椎弓根螺釘復(fù)位內(nèi)固定后單純植骨融合與椎間融合器融合治療腰椎滑脫癥的療效比較

椎弓根螺釘復(fù)位內(nèi)固定后單純植骨融合與椎間融合器融合治療腰椎滑脫癥的療效比較

鄧必權(quán)胡華滕宇熊軍胡克立余毅張衛(wèi)國傅強1

(武漢市中心醫(yī)院骨科，湖北武漢430014)

摘要〔〕目的對比椎弓根螺釘復(fù)位內(nèi)固定后單純植骨融合(PLF)與椎間融合器融合(PLIF)治療腰椎滑脫癥的臨床療效。方法隨機選取該院2009年8月至2012年12月住院治療的腰椎滑脫患者70例，采用隨機數(shù)字法分為PLF組和PLIF組，PLF組在椎弓根螺釘復(fù)位內(nèi)固定后行單純植骨融合，PLIF組在椎弓根螺釘復(fù)位內(nèi)固定后行椎間融合器融合，比較兩組患者的平均手術(shù)時間、術(shù)中出血量、并發(fā)癥發(fā)生率、植骨融合率、滑脫率、臨床有效率、滑脫節(jié)段前凸角以及椎體高度的差異。結(jié)果兩組平均手術(shù)時間、術(shù)中出血量和并發(fā)癥發(fā)生率之間無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但PLIF組的植骨融合率和臨床有效率顯著高于PLF組(P<0.05)；兩組術(shù)后1 w和術(shù)后1年的滑脫率、滑脫節(jié)段前凸角和椎體高度均高于術(shù)前 (P<0.05)，兩組術(shù)后1 w的滑脫率、滑脫節(jié)段前凸角和椎體高度比較差異無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，但PLIF組術(shù)后1年的滑脫率、滑脫節(jié)段前凸角和椎體高度均高于PLF組(P<0.05)；PLF組有3例患者術(shù)后1年出現(xiàn)椎弓根螺釘斷裂，1例在術(shù)后1年后癥狀無任何緩解；PLIF組有2例患者出現(xiàn)神經(jīng)根痛。結(jié)論椎弓根螺釘復(fù)位內(nèi)固定后PLF治療與PLIF治療均對腰椎滑脫癥有效，綜合考慮PLIF治療的療效優(yōu)于PLF治療。

關(guān)鍵詞〔〕腰椎滑脫；單純植骨融合；椎間融合器融合

中圖分類號〔〕R683〔文獻(xiàn)標(biāo)識碼〕A〔

基金項目：國家自然科學(xué)基金(31371011)

通訊作者：傅強(1970-)，男，博士，副教授，副主任醫(yī)師，主要從事脊柱外科疾病研究。

1第二軍醫(yī)大學(xué)附屬上海醫(yī)院骨科

第一作者：鄧必權(quán)(1974-)，男，博士，主治醫(yī)師，主要從事脊柱外科研究。

Comparison of clinical efficacy between pedicle screw fixation alone after reset fusion and interbody fusion in treatment of lumbar spondylolisthesis

DENG Bi-Quan, HU Hua, TENG Yu,etal.

Department of Orthopedics,Wuhan Central Hospital, Wuhan 430014, Hubei, China

Abstract【】ObjectiveTo compare the clinical efficacy between pedicle screw fixation alone after reset fusion (PLF) and interbody fusion (PLIF) in treatment of lumbar spondylolisthesis.Methods70 patients with lumbar spondylolisthes were randomly divided into PLF and PLIF groups, PLF group within the pedicle screw reset fixed underwent pure fusion, PLIF group interbody fusion and pedicle screw fixation underwent in the reset, the average operative time, blood loss, complication rates, fusion rate, slip rate, clinical efficiency, slip out of line segment lordosis angle and vertebral height of two groups were compared.ResultsThe average operative time,blood loss and complication rates between the two groups had no statistically significant differences(P>0.05), but the fusion rate and clinical efficiency of PLIF group were significantly higher than those of PLF group (P<0.05); postoperative l weeks and 1 year ,the slip rate, slip out of line segment lordosis angle and vertebral height of two groups were higher than those of preoperative (P<0.05), postoperative 1 weeks ,the slip rate, slip out of line segment lordosis angle and vertebral height of two groups had no significant difference (P>0.05), but postoperative one year,the slip rate, slip out of line segment lordosis angle and vertebral height of the PLIF group were higher than those of PLF group (P<0.05); PLF group had 3 cases with pedicle screw breakage postoperative one year, one case without any remission of symptoms postoperative one year; PLIF group 2 patients had radicular pain.ConclusionsPedicle screw fixation after reset PLF and PLIF therapy for the treatment of lumbar spondylolisthesis are effective, the curative effect of PLIF is better than that of PLF in consideration.

