濕性敷料在老年糖尿病足潰瘍換藥中的應(yīng)用

濕性敷料在老年糖尿病足潰瘍換藥中的應(yīng)用

聶海英李昆張全英

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院，吉林長(zhǎng)春130033)

摘要〔〕目的將濕性敷料與傳統(tǒng)干性敷料用于創(chuàng)面換藥對(duì)照進(jìn)行臨床觀察，探討治療糖尿足潰瘍(DFU)的最佳換藥方法。方法選擇血管外科符合標(biāo)準(zhǔn)并且自愿配合研究的患者65例，隨機(jī)分組，其中對(duì)照組31例，傷口應(yīng)用傳統(tǒng)方法無菌干紗布、凡士林紗布進(jìn)行換藥；觀察組34例，傷口黑期應(yīng)用水凝膠，黃期應(yīng)用藻酸鹽和銀離子，紅期應(yīng)用水膠體和銀離子等新型濕性敷料處理傷口。結(jié)果觀察組在住院時(shí)間和換藥費(fèi)用上明顯低于對(duì)照組(P<0.05)；兩組患者潰瘍愈合速度對(duì)比顯示，創(chuàng)面愈合從第14天出現(xiàn)明顯差異(P<0.05)，在第21天達(dá)到極其顯著差異(P<0.05)；從治療6 w后的療效比較來看，實(shí)驗(yàn)組的治愈率比傳統(tǒng)換藥方法高20%；在換藥次數(shù)及每次換藥時(shí)間上，實(shí)驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論新型濕性敷料可縮短平均住院日和每次換藥時(shí)間，減少換藥頻次和換藥費(fèi)用，減輕揭除敷料時(shí)的疼痛感，加快創(chuàng)面愈合速度，促進(jìn)創(chuàng)面治愈效果。

關(guān)鍵詞〔〕濕性敷料； 糖尿病足潰瘍； 換藥

中圖分類號(hào)〔〕R587.1〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A〔

通訊作者：張全英(1962-)，女，主任護(hù)師，主要從事醫(yī)院感染與護(hù)理管理研究。

第一作者：聶海英(1972-)，女，主管護(hù)師，碩士，主要從事血管外科護(hù)理研究。

據(jù)報(bào)道，15%～25%的糖尿病患者在其生存期內(nèi)發(fā)展成為糖尿病足潰瘍(DFU)，痊愈后，在隨后的5年期間，有50%～70%的復(fù)發(fā)率〔1〕。研究顯示，85%非創(chuàng)傷性下肢截肢均以足部潰瘍?yōu)槭装l(fā)癥狀，無論大截肢還是小截肢〔2〕。清創(chuàng)是治療DFU的關(guān)鍵第一步；而敷料的正確選擇是DFU取得最佳治療效果的有力保障。本研究將對(duì)水凝膠敷料、藻酸鹽敷料、銀離子敷料、水膠體敷料在DFU創(chuàng)面不同分期治療中的效果與傳統(tǒng)敷料進(jìn)行評(píng)價(jià)，期望研究結(jié)果可以給臨床應(yīng)用提供一定的理論依據(jù)，以達(dá)到提高患者的生活質(zhì)量、減少傷口治療費(fèi)用的目的

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象選取2011年9月至2014年2月在我院血管外科住院的老年DFU患者65例，均符合1999年WHO有關(guān)2型糖尿病及糖尿病足診斷標(biāo)準(zhǔn)〔3〕足部灌注良好，踝肱比>0.7。DFU符合Wanger〔4〕分類法Ⅱ級(jí)(不伴感染或伴感染的淺表性潰瘍)，其中男38例，女27例。

1.2研究方法 所有患者首診時(shí)由?？漆t(yī)生和護(hù)士共同做全身評(píng)估、局部評(píng)估及創(chuàng)面分期評(píng)估。全身評(píng)估包括一般病史、血糖控制情況；觀察血糖水平、感染情況、重要臟器功能、肢體活動(dòng)能力和功能狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)狀況、心理狀態(tài)、用藥情況及社會(huì)因素等；創(chuàng)面局部評(píng)估包括部位、面積、深淺、局部神經(jīng)病變程度和血液循環(huán)情況、細(xì)菌學(xué)檢查等；創(chuàng)面分期評(píng)估引用最早由歐洲采用的基于創(chuàng)面顏色的分期評(píng)估系統(tǒng)〔5〕：黑期(組織壞死期)、黃期(炎性滲出期)、紅期(肉芽組織增生期)、粉期(上皮化期)。

