Fibroscan 聯(lián)合血清肝纖維化標志物診斷早期肝硬化的研究

趙 紅，呂 蓓，黃紹萍，樊貞瑜，陸基華，唐 榮，殷科珊，張建良，程計林

1.溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院消化科，浙江 溫州325000;2.上海市(復旦大學附屬)公共衛(wèi)生臨床中心消化科;3.復旦大學附屬中山醫(yī)院肝癌研究所

肝纖維化作為各種慢性肝臟疾病發(fā)展和逐漸進展的結果，不僅僅是一種病理概念，也是一組臨床和病理學的綜合征。本研究以肝穿刺活檢作為金標準，對同一患者同時進行Fibroscan、血清學肝纖維化標志物和腹部B 超檢查，并抽樣行胃鏡檢查，探討Fibroscan 聯(lián)合血清學肝纖維化標志物提高早期肝硬化診斷率的可能性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013 年7 月-2013 年12 月參照中華醫(yī)學會慢性乙型肝炎防治指南(2010 年版)［1］臨床診斷入住上海市公共衛(wèi)生臨床中心的34 例慢性乙型病毒性肝炎(CHB)患者。男21 例，年齡22 ～72歲，平均年齡(43.5 ±13.8)歲;女13 例，年齡15 ～61歲，平均年齡(42.5 ±14.8)歲;CHB 病史均在半年以上，肝功能:ALT:18 ～160 U/L，平均(59.4 ±38.63)U/L，AST:22 ～171 U/L，平均(57. 53 ±33. 32)U/L，ALB:31.4 ～52.9 g/L，平均(43.99 ±5.13)g/L，球蛋白:16 ～38 g/L，平均(28.42 ±5.15)g/L，TBIL:4.6 ～28 μmol/L，平均(14.34 ±6.23)μmol/L，DBIL:1.8 ～13.3 μmol/L，平均(5.56 ±2.78)μmol/L。

1.2 排除標準 (1)合并其他病毒感染所致的肝臟疾病，如:甲肝病毒(HAV)、丙肝病毒(HCV)、丁肝病毒(HDV)、戊肝病毒(HEV)、EB 病毒、巨細胞病毒(CMV)、人免疫缺陷病毒(HIV)等;(2)酒精性肝病、自身免疫性肝病、脂肪肝、中藥、化學物品或其他因素引起的肝損害;(3)原發(fā)性或轉移性肝細胞癌(HCC)及其他器官系統(tǒng)的腫瘤;(4)嚴重的心、肺、腎疾病，風濕免疫系統(tǒng)疾病，代謝性疾病如糖尿病、甲亢等;(5)肥胖(BMI ＞28 kg/m2)、腹水、中重度黃疸患者。

1.3 實驗方法 入選的34 例患者，完善相關輔助檢查(血常規(guī)、凝血功能、心電圖等)后，均行Fibroscan、血清學肝纖維化標志物、腹部B 超檢查;告知患者及家屬肝穿刺活檢可能出現(xiàn)的不良反應及并發(fā)癥，如肝區(qū)不適、出血、氣胸等，經(jīng)患者同意并簽署知情同意書后，行B 超引導下肝穿刺活檢，并抽樣進行胃鏡檢查。臨床實驗經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.4 檢查方法

1.4.1 Fibroscan 檢查:由受過專業(yè)培訓的醫(yī)師按照儀器標準操作方法檢測，患者取仰臥位，雙臂上抬達頭部，探頭與皮膚表面垂直，根據(jù)Fibroscan 儀(Echosens FibroScan 502，法國)顯示的TM、A 模式超聲影像確定檢查位置正確后進行測量。每位患者進行10 次有效測量，取中位數(shù)作為最終結果，以FS 值表示，其中FS值≤7.3 相當于病理學診斷S0-S1 期，7.3 ～12.4 相當于病理學診斷S2 期，12.4 ～17.5 相當于病理學診斷S3 期，≥17.5 相當于病理診斷S4 期。檢查區(qū)域要求肝臟、脾臟有足夠厚度，沒有大血管結構，遠離邊緣。

1.4.2 腹部B 超檢查:腹部B 超受檢者禁食8 h 以上，取平臥位，由超聲科固定專業(yè)人員應用彩色多普勒超聲診斷儀(PHILIPS IU22，荷蘭)用標準的操作規(guī)則進行檢查。

1.4.3 血清學肝纖維化標志物:血清標本采用相同試劑分別測定血清HA、CG、LN、PⅢP、CⅣ，將抽取的血液低溫保存，馬上送免疫室，由固定專業(yè)人員進行操作檢測。

