué)科帶頭人,享受國務(wù)院特殊津貼專家,國家第一批中醫(yī)優(yōu)秀人才,國家“百千萬人才工程”培養(yǎng)對象。中華中醫(yī)藥學(xué)會血液病專業(yè)委員會副主任委員,中華中醫(yī)藥學(xué)會血瘀證專業(yè)委員會副主任委員,廣東省中醫(yī)藥學(xué)會血液病專業(yè)委員會主任委員。

    建中湯類方首見于張仲景的《傷寒雜病論》,是指以溫補(bǔ)脾胃陽氣為主,適用于中焦虛寒諸證的一類方劑,包括小建中湯、黃芪建中湯、大建中湯等方。其中小建中湯證屬脾之陰陽兩虛偏于陽虛證;黃芪建中湯證屬脾之陰陽兩虛偏于氣虛證;大建中湯證屬中焦虛寒甚者,虛的程度和寒的程度都較重,其溫陽益氣、散寒止痛作用更強(qiáng)。多數(shù)醫(yī)家運(yùn)用建中湯類方治療消化系統(tǒng)疾病。陳教授擅長運(yùn)用經(jīng)方治療血液系統(tǒng)疾病,精研方義,法隨證立,在臨床上尤其擅長運(yùn)用建中湯類方劑,往往取得良效。筆者有幸?guī)煆年惤淌趯W(xué)習(xí),擷取點滴以饗同道。

    1 小建中湯治療血液病發(fā)熱

    血液系統(tǒng)疾病之發(fā)熱原因錯綜復(fù)雜,有白血病、淋巴瘤等疾病引起的腫瘤性發(fā)熱;有化療后粒細(xì)胞缺乏癥引起的感染性發(fā)熱;也有造血干細(xì)胞移植后產(chǎn)生的免疫源性發(fā)熱,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)往往難以確切找出病因?;颊咄L達(dá)數(shù)十天的發(fā)熱,束手無策。陳教授指出,關(guān)于小建中湯治療血液病之發(fā)熱,應(yīng)抓住《金匱要略》條文,如《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》13條:虛勞里急,悸衄,腹中疼,夢失精,四肢酸疼,手足煩熱,咽干口燥,小建中湯主之。本條經(jīng)文首先闡明了患者虛勞的基礎(chǔ)狀態(tài),并且有血證之“衄”,可以為鼻衄、齒衄、肌衄等血證表現(xiàn),繼而有全身多系統(tǒng)之癥狀,如四肢酸疼、腹中疼、咽干口燥,皆與血液病發(fā)熱之全身多系統(tǒng)癥狀相似。

    血證論治中,歷代名醫(yī)不離“火、氣、瘀”三端,現(xiàn)代醫(yī)家也多遵循溫病學(xué)派之“衛(wèi)、氣、營、血”辨證,動輒投犀角地黃、清瘟敗毒之流,往往不奏效。血液病患者常有貧血之虛勞,也有血小板減少所引起的血證,這類患者往往經(jīng)歷化療與免疫抑制劑治療,通常脾胃或脾腎虧虛,有內(nèi)傷的基礎(chǔ),而不是單純的外感。本條因陰陽兩虛而失調(diào),致寒熱錯雜。其病因在脾胃,脾胃虛氣血不足,樞機(jī)升降失常,如偏于熱,則為衄血,手足煩熱,咽干口燥;偏于寒,則為里急,腹痛,心營不足則心悸。陽虛陰不內(nèi)守,則夢遺精,氣血兩虧不能營養(yǎng)四肢,則酸疼。由于血液病發(fā)熱病機(jī)應(yīng)該為氣血虧虛,陰陽失調(diào),不可簡單“寒者熱之,熱者寒之”,而和其陰陽。唯有用甘溫之劑,恢復(fù)脾胃健運(yùn)功能,則氣血生,升降常,寒熱調(diào)和。喻昌謂“欲求陰陽之和者,必于中氣,求中氣之立者,必以建中也”。因脾虛的內(nèi)傷發(fā)熱,也可達(dá)到“甘溫除熱”作用。因此,治療應(yīng)該抓住脾胃虛弱之病機(jī),建中氣則氣血調(diào)和,發(fā)熱自退。

    2 黃芪建中湯、當(dāng)歸建中湯治療血液病貧血

    《傷寒論》105條:傷寒二、三日,心中悸而煩者,小建中湯主之。陳教授指出,血液病患者多數(shù)兼有貧血癥狀,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為貧血患者由于血紅蛋白含量下降,導(dǎo)致機(jī)體缺氧,往往出現(xiàn)“悸而煩”的癥狀[1]。臨床上,很多醫(yī)家妄投歸脾湯、八珍湯、十全大補(bǔ)湯等方劑,往往癥狀不能改善,而且貧血指標(biāo)亦未見提高。

