超聲引導下椎旁神經(jīng)阻滯在老年人開胸手術術后鎮(zhèn)痛中的療效

超聲引導下椎旁神經(jīng)阻滯在老年人開胸手術術后鎮(zhèn)痛中的療效

劉偉孫前闖宋智敏塔懷峰1潘振祥

(吉林大學第二醫(yī)院麻醉科,吉林長春130041)

摘要〔〕目的探討老年患者開胸手術采用椎旁神經(jīng)阻滯術后鎮(zhèn)痛的有效性、安全性及康復意義。方法選用該院60歲以上老年開胸手術患者60例，隨機分成實驗組和對照組，實驗組患者麻醉前行椎旁神經(jīng)阻滯，術畢給予地佐辛輔舒芬太尼靜脈PCIA，對照組術畢給予地佐辛輔舒芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)。記錄兩組患者Prince-Henry術后疼痛評分，PICA按壓次數(shù)、患者滿意度并觀察和統(tǒng)計不良反應的發(fā)生情況。結(jié)果兩組患者性別、年齡、身高、體重及手術時間等一般情況差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。實驗組患者術后2、6、12、24 h各時間點Prince-Henry評分明顯低于對照組。實驗組未發(fā)生因超聲引導椎旁神經(jīng)阻滯引起的并發(fā)癥，48 h時間點Prince-Henry評分差別不具備統(tǒng)計學意義。實驗組術后需要額外追加芬太尼的例數(shù)及術后鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)明顯少于對照組，且患者滿意率明顯高于對照組(均P<0.05)。實驗組術后鎮(zhèn)痛期間不良反應發(fā)生率明顯高于對照組(P<0.05)。結(jié)論椎旁神經(jīng)阻滯輔以持續(xù)靜脈輸注鎮(zhèn)痛效果顯著，明顯減少靜脈麻醉鎮(zhèn)痛藥使用量，降低術后惡心、嘔吐、嗜睡、皮膚瘙癢、呼吸抑制等并發(fā)癥，可安全有效地用于老年人開胸手術術后鎮(zhèn)痛。

關鍵詞〔〕超聲引導;椎旁神經(jīng)阻滯;開胸手術;術后鎮(zhèn)痛

中圖分類號〔〕R614.4〔文獻標識碼〕A〔

通訊作者：潘振祥(1967-)，男，教授，主任醫(yī)師，碩士生導師，主要從事小兒及危重癥患者麻醉研究。

1吉林大學第二醫(yī)院手術室

第一作者：劉偉(1987-)，男，在讀碩士，主要從事危重癥患者臨床麻醉研究。

老年人機體生理變化顯著、個體差異大、臟器儲備及代償功能進行性降低、藥物的藥效學和藥代動力學改變及認知功能下降等相關因素決定了老年人較年輕患者術后鎮(zhèn)痛難度大〔1〕。開胸手術創(chuàng)傷較大，如果不及時處理，可引起身體不適、焦慮、睡眠障礙、譫妄，影響生活質(zhì)量，抑制患者咳嗽咳痰及呼吸功能的恢復，甚至出現(xiàn)肺炎、氣道梗阻等嚴重并發(fā)癥。椎旁神經(jīng)阻滯只阻滯手術側(cè)軀體椎旁神經(jīng)，對老年人生理機制影響小，國內(nèi)外學者將其用于開胸手術麻醉中，取得了良好的效果〔2〕。本文擬研究超聲引導下椎旁神經(jīng)阻滯輔以靜脈藥物對老年患者開胸手術術后鎮(zhèn)痛的效果。

1資料與方法

1.1對象選擇本院開胸手術患者60例，年齡60~70歲，男40例，女20例，體重46~80 kg，美國麻醉師協(xié)會(ASA)Ⅱ~Ⅲ級；原發(fā)疾?。褐夤軘U張10例，肺腫瘤50例?；颊咦栽附邮苕?zhèn)痛方案并簽署知情同意書?；颊邿o嚴重高血壓、心肺功能障礙、凝血功能異常。隨機分成實驗組和對照組，兩組患者性別、年齡、身高、體重及手術時間等一般情況差異無統(tǒng)計學意義。實驗組患者麻醉前行椎旁神經(jīng)阻滯，術畢給予地佐辛輔舒芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)，對照組術畢給予地佐辛輔舒芬太尼PCIA。