1.4.4 肝組織活檢:采用活檢針，在B 超定位引導下行1 秒鐘穿刺法穿刺活檢，標本長度12 ～22 mm，穿刺標本送病理科，由病理專家行常規(guī)制片，蘇木精-伊紅(HE)、網(wǎng)狀纖維染色。采用2000 年中華醫(yī)學會傳染病與寄生蟲學分會、肝病學分會聯(lián)合修訂的病毒性肝炎防治方案所制定的肝炎纖維化的病理診斷標準［2］，將肝纖維化從無到有分為5 期。

1.4.5 電子胃鏡檢查:入選患者中，隨機抽取4 例行胃鏡檢查(OLYMPUS CV260，日本)，觀察有無食管胃底靜脈曲張，若有食管胃底靜脈曲張，描述曲張的部位、形態(tài)、紅色征等。所有患者由同一名主任醫(yī)師行胃鏡檢查并做出內鏡診斷并進行評價，評價內容包括食管胃底曲張靜脈的形態(tài)、程度、出血風險。診斷標準參照中華醫(yī)學會消化病學分會制定《肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治共識》的分級標準［3］。

1.5 統(tǒng)計學分析 采用SPSS V17.0 統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料正態(tài)且方差齊的用s 表示，用LSD-t檢驗對Fibroscan 和血清學肝纖維化標志物的S2、S3、S4 期作比較，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 肝臟穿刺活檢病理學檢查結果 S0 期1 例，S1期3 例，S2 期15 例，S3 期6 例，S4 期9 例，病理學發(fā)現(xiàn)的肝纖維化如圖1 所示，可以看到S2、S3、S4 期不同程度的肝組織纖維化。

2.2 腹部B 超檢查結果 腹部B 超發(fā)現(xiàn)，所有接受檢查患者中，檢查診斷基本正常6 例，慢性肝炎16 例，肝硬化12 例。

2.3 Fibroscan 檢查結果 FS 值≤7.3 6 例，7.3 ～12.4 11 例，12.4 ～17.5 8 例，≥17.5 9 例。

2.4 病理學S2、S3、S4 期的Fibroscan FS 值和血清學肝纖維化標志物檢測值 病理學診斷為S2、S3、S4期Fibroscan FS 值(kPa)分別為:9.45 ±4.36、15.27 ±4.15、23.50 ±7.69，兩兩相比，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);病理學診斷為S2、S3、S4 期的血清學肝纖維化標志物檢測值HA(ng/ml)分別為:96.49 ±49.93、180.76 ±67.40、396.08 ±97.30，兩兩相比，差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05);而CG(μg/ml)分別為:4.50 ±4.03、4.46 ±1.65、13.57 ±6.14;LN(ng/ml)分別為:32.94 ±4.36、31.40 ±5.06、43.24 ±10.04;PⅢP(ng/ml)分別為:25.22 ±5.36、27.17 ±4.89、46.87 ±21.02;CⅣ(ng/ml)分別為:24. 73 ± 4. 65、25. 80 ± 2. 86、50.40 ±28.32;后4 種血清學標志物的S2、S3 期比較，差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)，但S3、S4 和S2、S4 間相比，差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.01)(見圖2)。

圖1 部分肝穿刺活檢肝纖維化程度的組織學表現(xiàn)Fig 1 The histologic appearance of part of the liver fibrosis by liver biopsy

圖2 病理學診斷S2、S3、S4 期的患者的Fibroscan FS 值和血清學肝纖維化標志物檢測值Fig 2 The values of Fibroscan and serum liver fibrosis markers in patients with the histopathologic stages S2，S3，S4

2.5 影像學和血清學檢查結果與病理學分期的吻合率 Fibroscan 檢查結果與病理分期S0-1、S2、S3、S4 的吻合率分別為33. 33%、81. 82%、37. 50%、67. 67%(見表1)。腹部B 超檢查與病理診斷分期的吻合率:腹部B 超診斷通常報告為基本正常、慢性肝炎和肝硬化，與Fibroscan 比，不能完全與病理的S0-1、S2、S3、S4相匹配，基本正常可以相當于S0-1 期，慢性肝炎相當于S2-3 期，肝硬化相當于S4 期，其吻合率分別為:16.67%、62.50%和16. 67%(見表2)。而Fibroscan聯(lián)合血清學肝纖維化標志物檢測與病理診斷S0-1、S2、S3、S4 期的吻合率分別為:57. 14%、91. 67%、57.14%、87.50%(見表3)。