1.2.1系統(tǒng)的專科治療措施包括糖尿病飲食、戒煙酒、改善微循環(huán)和全身營(yíng)養(yǎng)狀況、根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果和藥敏試驗(yàn),預(yù)防和控制全身性感染及創(chuàng)面局部侵襲性感染等，控制空腹血糖<7.0 mmol/L,餐后2 h血糖<11.1 mmol/L。

1.2.2局部的傷口處理流程入選的患者由受過培訓(xùn)的固定的?？漆t(yī)生和護(hù)士負(fù)責(zé),遵循無菌操作原則更換敷料,按照“一洗二評(píng)三清四選五包”的“五步驟”流程進(jìn)行處理〔6～8〕。第一步:使用等滲生理鹽水渦流式(由外向內(nèi)方向環(huán)形)沖洗傷口。臨床實(shí)踐已經(jīng)證明，用生理鹽水沖洗傷口，在降低傷口感染和減少傷口細(xì)菌污染程度方面是有效的〔9〕。經(jīng)過 Glide 研究證明，沖洗是當(dāng)前最為有效的傷口護(hù)理方法，優(yōu)于機(jī)械性擦洗傷口方法。傷口周圍皮膚使用0.5%聚維酮碘溶液(PVP-I),以傷口為中心由內(nèi)向外環(huán)形消毒,至傷口邊緣5～6 cm處〔10〕。第二步：評(píng)估和測(cè)量傷口并記錄傷口的面積、分期、滲液量等。傷口的面積：測(cè)量傷口的最長(zhǎng)徑和最寬徑的垂直線。滲液量：從量少到量多分為1～3級(jí)，1級(jí)表示滲液量無或少量，敷料可以維持1 w以上；2級(jí)表示中量滲液，敷料2～3 d更換1次；3級(jí)表示大量滲液，敷料至少1 d更換1次。第三步：外科清創(chuàng)是傷口處理的關(guān)鍵一步，雖然近年來新型濕性敷料水凝膠被廣泛用于自溶清創(chuàng)，但是耗時(shí)較長(zhǎng)并且導(dǎo)致周圍皮膚浸漬。為了加速傷口從清創(chuàng)期到肉芽期的轉(zhuǎn)變，手術(shù)清創(chuàng)仍為首選處理DFU創(chuàng)面的處理方法,對(duì)創(chuàng)面要分期、分批蠶食清創(chuàng)，即對(duì)已明確壞死的組織及時(shí)清創(chuàng);暫時(shí)保留界限不清、難以確定是否完全壞死的組織;對(duì)于失去生機(jī)的皮下組織、脂肪組織、筋膜、肌肉都應(yīng)切除〔11〕;特別注意保護(hù)肌腱和韌帶,這對(duì)恢復(fù)足的功能起到重要作用〔12〕。第四步。選擇敷料。第五步：傷口包扎，將敷料適當(dāng)填塞充分接觸傷口床,但不要擠壓傷口床,同時(shí)不影響傷口引流,外用無菌醫(yī)用紗布覆蓋并用繃帶妥善包扎固定。

1.2.3清創(chuàng)后換藥方法對(duì)照組創(chuàng)面采用干性愈合換藥法：選用紗布、油紗覆蓋，伴有潛行的傷口給予碘仿紗布填塞，外用無菌醫(yī)用紗布覆蓋并用繃帶妥善包扎固定。視滲液情況1次/d或者1～2次/d換藥。實(shí)驗(yàn)組創(chuàng)面采用濕性愈合換藥法：黑期選用水凝膠敷料，黃期選用含銀敷料帖附后，外用藻酸鹽敷料覆蓋；紅期選用含銀敷料貼附后，外用水膠體敷料。所有期外層均用無菌醫(yī)用紗布覆蓋并用繃帶妥善包扎。滲出少時(shí)3～5 d換藥1次,滲出多時(shí)1～3 d換藥1次。