1.2麻醉方法患者入手術室后，監(jiān)測心電圖(ECG)、無創(chuàng)測量血壓(NBP)、血氧分壓(SpO2)，行橈動脈穿刺置管并監(jiān)測動脈壓。實驗組麻醉前行超聲引導下椎旁神經(jīng)阻滯，給予0.5%羅哌卡因12～15 ml。麻醉誘導前30 min給予長托寧1 mg靜注，誘導時靜脈依次給予咪達唑侖(力月西)0.06 mg/kg，芬太尼3 μg/kg，順阿曲庫銨(賽機寧)0.2 mg/kg，依托咪酯(福爾利)0.3 mg/kg，行雙腔管氣管插管，呼吸機控制呼吸，監(jiān)測呼吸末CO2分壓(PECO2)，并維持在30~35 mmHg，麻醉后行右頸內(nèi)靜脈穿刺置管并監(jiān)測中心靜脈壓(CVP)，麻醉維持給予靜脈泵注丙泊酚4～6 mg·kg-1·h-1及瑞芬太尼15～30 μg·kg-1·h-1，術中監(jiān)測腦電雙頻指數(shù)(BIS)，并維持BIS值40～60，手術開始時及術畢前40 min給予芬太尼0.1 mg。術中持續(xù)肌松監(jiān)測(TOF)，閉環(huán)控制持續(xù)泵注賽機寧。術畢清醒拔出氣管導管送至麻醉恢復室(PACU)，待患者完全蘇醒后送入胸外科監(jiān)護病房。術畢持續(xù)生命體征監(jiān)測、中低流量吸氧48 h。所有患者術畢接PCIA，PCIA配置方法為100 μg舒芬太尼+10 mg地佐辛+0.6 mg雷莫司瓊+生理鹽水總量至100 ml，給藥方案為持續(xù)劑量1.5 ml/h，鎖時15 min，自控劑量為1 ml。如患者仍不能忍受疼痛，則給予芬太尼0.05 mg緩慢靜注強化鎮(zhèn)痛。

1.3觀測指標術后2、6、12、24、48 h隨訪患者，觀測并記錄以下指標，①鎮(zhèn)痛評分：評估選用Prince-Henry術后疼痛5分評估法。Prince-Henry評估法將疼痛分為5級，1級0分：咳嗽時無疼痛；2級1分：咳嗽時才有疼痛發(fā)生；3級2分：深度呼吸時即有疼痛，安靜呼吸時候沒有疼痛；4級3分：靜息狀態(tài)下即有疼痛，但較輕，可以忍受；5級4分：靜息狀態(tài)下有劇烈疼痛，難以忍受。②術后需要額外追加芬太尼例數(shù)、PCIA按壓次數(shù)及患者滿意度。③術后并發(fā)癥。

2結(jié)果

實驗組患者術后2、6、12、24 h各時間點Prince-Henry評分明顯低于對照組。實驗組未發(fā)生因超聲引導椎旁神經(jīng)阻滯引起的并發(fā)癥，48 h時間點Prince-Henry評分差別不具備統(tǒng)計學意義。見表1。實驗組術后需要額外追加芬太尼的例數(shù) 〔4例(13.3%)〕及術后鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)〔(16.5±5.2)次〕明顯少于對照組〔12例(40%)、(37.1±6.1)次〕，且患者滿意率〔27例(90%)〕明顯高于對照組〔18例(60%)〕(均P<0.05)。實驗組術后鎮(zhèn)痛期間不良反應發(fā)生率明顯高于對照組(P<0.05)。見表2。