表1 Fibroscan 與病理分期吻合率Tab 1 The agreements between Fibroscan values and histopathologic stages

表2 B 超與病理分期吻合率Tab 2 The agreements between ultrasonography results and histopathologic stages

表3 Fibroscan 聯(lián)合血清學肝纖維化標志物檢測與病理診斷吻合率Tab 3 The agreements between the results of Fibroscan associated with serum liver fibrosis markers and histopathologic stages

2.6 胃鏡抽樣檢查結果 抽樣做胃鏡檢查的患者，其鏡下表現(xiàn)均與病理診斷相符:胃鏡下顯示胃底和(或)食管靜脈不同程度的靜脈曲張者，其病理診斷均為S4期;而鏡下顯示為慢性胃炎的患者，其病理診斷均為S2 期。

3 討論

對CHB 的肝纖維化程度進行及時、有效、動態(tài)的評估，是判斷患者病情并進行有效、規(guī)范的抗病毒治療和動態(tài)隨訪療效評估的關鍵。目前臨床上評價肝纖維化和肝硬化及其炎癥程度的金標準是肝穿刺活檢［4］。但肝穿刺活檢作為一種有創(chuàng)檢查技術，使它受到種種限制［5］。Fibroscan 作為一種新型、無創(chuàng)的肝纖維化檢測工具，試圖通過肝臟彈性值(FS 值)來推測肝纖維化的程度，判斷患者的病情及預后等［6］。理論上，肝組織纖維化程度越高，其FS 值越大［7］。國內外已經(jīng)開始把Fibroscan 用于慢性肝炎肝纖維化的診斷和治療過程的跟蹤隨訪［8］。肝纖維化血清學標志物作為無創(chuàng)肝纖維化檢測指標，它們能反映肝纖維化的形成，在診斷和治療上提供指導。但是，由于它們并非肝臟特異性纖維化指標，不能十分準確地反映肝組織的纖維化程度［9］。腹部超聲作為影像學檢測方法，能發(fā)現(xiàn)肝硬化、腹水等晚期進展［10-11］。但是它難以發(fā)現(xiàn)早期肝硬化，限制了它在肝纖維化診斷中的應用［12］。慢性肝病患者胃鏡檢查能夠及時發(fā)現(xiàn)門脈高壓性胃病和食管胃底靜脈曲張，間接支持肝硬化的診斷［13］?？傊鳛椤敖饦藴省钡母未┐袒顧z難以重復進行［14］，表明創(chuàng)傷性的監(jiān)測方法有極大的局限性［15-16］。因此，避免創(chuàng)傷性檢查方法，運用無創(chuàng)性診斷方法評價肝纖維化十分必要和迫切［17］。

本研究34 例臨床診斷為CHB 患者肝組織活檢病理學檢查發(fā)現(xiàn)存在病理學各個期，其中9 例患者已經(jīng)進入到S4 期，成為不能被臨床識別的代償性肝硬化。病理學S2、S3、S4 三個分期間的Fibroscan FS 值顯示有顯著的統(tǒng)計學差異，提示隨著FS 值升高肝臟纖維化的程度逐漸加深，至S4 期則處于肝硬化狀態(tài)。Fibroscan FS 值與肝穿刺活檢的病理診斷S0-1、S2、S3、S4 的吻合率分別為33.33%、81.82%、37.50%、66.67%?？梢钥闯觯現(xiàn)ibroscan 檢測與病理學診斷之間存在較大的差別。這可能是受肝臟組織炎癥、膽汁淤積等因素的影響，導致可逆性肝臟FS 值增高［7］。另外，肥胖及腹水的存在及肝臟位置較深，使失代償期肝硬化患者的肝硬化程度評估嚴重受限［18-19］。而Fibroscan 聯(lián)合血清學肝纖維化標志物檢測與病理診斷S0-1、S2、S3、S4的吻合率分別為:57.14%、91.67%、57.14%、87.50%，提示兩者聯(lián)合檢測可以大大提高診斷的正確率。這就為臨床無創(chuàng)性診斷早期纖維化提供思路。腹部B 超檢查雖然不能足夠敏感而準確地反映肝纖維化程度。但在檢測肝硬化超聲仍然是有用的［12］。

