低分子肝素聯(lián)合中藥離子導(dǎo)入預(yù)防老年膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓的療效

低分子肝素聯(lián)合中藥離子導(dǎo)入預(yù)防老年膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓的療效

李春亮李釗偉

(青海大學(xué)附屬醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,青海西寧810000)

摘要〔〕目的觀察低分子肝素聯(lián)合中藥離子導(dǎo)入對膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓(DVT)形成的預(yù)防作用及機(jī)制。方法將116例膝關(guān)節(jié)術(shù)后患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組55例和觀察組61例。兩組患者均采取常規(guī)DVT預(yù)防性措施，對照組進(jìn)行低分子肝素鈣注射液腹壁皮下注射治療，術(shù)前2 h注射1次，術(shù)后1次/d，0.3 ml/次；觀察組在對照組的基礎(chǔ)上，于術(shù)后第1天開始采用益氣活血通絡(luò)湯離子導(dǎo)入治療，30 min/次，2次/d。療程均為2 w。觀察兩組患者DVT發(fā)生情況，統(tǒng)計(jì)DVT發(fā)生率；檢查兩組患者凝血功能；測定兩組患者血清血清白細(xì)胞介素(IL)-1、IL-6和腫瘤壞死因子(TNF)-α水平。結(jié)果術(shù)后第1周，觀察組和對照組患者DVT的發(fā)生率分別為4.92%和16.36%，兩組差異顯著(P<0.05)；術(shù)后第2周，觀察組DVT的發(fā)生率為8.20%明顯低于對照組(27.27%，P<0.01)；觀察組術(shù)后第2周患者的纖維蛋白原(FIB)水平較同時(shí)點(diǎn)對照組顯著減少(P<0.05)。觀察組術(shù)后第2周血清IL-1、IL-6和TNF-α水平均明顯低于對照組(P<0.01)。結(jié)論膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后采用低分子肝素鈣聯(lián)合中藥離子導(dǎo)入可降低血清FIB水平，減輕炎性反應(yīng)，預(yù)防DVT的發(fā)生，值得臨床推廣。

關(guān)鍵詞〔〕深靜脈血栓；中藥離子導(dǎo)入；膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；低分子肝素；炎性因子

中圖分類號〔〕R543.6〔文獻(xiàn)標(biāo)識碼〕A〔

通訊作者：李釗偉(1972-)，男，副主任醫(yī)師，主要從事四肢創(chuàng)傷研究。

第一作者：李春亮(1978-)，男，主治醫(yī)師，主要從事四肢創(chuàng)傷研究。

下肢深靜脈血栓(DVT)是膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)臨床常見并發(fā)癥。據(jù)報(bào)道，關(guān)節(jié)術(shù)后不采取任何防治措施患者DVT的發(fā)生率高達(dá)66%～84%〔1〕。DVT患者因下肢靜脈回流障礙影響肢體活動，部分DVT患者甚至發(fā)生肺栓塞，而危及生命〔2〕；因此，在圍術(shù)期對DVT采用必要有效的預(yù)防措施極為重要。目前臨床對DVT防治主要采取抗血凝、溶血栓及手術(shù)等療法，然而費(fèi)用高且風(fēng)險(xiǎn)較大，大部分患者不樂于接受〔3〕。老年患者TKA術(shù)后，病機(jī)多為氣虛體弱、經(jīng)脈瘀阻，且老年人機(jī)體代謝功能較差，故在DVT臨床常規(guī)防治的基礎(chǔ)上，采用低分子肝素鈣聯(lián)合益氣活血通絡(luò)湯離子導(dǎo)入干預(yù)，本研究對其干預(yù)的作用機(jī)制進(jìn)行初步探討。

