老年患者內(nèi)鏡下胃黏膜剝離術(shù)后遲發(fā)性出血的危險因素分析

劉建強，王 蓉，李達周，王 雯，張志堅，林克榮，李海濤，江傳燊

南京軍區(qū)福州總醫(yī)院消化內(nèi)科 福建醫(yī)科大學(xué)福總臨床醫(yī)學(xué)院，福建 福州350025

內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissec- tion，ESD)是一種安全、有效的微創(chuàng)治療技術(shù)，目前已成為消化道腫瘤的常規(guī)治療方式［1-2］。有研究認為，年齡是ESD 術(shù)后遲發(fā)性出血的危險因素［3］，這可能與老年患者消化道腫瘤高發(fā)，及因心腦血管疾病服用抗血栓藥物導(dǎo)致凝血功能異常有關(guān)。由于遲發(fā)性出血通常發(fā)現(xiàn)較晚，急診胃鏡檢查時因血凝塊覆蓋無法發(fā)現(xiàn)活動性出血部位，而且術(shù)后創(chuàng)面及切緣水腫，內(nèi)鏡止血效果常不理想。嚴重的術(shù)后遲發(fā)性出血可出現(xiàn)失血性休克，并進一步誘發(fā)嚴重的心腦血管疾病，因此及早辯別ESD 術(shù)后遲發(fā)性出血的高危老年患者非常重要。本研究通過分析患者的臨床及內(nèi)鏡資料，探究老年患者ESD 術(shù)后遲發(fā)性出血的危險因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2011 年8 月-2014 年3月在南京軍區(qū)福州總醫(yī)院行胃黏膜病變ESD 治療的老年患者的臨床、內(nèi)鏡及病理資料。入選標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥60 歲;(2)術(shù)前凝血功能檢查正常;(3)順利完成胃黏膜病變ESD 術(shù);(4)切除病變限定為1 處;(5)術(shù)后遲發(fā)性出血須經(jīng)急診胃鏡檢查證實。共137 例患者納入研究，男81 例，女56 例，年齡60 ～83 歲，中位年齡71.2 歲。

1.2 器材準(zhǔn)備及操作方法 使用Olympus 公司GIFQ260J 胃鏡，KD-611L IT(IT2)刀，KD-620LR Hook 刀，NM-4L-1 注射針，F(xiàn)D-410LR 熱活檢鉗及ERBE ICC 200 高頻電刀等。ESD 術(shù)后均禁食、補液，創(chuàng)面較大者術(shù)后放置胃管并胃腸減壓3 d 左右。術(shù)后常規(guī)給予靜脈滴注埃索美拉唑80 mg，1 次/12 h，若無異常3 d 后常規(guī)出院。出院后禁煙酒及辛辣食物，并口服埃索美拉唑(40 mg，2 次/d)+瑞巴派特(100 mg，3 次/d)，連續(xù)服用4 d。而后改為埃索美拉唑(20 mg，2 次/d)+瑞巴派特(100 mg，3 次/d)口服。若有嘔血、黑便等遲發(fā)性出血癥狀，急診胃鏡下止血。

1.3 臨床及內(nèi)鏡資料 統(tǒng)計患者的臨床及內(nèi)鏡資料，病變大小及術(shù)后創(chuàng)面大小以最大徑和面積(長×寬)表示。ESD 術(shù)后遲發(fā)性出血定義為:ESD 結(jié)束時無活動性出血，而在術(shù)后出現(xiàn)嘔血、黑便或便血等癥狀，并行急診胃鏡檢查明確為術(shù)后創(chuàng)面出血。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 16.0 統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以±s 表示，兩組間均數(shù)比較用t 檢驗，兩組間率的比較用χ2檢驗或Fisher 精確檢驗，頻數(shù)資料的比較用秩和檢驗，對遲發(fā)性出血的危險因素分析采用Logistic 回歸分析，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義，所有統(tǒng)計檢驗均為雙側(cè)檢驗。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 伴心腦血管疾病29 例，肝硬化者8例，腎功能不全者15 例，既往長期服用抗血栓藥物(抗凝藥或抗血小板藥物)者14 例，長期使用NSAID者24 例。137 例患者中，整塊切除病變者120 例，分塊切除者17 例。共有15 例患者發(fā)生術(shù)后遲發(fā)性出血，遲發(fā)性出血率為10.9%，其中11 例于術(shù)后24 h 內(nèi)發(fā)生出血，4 例于術(shù)后48 h 內(nèi)發(fā)生出血(見表1)。

表1 老年患者胃ESD 后相關(guān)臨床特征Tab 1 Clinical characteristics of old patients after gastric ESD

2.2 ESD 術(shù)后遲發(fā)性出血的危險因素Logistic 回歸分析 通過對術(shù)后遲發(fā)性出血相關(guān)因素的單因素Logistic 回歸分析，結(jié)果表明術(shù)前停用抗血栓藥物＜1周、長期使用NSAID、病變位于賁門胃底、病變≥5 cm、活檢次數(shù)＞2 次、局部伴有潰瘍或疤痕與術(shù)后遲發(fā)性出血顯著相關(guān)(P ＜0.05)。進一步的多因素Logistic回歸分析表明，停用抗血栓藥物＜1 周、病變≥5 cm、活檢次數(shù)＞2 次與術(shù)后遲發(fā)性出血顯著相關(guān)(P ＜0.05，見表2)。

表2 ESD 術(shù)后遲發(fā)性出血的危險因素Logistic 回歸分析Tab 2 Logistic regression analysis of risk factors of delayed bleeding after ESD