1.3評(píng)價(jià)內(nèi)容及指標(biāo)換藥次數(shù)、換藥時(shí)間：從受試之日起至創(chuàng)面愈合的換藥次數(shù)和每次換藥需要的時(shí)間。創(chuàng)面愈合時(shí)間：從受試之日起，統(tǒng)計(jì)創(chuàng)面完全愈合所需要的時(shí)間，指?jìng)谝呀?jīng)完全被上皮組織覆蓋，傷口部位涂抹過氧化氫溶液時(shí)不產(chǎn)生氣泡，即過氧化氫溶液氧化反應(yīng)陰性。揭除敷料時(shí)的疼痛評(píng)估：采用視覺模擬評(píng)分法 (VAS)評(píng)估：在有刻度的直尺上,讓病人指出疼痛相對(duì)應(yīng)的數(shù)字。 0為無疼痛；1～3為輕度疼痛；4～6為中度疼痛；7～10為重度疼痛。住院時(shí)間：從患者入院至出院的時(shí)間。換藥費(fèi)用：每次因換藥產(chǎn)生的費(fèi)用 包括所用的敷料、換藥包和人工成本。創(chuàng)面愈合速度：在第0、7、14、21、28天根據(jù)公式計(jì)算：(原創(chuàng)面面積-治療后殘余面積)/原創(chuàng)面面積×100%

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS19.0軟件行t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1兩組患者創(chuàng)面愈合速度比較兩組患者創(chuàng)面愈合速度在第14天和第21天差異顯著(P<0.05)；在第7天和第28天兩組創(chuàng)面愈合速度無顯著性差異(P>0.05)，見表1。

表1　兩組患者創(chuàng)面愈合速度比較 ± s,%)

2.2兩組患者換藥次數(shù)、換藥時(shí)間及創(chuàng)面愈合時(shí)間比較觀察組患者換藥次數(shù)、每次換藥時(shí)間和愈合時(shí)間明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表2　兩組患者換藥次數(shù)、換藥時(shí)間及創(chuàng)面愈合時(shí)間比較 ± s)

2.3兩組患者揭除敷料時(shí)的疼痛評(píng)估比較觀察組疼痛發(fā)生情況低于對(duì)照組(χ2=4.97,P=0.03)，其中對(duì)照組輕度疼痛6例，中度16例，重度9例；觀察組輕度10例，中度3例，無疼痛21例。

2.4兩組患者住院時(shí)間和換藥費(fèi)用的比較觀察組住院時(shí)間〔(18.94±0.21)d〕短于對(duì)照組〔(20.84±0.31)d〕，換藥費(fèi)用〔(1 087.80±18.04)元〕少于對(duì)照組〔(1 454.00±24.94)元〕(均P=0.00)。

2.5兩組患者療效指標(biāo)觀察觀察組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。其中治愈32 vs 22例，好轉(zhuǎn)2 vs 9例。

3討論

干性敷料如紗布、棉墊為惰性敷料,具有原料來源廣泛,制作工藝簡(jiǎn)單和價(jià)格便宜的優(yōu)點(diǎn)，網(wǎng)狀編織結(jié)構(gòu)使其有較強(qiáng)的吸收能力，防止創(chuàng)面滲液積聚，對(duì)創(chuàng)面愈合有保護(hù)作用。缺點(diǎn)是不參與傷口愈合過程，紗布吸收滲液后只能促進(jìn)局部干燥，而且易粘連創(chuàng)面，揭除敷料時(shí)損傷新生的肉芽組織并引起疼痛，影響愈合速度。一貫的經(jīng)驗(yàn)表明，應(yīng)用紗布敷料的患者比應(yīng)用任何新型濕性敷料的患者經(jīng)歷更多的疼痛〔13〕。研究證據(jù)顯示疼痛會(huì)干擾傷口的愈合過程〔14〕；應(yīng)用干性敷料填塞創(chuàng)面時(shí),從敷料上脫落的纖維碎屑可阻塞在組織內(nèi),異物刺激引起炎癥反應(yīng)；而干燥使新生上皮細(xì)胞移行困難,影響創(chuàng)面修復(fù)。傷口愈合時(shí)間能夠直觀地反映傷口的愈合情況,因此常被作為評(píng)價(jià)傷口愈合的金標(biāo)準(zhǔn)。凡士林紗布無吸收作用，且用于不平整的傷口時(shí)不易固定,滲出多時(shí)易造成傷口周圍皮膚浸漬〔15〕。紗布滲透后屏障作用較差,容易引起外源性感染。研究顯示被生理鹽水濕潤(rùn)5 min后5層棉紗構(gòu)成的敷料中可以發(fā)S型表皮菌〔16〕。從控制感染的角度，本實(shí)驗(yàn)未涉及滲出量及細(xì)菌學(xué)方面的研究,而從創(chuàng)面愈合速度觀察，研究發(fā)現(xiàn)這是臨床實(shí)踐中獲得傷口愈合進(jìn)展情況的一種方便和實(shí)用的方法〔17〕。在臨床實(shí)踐中受干性愈合理論影響，傳統(tǒng)敷料仍應(yīng)用較為廣泛。