血清學肝纖維化標志物中，有學者提出，HA 和CⅣ與肝纖維化的相關性較高，LN 和PⅢP 與肝纖維化的相關性較低［20］。更多學者認為在肝纖維化、肝硬化的無創(chuàng)性血清學診斷指標中HA 是較好的指標［21-22］。在本研究中HA 的S2、S3、S4 期兩兩之間均有統(tǒng)計學差異，其他4 項分子標志物的S2、S3 期之間無統(tǒng)計學差異，而S2、S4 與S3、S4 之間有統(tǒng)計學差異。有研究顯示HA、PⅢP 在慢肝中度開始明顯上升，而LN、CⅣ在慢肝重度才明顯上升［23］。CG、LN、PⅢP、CⅣ作為肝纖維化的檢測指標，在一定程度上能夠反映肝病患者的肝纖維化程度，但不能明顯區(qū)分S2 期與S3 期，作為早期診斷指標略顯不足。

胃鏡檢查中，出現(xiàn)不同程度的食管-胃底靜脈曲張者肝穿刺活檢病理診斷均為S4 期，而鏡下表現(xiàn)為慢性淺表性胃炎者，病理診斷為S2 期，提示胃鏡能在一定程度上區(qū)分肝硬化與肝炎。胃鏡檢查還能評估其病變的程度，治療門脈高壓相關的并發(fā)癥及復查靜脈曲張治療后的再發(fā)情況［24-25］。因此，對于長期隨訪的CHB 患者，定期進行胃鏡檢查非常必要，以期早期發(fā)現(xiàn)門脈高壓性胃病和靜脈曲張，從而對患者進行及時有效的救治，降低患者死亡率［26］。

［1］ Chinese Society of Hepatology and Chinese Society of Infectious Diseases，Chinese Medical Association. Guidelines of prevention and treatment for chronic hepatitis B (2010 version)［J］. Chin J Hepatol，2010，19(1):13-24.中華醫(yī)學會肝病學分會，中華醫(yī)學會感染病學分會. 慢性乙型肝炎防治指南(2010 年版)［J］. 中華肝臟病雜志，2010，19(1):13-24.

［2］ Chinese Society of Infectious Diseases，Chinese Society of Parasite Disease and Chinese Society of Hepatology，Chinese Medical Association.Plan of prevention and treatment for viral hepatitis［J］. Chinese Hepatology，2009，13(4):141-150.中華醫(yī)學會傳染病與寄生蟲病學分會，肝病學分會聯(lián)合修訂. 病毒性肝炎防治方案［J］. 肝臟，2000，5(4):257-262.

［3］ Cheng LF，Jia JD，Xu XY，et al. The prevention and treatment of consensus of esophogeal gastric varices bleeding caused by portal hypertension in liver cirrhosis patients (2008，Hangzhou)［J］. J Intern Med Concepts Pract，2009，4(2):152-158.程留芳，賈繼東，徐小元，等. 肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治共識(2008，杭州)［J］. 內科理論與實踐，2009，4(2):152-158.

［4］ Wilder J，Patel K. The clinical utility of Fibroscan as a noninvasive diagnostic test for liver disease［J］. Med Devices (Auckl)，2014，7:107-114.

［5］ Castera L，Bedossa P. How to assess liver fibrosis in chronic hepatitis C:serum markers or transient elastography vs. liver biopsy?［J］. Liver Int，2011，31 Suppl 1:13-17.

［6］ Kim BK，Kim HS，Park JY，et al. Prospective validation of ELF test in comparison with Fibroscan and FibroTest to predict liver fibrosis in Asian subjects with chronic hepatitis B［J］. PLoS One，2012，7(7):e41964.

［7］ Colecchia A，Di Biase AR，Scaioli E，et al. Non-invasive methods can predict oesophageal varices in patients with biliary atresia after a Kasai procedure［J］. Dig Liver Dis，2011，43(8):659-663.

［8］ de Ledinghen V，Vergniol J. Transient elastography for the diagnosis of liver fibrosis［J］. Expert Rev Med Devices，2010，7(6):811-823.

［9］ Bolarin DM，Azinge EC. Biochemical markers，extracellular components in liver fibrosis and cirrhosis［J］. Nig Q J Hosp Med，2007，17(1):42-52.

［10］ Aube C，Oberti F，Korali N，et al. Ultrasonographic diagnosis of hepatic fibrosis or cirrhosis［J］. J Hepatol，1999，30(3):472-478.

［11］ Gaiani S，Gramantieri L，Venturoli N，et al. What is the criterion for differentiating chronic hepatitis from compensated cirrhosis?A prospective study comparing ultrasonography and percutaneous liver biopsy［J］. J Hepatol，1997，27(6):979-985.