【Key words】Spondylolisthesis; Simple fusion; Interbody fusion

腰椎滑脫的主要臨床癥狀為腰痛、下肢疼痛、無力、麻木，嚴(yán)重時可出現(xiàn)大小便異常，滑脫較嚴(yán)重的患者可能會出現(xiàn)腹部前凸、腰部凹陷，甚至軀干縮短、走路時搖擺〔1〕。該病發(fā)生的原因主要包括兩個方面，一是因各種過度的機械應(yīng)力引起，誘因如搬運重物、體育訓(xùn)練、外傷、磨損和撕裂等；另一種是腰椎退行性改變引起，即由于腰椎各種結(jié)構(gòu)老化而發(fā)生結(jié)構(gòu)異常，通常發(fā)生于50歲以后，常伴有腰椎管狹窄〔2，3〕。本研究擬對比分析椎弓根螺釘復(fù)位內(nèi)固定后單純植骨融合(PLF)與椎間融合器融合(PLIF)治療腰椎滑脫癥的臨床療效。

1資料與方法

1.1一般資料隨機選取本院2009年8月至2012年12月本院住院治療的腰椎滑脫患者70例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①有明顯的單或雙下肢神經(jīng)癥狀以及慢性腰痛等臨床癥狀；②行腰椎CT或磁共振成像(MRI)檢查確診為腰椎滑脫。排除標(biāo)準(zhǔn)：①先天性腰椎滑脫或多節(jié)段腰椎滑脫者；②患有骨質(zhì)疏松等骨質(zhì)疾病者；③合并有脊柱結(jié)核、創(chuàng)傷、腫瘤者；④合并脊柱側(cè)凸者；⑤患重大基礎(chǔ)疾病(高血壓、糖尿病等)者；⑥有脊柱手術(shù)史患者。其中男30例，女40例，平均年齡(56.50±8.63)歲，包括退變滑脫48例、峽部裂滑脫22例；Meyerding分度〔4〕：Ⅰ度滑脫43例，Ⅱ度滑脫27例；L3滑脫23例，L4滑脫16例，L5滑脫31例；功能障礙指數(shù)(ODI)〔5〕為(72.42±9.38)；腰痛43例，間歇性跛行12例，下肢麻木15例。采用隨機數(shù)字法分為PLF組和PLIF組，PLF組34例，其中男14例，女20例，平均年齡(57.71±3.23)歲，Meyerding分度：Ⅰ度滑脫21例，Ⅱ度滑脫13例，ODI為(72.33±9.26)；PLIF組36例，其中男16例，女20例，平均年齡(56.36±5.24)歲，Meyerding分度Ⅰ度滑脫22例，Ⅱ度滑脫14例，ODI為(73.67±9.45)，兩組性別、年齡、Meyerding分度及ODI比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05),組間均衡可比。

1.2椎弓根螺釘復(fù)位內(nèi)固定所有患者在術(shù)前均進行CT檢查以明確病變部位和病變程度。術(shù)中采取俯臥位，行全身麻醉，常規(guī)消毒鋪巾。患者后正中部開一個切口，切口以滑脫椎體為中心點，上下到達(dá)一個椎節(jié)，在滑脫椎體和下位椎體之間放入預(yù)先準(zhǔn)備好的椎弓根螺釘，固定好后行全椎板減壓。

1.3PLF在行椎弓根螺釘復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后，將切除的椎板、棘突或另行鑿取的髂后棘的部分松質(zhì)骨修成顆粒狀植骨，再將橫突及小關(guān)節(jié)突表面鑿成毛糙面做好植骨床，把修剪好的自體骨粒植入兩側(cè)植骨床內(nèi)，最后清洗創(chuàng)面后進行切口縫合。

1.4PLIF在行椎弓根螺釘復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后，用神經(jīng)根拉鉤撐開并顯露椎間隙，鑿除入路側(cè)上下關(guān)節(jié)突，清除髓核組織、纖維環(huán)和終板軟骨，將椎板骨質(zhì)、棘突或取自體髂骨等松質(zhì)骨修剪成碎塊狀，然后采用專用器械植入到病變椎間隙中，安裝好連接桿，最后沖洗創(chuàng)面并進行切口縫合。

1.5圍術(shù)期處理所有患者術(shù)前均靜脈滴注抗生素1 d，術(shù)后常規(guī)進行引流，術(shù)后24～48 h內(nèi)拔除引流管，并進行預(yù)防感染、補液等常規(guī)支持治療和常規(guī)換藥。第2天進行直腿抬高運動，定期復(fù)查X線片，避免過度活動。

1.6觀察指標(biāo)記錄患者術(shù)中手術(shù)時間和出血量，根據(jù)所制定的調(diào)查表對患者的一般情況、術(shù)前、術(shù)后的不良癥狀(如腰痛、神經(jīng)壓迫癥狀等)和生活工作質(zhì)量等方面進行調(diào)查，采用ODI評分標(biāo)準(zhǔn)評價臨床療效〔5〕：優(yōu)(<20)、良(20～40)、可(41～60)、差(>60)。術(shù)后第1周進行隨訪，然后每3個月隨訪1次，共隨訪1年，隨訪時測量患者椎間隙高度及滑脫節(jié)段前凸角度數(shù)，并依據(jù)SUK標(biāo)準(zhǔn)〔6〕對融合情況進行評估。