濕性愈合理論指出適度濕潤(rùn)的環(huán)境才能達(dá)到最佳的傷口愈合狀態(tài),尤其是慢性傷口。基于此理論應(yīng)運(yùn)而生的理想敷料應(yīng)具備保持傷口周圍皮膚的干燥和創(chuàng)面的濕潤(rùn)、吸收滲液和清除壞死組織、有效阻隔外界顆粒性異物。移除時(shí)無殘留、保持傷口恒溫環(huán)境、釋放藥物進(jìn)入傷口、固定、止痛、止血的效果〔9〕。

創(chuàng)面為黑期時(shí)選用水凝膠敷料。水凝膠敷料是將水溶性高分子材料或其單體經(jīng)特殊加工形成的一種具有三維網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)且不溶于水的膠狀物質(zhì)，主要成分為純水70%～90%。有吸收和提供水的能力，與組織接觸時(shí)發(fā)生反復(fù)水合作用，連續(xù)吸收創(chuàng)面的滲液后形成凝膠，更換時(shí)不會(huì)粘連，病人感覺舒適。由于水凝膠可為正在愈合中的傷口提供濕潤(rùn)環(huán)境,滋潤(rùn)暴露的神經(jīng)末梢,使疼痛減輕，患者感覺心情輕松,增加了患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的依從性和滿意度，從而間接地促進(jìn)創(chuàng)面愈合〔18〕。初期清創(chuàng)是引起重度疼痛的主要因素,而干性敷料的使用又進(jìn)一步加重了病人的疼痛感，觀察組由于使用自溶性水凝膠敷料輔助清創(chuàng)，沒有重度疼痛的發(fā)生。在臨床實(shí)踐中，清創(chuàng)后可將水凝膠擠入創(chuàng)面及潛行中,可徹底無痛地清除壞死組織，縮短清創(chuàng)期并保持創(chuàng)面濕度，加快黑期轉(zhuǎn)變?yōu)辄S期。故在潰瘍清創(chuàng)術(shù)后創(chuàng)面的處理中,水凝膠應(yīng)用于黑期。

創(chuàng)面為黃期時(shí)，屬于炎性滲出期,不適宜應(yīng)用水凝膠。大量滲出和少量殘留壞死組織，易發(fā)生感染。宜選用銀離子敷料和藻酸鹽敷料聯(lián)合應(yīng)用。藻酸鹽類敷料是由一種類似纖維素的不能溶解的多糖藻酸鹽制成。與創(chuàng)面滲液接觸后,通過離子交換將不溶性藻酸鈣變?yōu)榭扇苄栽逅徕c,同時(shí)釋放鈣離子,能夠吸收相當(dāng)于自身重量20倍的液體(為普通紗布的5～7倍)〔9〕,可以延長(zhǎng)敷料使用時(shí)間，從而減少換藥次數(shù)，易被患者接受。由于吸收液體后膨脹成藻酸鈉凝膠，換藥時(shí)需加外層紗布固定〔19〕，常用于中-重度滲出的傷口。本實(shí)驗(yàn)將藻酸鹽敷料聯(lián)合銀離子抗菌敷料使用，可避免滲液過多浸漬創(chuàng)面，更好地促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)及控制感染。從藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)，患者住院時(shí)間縮短，直接醫(yī)療費(fèi)用和間接醫(yī)療費(fèi)用下降〔20〕。本研究結(jié)果與文獻(xiàn)相符。需要注意的是，藻酸鹽敷料吸收滲液后形成的凝膠為膿狀,易誤認(rèn)為是傷口感染，使用前要告知患者及家屬。