    陳教授指出,本證要注意悸而煩的鑒別診斷。通過鑒別類方,就能明了貧血“悸而煩”的病機(jī)。如桂枝附子湯證之心下悸,為傷寒發(fā)汗過多,損傷心陽,其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者,沒有心煩。炙甘草湯之心動悸,為心陰陽兩虛,心失所養(yǎng),心陽不振,心脈鼓動無力而見結(jié)代脈,不心煩。桂枝甘草龍骨牡蠣湯之煩躁者,乃傷寒誤用火療復(fù)下之,因燒針煩躁,致心陽虛損、心神浮越,以煩躁為主證,故予桂枝甘草龍骨牡蠣湯潛鎮(zhèn)心神。桅子豉湯之胸中煩熱懊惱證,為汗、吐、下誤治后,有形之邪已去,而余熱未盡,留擾于胸膈以致虛煩不得眠,心中懊惱,甚至反復(fù)顛倒,桅子豉湯證中,沒有因心脾兩虛之心悸與煩同時出現(xiàn)。上述四方在臨床上病機(jī)與小建中之“悸而煩“完全不一樣,探其幽微,還是以小建中湯更為切中肯綮。

    3 大建中湯治療血液病合并腸道損害

    血液病化療后腸道感染(如腸結(jié)核),MDS合并腸道損害(如克隆病、潰瘍性結(jié)腸炎)等,腹痛劇烈,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)運(yùn)用激素治療,嚴(yán)重者引起腸梗阻、腸穿孔等并發(fā)癥,危及生命[2]。陳教授認(rèn)為,血液病患者長期運(yùn)用化療、抗生素、免疫抑制劑,陽氣嚴(yán)重?fù)p傷,因此腹痛屬于實寒證的居多。

    《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證并治第十》關(guān)于大建中湯的條文[3]:心胸中大寒痛,嘔不能食,腹中寒,上沖皮起,出見有頭足,上下痛而不可觸近,大建中湯主之。蜀椒二合(出汗),干姜四兩,人參二兩,上三味,以水四升,煮取二升,去滓,內(nèi)膠飴一升,微煎取一升半,分溫服;如一炊頃,可飲粥二升,后更服,當(dāng)一日食糜,溫覆之。

    本方主要用于中焦陽氣不足,陰寒上乘之腹痛。疼痛劇烈,部位廣泛,因劇痛而拒按,不可觸近,與血液病之腹痛癥狀相似。本條腹痛上下游走不定,寒氣上沖,故嘔不能食,可知陰寒較甚,故為實證。所以痛而不移,滿而不減,或減不足言,按之反劇。

    陳教授指出,在《傷寒論》 《金匱要略》里治療腹痛的方劑很多,方證與血液病腹痛相似的有附子粳米湯、赤丸、四逆湯,為何運(yùn)用大建中湯?附子粳米湯為治療寒飲逆滿的方劑,主癥為腹中寒氣,雷鳴切痛,胸脅逆滿,嘔吐,病機(jī)為濕聚于腸,與氣相激,故用附子溫中散寒止痛,半夏逐飲降逆止嘔,粳米、甘草、大棗扶脾。赤丸治寒氣厥逆,病機(jī)為脾腎虛寒,水飲上逆,寒凝肢冷,故烏頭、細(xì)辛溫寒辛發(fā),治沉寒痼冷之腹痛肢冷,半夏、茯苓化飲止嘔,朱砂為衣,重鎮(zhèn)安神定悸,故名赤丸。四逆湯治腎陽大虧,四肢厥冷,脈微欲絕者,為陰寒內(nèi)盛急癥,赤丸寒氣厥逆,水飲上逆,其脈應(yīng)沉弦,而附子粳米湯證則腹痛伴嘔吐,三方同中有異,辨證宜細(xì)察。而血液病患者之腹痛,虛實夾雜。脾腎不足,腎中無火為本,陰寒內(nèi)勝為標(biāo),腹痛劇烈拒按,很少出現(xiàn)夾飲之嘔吐,也甚少出現(xiàn)肢冷之厥逆證。