1.7統(tǒng)計學(xué)方法采用SAS進行分析，計量資料用兩獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用χ2分析。

2結(jié)果

2.1兩組相關(guān)指標(biāo)比較兩組的平均手術(shù)時間、術(shù)中出血量和并發(fā)癥發(fā)生率之間無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但PLIF組的植骨融合率和臨床有效率顯著高于PLF組(P<0.05)；兩組術(shù)后1 w和1年的滑脫率、滑脫節(jié)段前凸角和椎體高度與術(shù)前比較差異顯著(P<0.05)，兩組術(shù)后1 w的滑脫率、滑脫節(jié)段前凸角和椎體高度比較差異無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，但PLIF組術(shù)后1年的滑脫率、滑脫節(jié)段前凸角和椎體高度均高于PLF組(P<0.05)，見表1，表2。

表1　兩組相關(guān)指標(biāo)比較 ± s)

與PLF組比較:1)P<0.05

表2　兩組術(shù)前、術(shù)后滑脫率、滑脫節(jié)段前凸角度、椎體高度比較 ± s)

與術(shù)前比較：1)P<0.05；與PLIF組比較：2)P<0.05

2.2兩組術(shù)后并發(fā)癥及處理PLF組有3例患者術(shù)后1年出現(xiàn)椎弓根螺釘斷裂，給予腰圍固定5個月后植骨融合，1例在術(shù)后1年后癥狀無任何緩解，給予鎮(zhèn)痛藥物后癥狀緩解。PLIF組有2例患者出現(xiàn)神經(jīng)根性麻痛，考慮由過度牽拉導(dǎo)致神經(jīng)根損傷而引起，給予糖皮質(zhì)激素和營養(yǎng)神經(jīng)等藥物后癥狀得到緩解，3 w后均恢復(fù)。

3討論

腰椎滑脫癥主要由退變和峽部裂引起，退變是由于長期椎間盤、關(guān)節(jié)及其周圍韌帶、肌肉等組織松弛、退變等導(dǎo)致椎體連接結(jié)構(gòu)破壞、不穩(wěn)定，表現(xiàn)為椎體向側(cè)方、前方或后方偏移，繼發(fā)黃韌帶增厚和關(guān)節(jié)增生變形，引起繼發(fā)性椎管和神經(jīng)根管狹窄；峽部裂是椎骨單側(cè)或雙側(cè)上下關(guān)節(jié)突之間骨質(zhì)丟失而導(dǎo)致。退變?yōu)檠祷摪Y的主要原因占所有患者的60%以上〔7〕。該病的治療依據(jù)病情的輕重而定，癥狀較輕者可休息(臥床)2~3 d，避免使腰部負(fù)重的活動，如提重物、彎腰等，結(jié)合理療如熱療、紅外線或口服消炎止痛藥(如布洛芬、芬必得等)等療效較好。若患者出現(xiàn)了相關(guān)神經(jīng)癥狀，且通過正規(guī)的保守治療后癥狀無明顯緩解，嚴(yán)重影響患者的工作和生活，則應(yīng)考慮采取手術(shù)治療〔8〕。目前臨床上腰椎滑脫的手術(shù)方法有很多種，如后路滑脫復(fù)位椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)或加行橫突間融合術(shù)或行椎間植骨融合術(shù)等。臨床上椎弓根螺釘復(fù)位內(nèi)固定術(shù)在腰椎滑脫癥的治療中應(yīng)用最為廣泛，其主要的原理為通過螺釘提拉復(fù)位并固定滑脫椎體，穩(wěn)定脊柱并恢復(fù)腰椎力線從而達(dá)到治療的效果，但目前發(fā)現(xiàn)該方法隨時間的延長，存在松脫斷裂及復(fù)發(fā)等不良反應(yīng)，導(dǎo)致最終效果不顯著〔9〕。為改善該方法的后期不良反應(yīng)，研究者發(fā)現(xiàn)在椎弓根螺釘復(fù)位內(nèi)固定后行PLF可有效預(yù)防該后期反應(yīng)，且該方法在國內(nèi)外受到了廣泛認(rèn)可〔10〕。

本研究與徐應(yīng)林等〔11〕的結(jié)果一致，說明PLIF治療對腰椎滑脫癥治療的效果優(yōu)于PLF治療；通過分析不同時間點發(fā)現(xiàn)滑脫節(jié)段前凸角和椎體高度在術(shù)后1 w內(nèi)的變化較快，1 w至1年期間的變化較慢；術(shù)后不良反應(yīng)分析可能的原因是螺釘系統(tǒng)無法承受復(fù)位的回彈應(yīng)力而引起內(nèi)部斷裂〔12〕，另外還有1例在術(shù)后1年后癥狀無任何緩解；而PLIF治療組有2例患者出現(xiàn)神經(jīng)根痛，這可能與術(shù)中操作或術(shù)后椎體的改變等因素導(dǎo)致神經(jīng)根過度牽拉有關(guān)。

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〔2014-06-15修回〕

(編輯李相軍/滕欣航)