創(chuàng)面為紅期時(shí)，傷口滲液逐漸減少，新鮮肉芽組織形成，易感染。而能吸收大量滲液的藻酸鹽敷料應(yīng)用于此期易變成干痂黏附于傷口基底,使傷口環(huán)境干燥，移除時(shí)易損傷新鮮肉芽組織,不利于愈合。此期宜選用吸收少量到中量滲液的水膠體敷料和預(yù)防感染的銀離子敷料。水膠體類是由親水膠態(tài)微粒的明膠、果膠和羧基甲基纖維素混合形成的。富含軟化纖維原成分,可軟化清除纖維蛋白;含有親水顆粒,接觸傷口后,可控制性吸收滲液,形成黃色凝膠。具有不與創(chuàng)面粘連,換藥次數(shù)少、無痛的特點(diǎn)〔19〕。不適用于滲液多的創(chuàng)面，因?yàn)榇罅课諠B液后，膠體膨脹而導(dǎo)致敷料與創(chuàng)面分離，細(xì)菌易侵入繁殖造成感染。臨床觀察結(jié)果顯示，肉芽生長(zhǎng)期聯(lián)合應(yīng)用水膠體和銀離子敷料在減輕疼痛、促進(jìn)傷口愈合方面較對(duì)照組有優(yōu)勢(shì)。水膠體的完全密閉使空氣不能透過，換藥時(shí)有異味，與滲出液融合形成凝膠，外觀上像膿性分泌物，易被誤認(rèn)為創(chuàng)面感染，生理鹽水沖凈即可。

4參考文獻(xiàn)

1Boulton AJ.The diabetic foot〔J〕.Medicine,2010;38:644-8.

2郭偉，符偉國，陳忠，等.盧瑟福血管外科學(xué)〔M〕.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2013：1721.

3歐小娟,盧燕瓊.糖尿病足防治措施分析〔J〕.華夏醫(yī)學(xué),2009;22(1):79-80.

4Boulton AJ.Foot problems in patients with diabetes mellitus〔M〕. In Holt RI,Cockram CS.Textbook of diabetes.4th ed.London:Blackwell Science,2010:7271.

5Falanga V.Classifications for wound bed preparation and stimulation of chronic wounds〔J〕.Wound Repair Regen,2000;(8):347-52.

6蔣琪霞,申萍,劉云,等.改良式濕性療法治療老年壓搭的臨床研究〔J〕.醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào),2007;20(11):1182-5.

7蔣琪霞,胡素琴,彭清,等.改良式濕性療法處理89例下肢淺表膿腫切開引流傷口的效果觀察〔J〕.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2008;4(4):8-10.

8周聽,蔣琪霞,彭青.濕性療法在低溫燙傷傷口中的應(yīng)用〔J〕.醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào),2011;24(4):445-6.

9姚鴻，陳立紅.傷口濕性愈和理論的臨床應(yīng)用進(jìn)展〔J〕.中華護(hù)理雜志，2008;43(11)：1050-2.

10曹偉新,李樂之.外科護(hù)理學(xué)〔M〕.北京：人民衛(wèi)生出版社,2006:205-6.

11李炳輝，籍胤璽.糖尿病足創(chuàng)面的治療策略〔J〕.中華損傷與修復(fù)雜志，2009;4(4):5-6.

12遲家敏.實(shí)用糖尿病學(xué)〔M〕.第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009:486-92.

13Vermeulen H,Ubbink DT,de Zwart F,etal.Preference of patients,doctors and nurses regarding wound dressing characteristics:a conjoint analysis〔J〕.Wound Rep Reg,2007;15(1):302-7.

14齊穎,徐艷.糖尿病足的護(hù)理進(jìn)展〔J〕.西部醫(yī)學(xué)2010;22(2):346-7.

15胡愛玲,鄭美春,李偉娟.現(xiàn)代傷口與腸造口臨床護(hù)理實(shí)踐〔M〕.北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2010:54-64.

16AIexander D,Gammage D.Analysis of strike-though contamination in saturated sterile dressings〔J〕.Clin Nurs Res,1992;1(1):28-34.

17Flanagan M.Improving accuracy of wound measurement in clinical practice〔J〕.Ostomy Wound Manage,2003;49(10):28-40.

18李亞潔,蔡文智,王秀嵐.密閉性敷料的研究和展望〔J〕.國外醫(yī)學(xué)·護(hù)理學(xué)分冊(cè),2002;21(3):105.

19Lee WR,Park JH,Kim KH,etal.The biological effects of topical alginate treatment in an animal model of skin wound healing〔J〕.Wound Repair Regen,2009;17(4):505-10.

20陳炯,韓春茂.Ⅱ度燒傷創(chuàng)面外用藥的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)〔J〕.中華燒傷雜志,2006;22(5):377-8.

〔2014-07-17修回〕

(編輯李相軍/滕欣航)