1資料與方法

1.1一般資料診斷標(biāo)準(zhǔn)：膝骨關(guān)節(jié)炎參照《實(shí)用骨科學(xué)》〔4〕標(biāo)準(zhǔn)。DVT形成診斷標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)病較急驟，患側(cè)肢體明顯腫脹且有疼痛感；②患側(cè)肢體廣泛性淺靜脈怒張；③Homans征和Neuhof征陽性；④經(jīng)彩色多普勒超聲確診。納入標(biāo)準(zhǔn)：①行人工TKA者；②年齡60～75歲；③術(shù)前經(jīng)彩超確診無下肢深靜脈血栓者；④術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥者；⑤簽署知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對本干預(yù)方案過敏或耐受者；②既往其他下肢疾患或術(shù)前確診下肢靜脈血栓者；③伴有嚴(yán)重血小板功能低下或其他的出血性疾患者；④合并心腦血管、肝、腎、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病及精神病者。依據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，選取120例青海大學(xué)附屬醫(yī)院骨科2010年7月至2012年7月接受TKA患者，所有患者手術(shù)方式均采取患者膝關(guān)節(jié)前正中入路，骨水泥固定；藥物干預(yù)期間脫落4例，共完成病例116例，按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組61例和對照組55例。觀察組男34例，女27例；年齡60～72〔平均(66.7±7.8)〕歲；對照組男32例，女23例；年齡61～74〔平均(68.2±8.1)〕歲。兩組患者性別、年齡一般資料無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法基礎(chǔ)治療：兩組患者均給予常規(guī)DVT預(yù)防性措施〔5〕：①宣教靜脈血栓知識；②建議患者戒煙酒、控制血壓、血糖等；③鼓勵(lì)患者多運(yùn)動，包括翻身、深呼吸、咳嗽以及戶外活動等；④術(shù)后要求患者抬高患肢和適度補(bǔ)液；⑤建議患者使用足底靜脈泵、彈力襪等物理干預(yù)措施。對照組：采用低分子肝素鈣注射液(國藥準(zhǔn)字J20090006)皮下注射治療，術(shù)前2 h注射1次，術(shù)后1次/d，0.3 ml/次。觀察組：在對照組的基礎(chǔ)上，于術(shù)后第1天開始采用益氣活血通絡(luò)湯離子導(dǎo)入治療，中藥組成：黃芪30 g、紅參15 g、當(dāng)歸10 g、川芎10 g、川牛膝10 g、蜈蚣20 g、全蝎20 g、桂枝10、甘草9 g；將上述藥物共碾為粗末，取酒浸泡約1個(gè)月，然后去渣；用時(shí)對湯藥適度加熱，將藥物襯墊放置于上述湯藥至浸透，隨后藥墊包裹電極，放于常規(guī)消毒過膝關(guān)節(jié)，連通離子電療儀(型號：K8832-M)，選擇適當(dāng)刺激，30 min/次，2 次/d。兩組患者均連續(xù)用藥2 w。

1.3觀察DVT形成情況每日檢查患者有無DVT相關(guān)臨床癥狀、體征表現(xiàn)，用彩色多普勒超聲于術(shù)后第1天、1 w和2 w檢查患者DVT形成情況；若患者確診為DVT，按照文獻(xiàn)〔5〕采取常規(guī)治療。

1.4凝血功能測定包括活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、凝血酶原時(shí)間(PT)和纖維蛋白原(FIB)，采用半自動血凝儀(型號CA-50)分別在術(shù)后1 d和2 w進(jìn)行檢測。

1.5血清炎性因子檢測采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測術(shù)后第1天和2 w患者血清白細(xì)胞介素(IL)-1、IL-6和腫瘤壞死因子(TNF)-α水平。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS16.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行t及χ2檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1兩組術(shù)后DVT 發(fā)生率比較術(shù)后第1天對照組與觀察組患者DVT的發(fā)生率無顯著差異(1.82% vs 1.64%)；術(shù)后第1周，兩組患者DVT的發(fā)生率分別為4.92%和16.36%，差異顯著(P<0.05)；術(shù)后第2周，觀察組DVT發(fā)生率為8.20%，對照組為27.27%，觀察組明顯低于對照組(P<0.01)。