［12］ Choong CC，Venkatesh SK，Siew EP. Accuracy of routine clinical ultrasound for staging of liver fibrosis［J］. J Clin Imaging Sci，2012，2:58.

［13］ Patwardhan VR，Cardenas A. Review article:the management of portal hypertensive gastropathy and gastric antral vascular ectasia in cirrhosis［J］. Aliment Pharmacol Ther，2014，40(4):354-362.

［14］ Ovchinsky N，Moreira RK，Lefkowitch JH，et al. Liver biopsy in modern clinical practice:a pediatric point-of-view ［J］. Adv Anat Pathol，2012，19(4):250-262.

［15］ Yang YL，Di L，Duan YY，et al. A prospective experimental study of liver fibrosis with ultrasound and its correlation with hepatic reserve function and hemodynamics ［J］. BMC Gastroenterol，2012，12:168.

［16］ Castera L. Noninvasive methods to assess liver disease in patients with hepatitis B or C［J］. Gastroenterology，2012，142(6):1293-1302.

［17］ Lee S，Kim DY. Non-invasive diagnosis of hepatitis B virus-related cirrhosis［J］. World J Gastroenterol，2014，20(2):445-459.

［18］ Arena U，Vizzutti F，Corti G，et al. Acute viral hepatitis increases liver stiffness values measured by transient elastography［J］. Hepatology，2008，47(2):380-384.

［19］ Kim SU，Kim JK，Park YN，et al. Discordance between liver biopsy and Fibroscan (R)in assessing liver fibrosis in chronic hepatitis b:risk factors and influence of necroinflammation ［J］. PLoS One，2012，7(2):e32233.

［20］ Wu YM，Xu XF，Wu WL，et al. Correlation between levels of liver fibrosis and liver fibrosis biochemical parameters of advanced schistosomiasis patients［J］. Chin J Schisto Control，2014，26(1):65-66，77.吳一鳴，徐曉菲，烏文琳，等. 晚期血吸蟲病肝纖維程度與生化指標的相關性［J］. 中國血吸蟲病防治雜志，2014，26(1):65-66，77.

［21］ Hasegawa T，Sasaki，Kimura T，Hoki M，et al. Measurement of serum hyaluronic acid as a sensitive marker of liver fibrosis in biliary atresia［J］. J Pediatr Surg，2000，35(11):1643-1646.

［22］ Chen YP，F(xiàn)eng XR，Dai L，et al. Screening and evaluation of noninvasive diagnosis markers for compensated liver cirrhosis in patients with chronic hepatitis B ［J］. Chin J Hepatol，2003，11 (4):225-227.陳永鵬，馮筱榕，戴琳，等. 代償性肝硬化無創(chuàng)性診斷指標的篩選及評價［J］. 中華肝臟病雜志，2003，11(4):225-227.

［23］ Luo RQ，Ye XG，Liao YZ. The significance of monitoring sera hepatic fibrosis markers＆γ-globulin of patients with chronic hepatitis［J］. Intern Med ＆ Health Guidance News，2004，10(10):10-11.羅潤齊，葉曉光，廖云珍. 慢性肝病患者血清肝纖維化指標聯(lián)合γ-球蛋白檢測的意義［J］. 國際醫(yī)藥衛(wèi)生導報，2004，10(10):10-11.

［24］ Li GY，Zhang B，Ping CX. Risk factors of gastroesophageal reflux disease in cirrhotic patients ［J］. Chin General Pract，2010，13(4C):1293-1295.李國英，張斌，平春霞. 肝硬化患者并發(fā)胃食管反流病的影響因素分析及對策［J］. 中國全科醫(yī)學，2010，13(4C):1293-1295.

［25］ Huang M，Yin HM，Deng GS，et al. The application of painless gastroscopy in patients with liver cirrhosis［J］. J Navy Med，2010，31(4):327-329.黃敏，殷洪敏，鄧國孫，等. 無痛胃鏡檢查在肝硬化患者中的應用［J］. 海軍醫(yī)學雜志，2010，31(4):327-329.

［26］ Zhang YL，Li DW. Hypertensive cerebral hemorrhage and gastrointestinal fuction failure［J］. China Modern Doctor，2008，46(20):149-150.張彥龍，李殿煒. 高血壓性腦出血與胃腸道功能衰竭［J］. 中國現(xiàn)代醫(yī)生，2008，46(20):149-150.