表1　兩組患者術后鎮(zhèn)痛效果Prince-Henry評分

與對照組比較：1)P<0.05；下表同

表2　兩組患者術后鎮(zhèn)痛期間不良反應發(fā)生率〔 n(%), n=30〕

3討論

老年人痛閾較高，同時對麻醉藥物反應敏感，鎮(zhèn)痛藥物的不當使用增加不良反應的發(fā)生率〔3〕。雖然全麻復合硬膜外麻醉是開胸手術的最佳麻醉方法，但老年人骨質(zhì)增生等解剖結(jié)構變化及差異，胸段硬膜外阻滯技術失敗率高，且易出現(xiàn)圍術期低血壓、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。采用地佐辛聯(lián)合舒芬太尼在老年人胸科術后鎮(zhèn)痛中雖然取得一定的效果，但術后需要頻繁追加藥物，易出現(xiàn)術后惡心、嘔吐、嗜睡、皮膚瘙癢、呼吸抑制等并發(fā)癥，需要術后密切觀察患者并及時處理，同時也增加了醫(yī)護人員工作量。椎旁神經(jīng)阻滯輔地佐辛和舒芬太尼用于老年人胸科術后鎮(zhèn)痛，符合近年來學術界推薦的多模式鎮(zhèn)痛的基本思路。最近的meta分析結(jié)果〔4〕表明，相對于其他鎮(zhèn)痛方法，胸椎旁神經(jīng)阻滯復合全麻或者單獨胸椎旁神經(jīng)阻滯能夠提供更好的圍術期鎮(zhèn)痛且不良反應較少。本研究證實椎旁神經(jīng)阻滯輔持續(xù)靜脈輸注聯(lián)合鎮(zhèn)痛用于老年人胸科術后鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于單一持續(xù)靜脈輸注鎮(zhèn)痛。同時提示單次椎旁神經(jīng)阻滯作用時間具有局限性。國外研究〔5〕證實，連續(xù)椎旁神經(jīng)阻滯置入導管后的導管位置難以固定于理想位置，可能會引起相關并發(fā)癥的發(fā)生。同時本研究沒有采用單獨使用椎旁神經(jīng)阻滯和連續(xù)椎旁阻滯進行術后鎮(zhèn)痛也是基于此考慮。

本研究結(jié)果表明椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合持續(xù)靜脈輸注鎮(zhèn)痛不僅大幅度減少了阿片類藥物的使用，同時降低了術后并發(fā)癥的發(fā)生率，提高患者滿意度，同時也減輕了醫(yī)護人員工作量。

綜上所述，椎旁神經(jīng)阻滯輔以持續(xù)靜脈輸注鎮(zhèn)痛效果顯著，明顯減少靜脈麻醉鎮(zhèn)痛藥使用量，降低術后惡心、嘔吐、嗜睡、皮膚瘙癢、呼吸抑制等并發(fā)癥，可安全有效地用于老年人開胸手術術后鎮(zhèn)痛。

參考文獻4

1盛卓人，王俊科.臨床實用麻醉學〔M〕.第4版.北京：科學出版社，2012:742-5.

2何建華，馬曙亮，顧連兵.超聲引導椎旁神經(jīng)阻滯在開胸手術中的應用〔J〕.臨床麻醉學雜志，2013；29(1):31-4.

3劉艷，華淑芹，邵立萍.骨科患者術后應用自控鎮(zhèn)痛泵的觀察及護理〔J〕.吉林醫(yī)學，2008;29(12)：992-3.

4Schnabel A, Reichl SU, Kranke P,etal. Efficacy and safety of paravertebral blocks in breast surgery; a meta-analysis of randomized controlled trials〔J〕. Br J Anaesth,2010;105(6):842-52.

5Cowie B，McGlade D,Ivanusic J,etal. Ultrasound-guided thoracic paravertebral blockade: a cadaveric study〔J〕. Anesth Analg,2010;110(6):1735-9.

〔2014-03-18修回〕

(編輯袁左鳴)