2.2兩組術(shù)后PT、APTT和FIB比較術(shù)后第1天、2 w兩組患者PT和APTT變化不顯著(P>0.05)；對照組術(shù)后1 d、2 w患者FIB比較差異不明顯(P>0.05)；術(shù)后第2周觀察組患者的FIB水平較術(shù)后第1天明顯減少(P<0.01)，且觀察組術(shù)后第2周患者的FIB較對照組顯著減少(P<0.05)。見表1。

2.3兩組術(shù)后血清IL-1、IL-6和TNF-α水平比較術(shù)后第2周兩組患者血清IL-1、IL-6和TNF-α水平均顯著下降(P<0.01)，觀察組術(shù)后第2周血清IL-1、IL-6和TNF-α水平均明顯低于對照組(P<0.01)。見表2。

表1　兩組患者術(shù)后 PT，APTT及FIB 比較

與同組術(shù)后1 d比較:1)P<0.01；與對照組同時(shí)點(diǎn)比較:2)P<0.05

表2　兩組術(shù)后血清 IL-1，IL-6和TNF-α水平比較

與同組術(shù)后1 d比較:1)P<0.01；與對照組同時(shí)點(diǎn)比較:2)P<0.01

3討論

研究發(fā)現(xiàn)，膝關(guān)節(jié)手術(shù)圍術(shù)期DVT發(fā)生的時(shí)間窗為術(shù)后12～24 h內(nèi)〔6〕，因此在本研究中采取術(shù)前2 h開始進(jìn)行干預(yù)。研究證實(shí)，低分子肝素鈣對預(yù)防TKA后DVT的發(fā)生安全有效〔7〕。但單純西藥治療不能將達(dá)到遠(yuǎn)期療效的目的，且無法實(shí)現(xiàn)對患者的具體癥候采取相應(yīng)干預(yù)措施。因此，本研究將低分子肝素鈣結(jié)合中藥進(jìn)行干預(yù)，即將辨病與辨證相結(jié)合，標(biāo)本兼治，內(nèi)外同治。中醫(yī)學(xué)將DVT歸屬“脈痹”范疇?！肚Ы饌浼币健吩唬骸皻庋鰷t痛，脈道阻塞則腫，久瘀而生熱”。TKA后患者由于手術(shù)創(chuàng)傷，血溢經(jīng)脈，離經(jīng)之血即成瘀，瘀血停滯，血脈痹阻；此外，老年人肝腎虧虛，手術(shù)過程導(dǎo)致氣血虛弱，因此氣虛血瘀是本病的基本病機(jī)，故立益氣活血、通絡(luò)止痛為治療法則。益氣活血通絡(luò)湯是筆者防止TKA后DVT發(fā)生的臨床經(jīng)驗(yàn)方，方中黃芪大補(bǔ)元?dú)?，紅參助補(bǔ)氣，使氣旺以促血行；當(dāng)歸活血養(yǎng)血，有祛瘀而不傷好血之妙，與補(bǔ)氣藥合用，達(dá)到益氣補(bǔ)血的目的；川芎為血中氣藥，行血中之氣；川牛膝性善下行，歸肝、腎經(jīng)，可補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨，又能通血脈、利關(guān)節(jié)；蜈蚣、全蝎藥性善走，具通絡(luò)、鎮(zhèn)痙、活血之功效；桂枝溫通經(jīng)脈；甘草調(diào)和諸藥。全方益氣活血，通絡(luò)止痛。酒是一種良好的溶媒物質(zhì)，將上述方藥采用酒浸泡，能有效溶解藥物成分，制成藥酒，內(nèi)服外用患者都易接受。針對部分患者可能醉酒的情況，且老年人氣血虛弱、代謝功能較差，因此考慮采用中藥離子導(dǎo)入療法，使藥物有效成分直達(dá)患處，發(fā)揮直流電和藥物的雙重作用，能夠明顯促進(jìn)關(guān)節(jié)局部血液循環(huán)和組織代謝，增加細(xì)胞膜通透性，加快炎性物質(zhì)的吸收和損傷良性修復(fù)，達(dá)到內(nèi)病外治的效果。