    4 病案舉例

    鄧某,男,34歲,因“確診骨髓增生異常綜合征半年余,發(fā)熱伴腹痛、腹瀉10天”由門診擬“MDS、腹痛查因”于2013年5月14日收入院?;颊哂?012年5月因“面色蒼白、皮膚瘀斑10余年,再發(fā)1周”于外院治療,骨穿示MDS。10天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱,出現(xiàn)右下腹痛,伴有腹瀉、發(fā)熱,體溫最高40℃,遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診,予抗感染、解痙止痛等處理后無效,反復(fù)出現(xiàn)腹痛、腹瀉、發(fā)熱,為求進(jìn)一步治療收入廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院血液科。入院后患者反復(fù)出現(xiàn)發(fā)熱,可至39.5℃,晨起熱退,下午2、3點再次出現(xiàn)發(fā)熱,偶有寒戰(zhàn),夜間自退,腹痛呈持續(xù)性臍周疼痛,腹瀉3次/天,呈青黑色,腸鏡提示:潰瘍性結(jié)腸炎,考慮MDS并發(fā)腸道損害??滔掳Y見:患者神清,精神一般,發(fā)熱、惡寒,每天解3次大便,色青偶有膿血,質(zhì)稀不成形。右下腹劇痛,腹脹拒按,面色蒼白,伴胸悶胸痛。無皮疹,無皮下出血,無心慌心悸,無四肢厥冷,無頭暈頭痛。納眠一般,小便量多,色黃,腥臭,舌淡苔白滑,脈緊。近1個月體重減輕約5公斤。主治醫(yī)師認(rèn)為患者屬于中醫(yī)痢疾范疇,主要病機(jī)為脾虛不能運(yùn)化,清濁不分,導(dǎo)致濕熱毒邪結(jié)聚腸腑,從而下痢膿血,法以健脾利濕、行氣止血為法,以熟黨參補(bǔ)益脾氣,白術(shù)、蒼術(shù)健脾燥濕,茯苓、薏苡仁健脾利濕,黃連、黃芩清熱燥濕,木香行氣疏肝,柴胡、黃芩和解少陽,法半夏燥濕化痰,白及、地榆收斂止血,益母草活血,雞內(nèi)金、麥芽消食導(dǎo)滯,處方:熟黨參、黃芩、益母草、法半夏各15 g,白術(shù)、蒼術(shù)、木香、雞內(nèi)金各10 g,茯苓、柴胡、白及、地榆各20 g,薏苡仁、麥芽各30 g,黃連5 g。4劑,每天1劑(復(fù)煎),水煎煮至100~150 mL,飯后1次溫服?;颊吒篂a稍有減緩,但仍有反復(fù)發(fā)熱、腹痛進(jìn)行性加重,蔓延至全腹,以劍突下為主。

    2017年5 月21日二診:請陳教授診治,認(rèn)為患者腹痛明顯,轉(zhuǎn)移至心胸下,不是腸癰,應(yīng)為心胸中寒痛。由于患者患MDS,長期白細(xì)胞低下并貧血,中氣大虛,陰寒內(nèi)盛。面色蒼白,胸悶胸痛,苔白滑,脈伏緊,大便溏薄為虛寒之像;而口干口苦,納眠一般,小便量多,色黃,腥臭皆為假熱之象;此為真寒假熱之象,應(yīng)該急投大辛大熱之品急救陽氣,方選大建中湯,處方:黃芪40 g,紅參30 g,花椒、黑棗各15 g,干姜、附片各10 g。3劑,每天1劑,水煎150 mL,飯后1次溫服。

    服用1劑腹痛立減,3劑發(fā)熱、腹痛減緩,5劑腹瀉停止癥狀消失。

    按:MDS被稱為白血病前期病。由于患者骨髓出現(xiàn)病態(tài)造血,導(dǎo)致細(xì)胞畸形,發(fā)育停滯于骨髓原始階段,無法達(dá)邊緣池而釋放出血液,導(dǎo)致正常血液細(xì)胞無法有效生成。故患者骨髓雖然增生活躍,外周三系卻減少,易發(fā)生感染、出血、貧血等癥狀,這類患者平均1.1年轉(zhuǎn)化為急性白血病,而且治療困難,變證叢生。MDS可以合并皮膚、腸道損害,本例患者則合并了腸道損害。本患者開始被主診醫(yī)師診斷為脾虛濕熱之痢疾,過用苦寒燥濕之品,導(dǎo)致濕熱交結(jié),抑遏陽氣,忽視了本虛標(biāo)實的疾病本質(zhì),故病勢纏綿。大建中湯為溫里劑,具有溫中補(bǔ)虛、降逆止痛之功效,主治中陽衰弱、陰寒內(nèi)盛之脘腹劇痛證,主癥為心胸中大寒痛,嘔不能食,腹中寒。陳教授抓住患者癥狀腹痛劇烈,上下痛而不可觸近,過用寒涼后手足厥冷,面色蒼白。舌質(zhì)淡、苔白滑,脈沉伏而遲為陰寒內(nèi)伏之象,因此,投大建中湯為切中肯綮之舉。

    血液病諸癥大多屬于虛勞,建中湯類方運(yùn)用有良效。在臨床上,要抓住主要病機(jī),里急是腹中拘急,諸不足是氣血陰陽俱虛,腹痛為陰寒內(nèi)勝。還可隨證加減,如中焦虛寒見氣虛明顯者,加黃芪補(bǔ)氣力更強(qiáng);如痰多胸悶、脘腹不舒,可加二陳湯;泛酸呃氣,可加烏賊骨、佛手、茜根、生牡蠣、瓦楞子等;納呆脘脹,可加陳皮、春砂、雞內(nèi)金、麥芽;虛寒甚,腹瀉便爛,手足冷者,可附桂理中湯;證兼血虛,加入當(dāng)歸,如《千金翼方·卷六》當(dāng)歸建中湯,加強(qiáng)補(bǔ)血之力。

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