3 討論

隨著內(nèi)鏡診療技術(shù)的飛速發(fā)展，很多過去由外科手術(shù)治療的胃腸道腫瘤都可以通過內(nèi)鏡切除。ESD術(shù)適用于消化道的黏膜及黏膜下層病變的治療，且局部復(fù)發(fā)率低［4］。對于大多數(shù)消化道腫瘤如無轉(zhuǎn)移的早期胃癌、胃腸道間質(zhì)瘤等均可行ESD 切除［5］，其手術(shù)效果與外科手術(shù)相當(dāng)［1］。與傳統(tǒng)的消化性潰瘍不同的是，ESD 術(shù)后潰瘍面積更大，并深達固有肌層。由于切除病變后創(chuàng)面炎性滲出、纖維組織增生較少，發(fā)生遲發(fā)性出血的風(fēng)險顯著增加。

既往的研究表明，遲發(fā)性出血主要與病變大小有關(guān)［6-8］，創(chuàng)面越大出現(xiàn)遲發(fā)性出血的概率越高［9］。此外，伴隨疾病及藥物的使用情況也是術(shù)后出血的相關(guān)因素，如肝素的使用、合并慢性腎臟疾病是遲發(fā)性出血的危險因素［7，10］。曾有研究表明，遲發(fā)性出血只與病變大小相關(guān)，而且連續(xù)應(yīng)用抗血小板藥物并不會增加遲發(fā)性出血的風(fēng)險，甚至在102 例連續(xù)服用抗血小板藥物的患者中還發(fā)生1 例腦血栓［11］。但隨后的研究認為，遲發(fā)性出血不僅與病變大小有關(guān)，服用抗血栓藥物也顯著增加了出血的風(fēng)險，對于病變＞4 cm 且服用抗血栓藥物的患者術(shù)后遲發(fā)性出血率達11.6%［12］，這和本研究的10.9%基本一致。

本研究中，通過對術(shù)后遲發(fā)性出血危險因素的單因素Logistic 回歸分析，結(jié)果表明術(shù)前停用抗血栓藥物＜1 周、長期使用NSAID、病變位于賁門胃底、病變≥5 cm、活檢次數(shù)＞2 次、局部伴有潰瘍或疤痕與術(shù)后遲發(fā)性出血顯著相關(guān)。這也證實了術(shù)前用藥史與術(shù)后出血相關(guān)，尤其是老齡患者常因骨關(guān)節(jié)疾病服用NSAID，導(dǎo)致胃黏膜損害，并因伴有動脈硬化、凝血功能異常，服用抗凝或抗血小板藥物從而增加了遲發(fā)性出血的風(fēng)險［12-14］。

此外，遲發(fā)性出血與病變部位有關(guān)，胃竇的遲發(fā)性出血較早，其次是胃體［6］。但我們的研究表明賁門胃底部病變術(shù)后易發(fā)生出血，這與國內(nèi)長海醫(yī)院的研究結(jié)果一致［15］，這一結(jié)果可能與食管-胃連接處黏膜下血管豐富有關(guān)。而胃體、胃竇部病變由于內(nèi)鏡切除時空間和角度都較理想，經(jīng)驗豐富的內(nèi)鏡醫(yī)師常將創(chuàng)面上裸露的血管及切緣的血管殘端處理得很徹底，遲發(fā)性出血率較低，因為遲發(fā)性出血與創(chuàng)面是否得到有效處理相關(guān)［16］。

單因素分析還發(fā)現(xiàn)術(shù)前活檢次數(shù)、局部伴有潰瘍或疤痕與術(shù)后遲發(fā)性出血顯著相關(guān)。術(shù)前活檢次數(shù)較多與老年患者胃黏膜惡性病變發(fā)病率增高有關(guān)，內(nèi)鏡醫(yī)師為了獲得充分的證據(jù)常在ESD 術(shù)前多次活檢以明確病變性質(zhì)。有時患者急于排除惡性病變常常在多家醫(yī)院行胃鏡檢查，并主動要求醫(yī)師反復(fù)多次活檢。但多次活檢的不良后果就是病變基底部黏連、血管增生，從而導(dǎo)致ESD 術(shù)后出血的風(fēng)險增加。而伴有潰瘍或疤痕，既與多次活檢有關(guān)，也可能與老年患者骨關(guān)節(jié)炎及疼痛等原因而廣泛應(yīng)用NSAID，進而導(dǎo)致胃黏膜損害有關(guān)。病變局部伴有潰瘍和疤痕也導(dǎo)致術(shù)后出血的風(fēng)險增加。

通過進一步的多因素Logistic 回歸分析，本發(fā)現(xiàn)停用抗血栓藥物＜1 周、病變≥5 cm、活檢次數(shù)＞2 次與術(shù)后遲發(fā)性出血顯著相關(guān)。這表明除了既往報道的抗血栓藥物的使用［12］及病變大?。?6］等遲發(fā)性出血的危險因素外，術(shù)前活檢次數(shù)也是老年患者ESD 術(shù)后遲發(fā)性出血的危險因素。這就提示我們在老年患者ESD術(shù)前應(yīng)避免不必要的活檢，畢竟ESD 本身就可整塊切除較大病變，從而獲得完整的病理組織。

綜上所述，術(shù)前停用抗血栓藥物＜1 周、病變≥5 cm、活檢次數(shù)＞2 次為老年患者胃ESD 術(shù)后遲發(fā)性出血的危險因素，ESD 術(shù)前應(yīng)對高?；颊哌M行術(shù)前評估以降低術(shù)后出血率。而且對于較大胃黏膜病變的老年患者，應(yīng)于ESD 術(shù)前停用抗血栓藥物＞1 周，并應(yīng)盡可能減少術(shù)前活檢次數(shù)。由于本研究是回顧性研究，存在相應(yīng)的偏差，所以尚需進一步研究證實。

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