本研究結(jié)果顯示，低分子肝素鈣聯(lián)合益氣活血通絡(luò)湯離子導(dǎo)入可明顯減少TKA后DVT發(fā)生率，術(shù)后第2周DVT的發(fā)生率明顯低于常規(guī)西藥治療組；且兩組干預(yù)方法均未能產(chǎn)生顯著的出血傾向，療效較為安全。治療后觀察組FIB下降，表明低分子肝素鈣聯(lián)合益氣活血通絡(luò)湯可降低血液高凝及防止發(fā)生纖溶，從而能夠抑制血栓形成。

研究發(fā)現(xiàn)，靜脈血栓的形成與機(jī)體炎性因子水平異常關(guān)系緊密，炎性因子可激活凝血系統(tǒng)，使其分泌大量的凝血因子，導(dǎo)致血栓發(fā)生〔8〕。IL-1大量分泌可間接刺激細(xì)胞的前凝血活性，促進(jìn)微血栓形成；IL-6在TKA過程中大量被釋放入血，能夠誘導(dǎo)肝臟產(chǎn)生FIB和C-反應(yīng)蛋白，從而加速血栓形成〔9〕；TNF-α促使血栓形成的途徑較復(fù)雜，如可直接損傷血管內(nèi)膜，誘導(dǎo)血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放血小板活化因子，抑制蛋白C活化；也能夠直接激活凝血及補(bǔ)體系統(tǒng)〔10〕。本組研究結(jié)果顯示，低分子肝素鈣聯(lián)合益氣活血通絡(luò)湯離子導(dǎo)入干預(yù)后，TKA后患者的血清IL-1、IL-6和TNF-α均顯著下降，表明本治療方案能夠抑制炎性反應(yīng)，降低患者血液高凝狀態(tài)，抑制血栓的發(fā)生過程。

4參考文獻(xiàn)

1Geerts WH，Pineo GF，Heit JA，etal.Prevention of venous thromboembolism：the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy〔J〕.Chest，2004；126(3-1)：338-400.

2Westrich GH，Sculco TP.Prophylaxis against venous thromboembolic disease costs and controversy〔J〕.J Bone Joint Surg Am，2002；84(12)：2306-7.

3廖榮臻，梁彥勤，曾嘯，等.中醫(yī)藥防治骨科術(shù)后深靜脈血栓形成的研究進(jìn)展〔J〕.廣西中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2012；15(4)：73-5.

4胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實(shí)用骨科學(xué)〔M〕.北京：人民軍醫(yī)出版社，1999：1192.

5中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會.中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南〔J〕.中華骨科雜志,2009;29(6)：602.

6龐靈，李桂杰，趙航.氣壓治療聯(lián)合踝泵訓(xùn)練預(yù)防膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的療效〔J〕.中國老年學(xué)雜志，2012;32(18)：4039-40.

7鄭少芳，胡永芳.亞洲人群低分子肝素預(yù)防全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓形成有效性和安全性的Meta分析〔J〕.中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2011;31(6)：483-7.

8梅曉亮，趙建寧.深靜脈血栓形成與炎性因子相關(guān)性研究進(jìn)展〔J〕.醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào)，2011;24(5)：558-60.

9徐余興，劉斌，朱化剛，等.下肢深靜脈血栓形成急性期C-反應(yīng)蛋白、IL-6、IL-8及纖維蛋白原的作用研究〔J〕.安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2012;47(4)：471-3.

10王彬，劉明，郝清智，等.中藥調(diào)節(jié)Th1/Th2免疫平衡在下肢深靜脈血栓形成治療中的作用〔J〕.中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2013;19(4)：355-8.

〔2013-12-09修回〕

(編輯安冉冉/曹夢園)