腎動態(tài)顯像法與雙血漿法在糖尿病腎病患者腎小球濾過率測定中的價值比較

腎動態(tài)顯像法與雙血漿法在糖尿病腎病患者腎小球濾過率測定中的價值比較

李明浩崔時珍玄日沈娟1趙國琴1

(延邊大學附屬醫(yī)院核醫(yī)學科，吉林延吉133000)

摘要〔〕目的比較腎動態(tài)顯像法與雙血漿法在糖尿病腎病(DN)患者腎小球濾過率(GFR)測定中的價值。方法將該院內分泌科患者68例DN患者分為早期腎病組(DN1)23例、臨床腎病組(DN2)23例、尿毒癥組(DN3)22例，另選取該院22例健康體檢者作為健康對照組(DN0)，均用腎動態(tài)顯像法和雙血漿法測定其GFR，分析各組兩種方法所測GFR的關系。結果DN0、DN1及DN2組組內用腎動態(tài)顯像法和雙血漿法測定的GFR(即gGFR與tGFR)相比均無明顯差異(P>0.05)，DN3組gGFR與tGFR的差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；DN0、DN1、DN2及DN3組腎動態(tài)顯像法所測的GFR與雙血漿法測定的GFR均呈正相關(P<0.05)。結論腎動態(tài)顯像法與雙血漿法均可以靈敏地發(fā)現(xiàn)早期DN及臨床DN時GFR的變化，但腎動態(tài)顯像法對于尿毒癥期的患者診斷準確性差、靈敏度低，應聯(lián)合病史及其他檢查方法進行診斷。

關鍵詞〔〕腎動態(tài)顯像法；雙血漿法；腎小球濾過率

中圖分類號〔〕R445〔文獻標識碼〕A〔

基金項目：安徽省教育廳課題(2012SQRL074)

1安徽醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院

第一作者：李明浩(1962-)，男，博士，副主任醫(yī)師，主要從事核醫(yī)學顯像、核素治療方面的研究。

Comparison of the value of dynamic renal scintigraphy and dual-plasma sample clearance method in measuring glomerular filtration rates of patients with diabetic nephropathy

LI Ming-Hao，CUI Shi-Zhen，XUAN Ri，etal.

Department of Nuclear Medicine, Affiliated Hospital of Yanbian University,Yanji 133000, Jilin, China

Abstract【】ObjectiveTo compare the value of dynamic renal scintigraphy and dual-plasma sample clearance method in measuring glomerular filtration rate (GFR) of patients with diabetic nephropathy.Methods68 patients were divided into early nephropathy (DN1),clinical nephropathy (DN2) and uremia groups (DN3),the number of cases in each group was 23,23 and 22 respectively;22 cases of healthy controls (DN0) were selected from the people of physical examination. The GFR of all the groups were measured both with dynamic renal scintigraphy and dual-plasma sample clearance method and analyzed.ResultsThe gGFR and tGFR of DN0, DN1 and DN2 measured by dynamic renal scintigraphy and dual-plasma sample clearance method respectively had no significant differences (P>0.05),the differences of gGFR and tGFR were significant in DN3 group(P<0.05);the correlation coefficient of gGFR and tGFR of four groups were 0.999,0.947,0.925 and 0.999,respectively,which had significant differences (P<0.05). ConclusionsBoth dynamic renal scintigraphy and dual-plasma sample clearance method could find the GFR change of early kidney disease and clinical kidney disease sensitively, but the accuracy and sensitivity of dynamic renal scintigraphy in diagnosing patients with uremia period is poor, the diagnosis of uremia should combine the medical history with other examination methods.

【Key words】Dynamic renal scintigraphy; Dual-plasma sample clearance method; Glomerular filtration rates

目前糖尿病腎病(DN)的診斷仍依靠檢測尿白蛋白排泄(UAER)，尚無依靠糖尿病病人腎小球濾過率(GFR)進行診斷的標準。由于UAER易受感染、運動及其他疾病的影響，故建立依靠GFR的穩(wěn)定的DN診斷標準很有必要〔1〕。目前GFR的測定方法有很多，其中雙血漿法已經被美國核醫(yī)學會推薦為測定GFR的金標準〔2〕，并成為評價GFR 測定方法的參考標準；腎動態(tài)顯像法則由于其能夠測定腎血流灌注及總、分腎GFR被廣泛應用于臨床，但腎動態(tài)顯像法在GFR測定方面的準確性仍有待確定，尤其是在不同人群中腎動態(tài)顯像法對GFR的研究不多。本院以雙血漿法為標準，對腎動態(tài)顯像法在DN患者GFR測定中的價值進行了評價。

1材料與方法

1.1一般資料選取本院內分泌科DN患者68例，納入標準：①均符合2010年美國糖尿病協(xié)會(ADA)糖尿病診斷標準〔3〕；②均符合DN的診斷標準〔4〕；③無腫瘤、肝硬化等其他嚴重并發(fā)癥；④患者知情同意，簽署知情同意書。排除標準：①近期血糖控制不穩(wěn)定，極可能發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒或非酮癥高滲狀態(tài)；②伴有活動性肺結核、慢性肝炎、泌尿系感染及其他腎臟疾?。虎劢谠褂媚I損害藥物、降壓及降脂藥物；④合并其他急性并發(fā)癥；⑤血糖控制不佳，出現(xiàn)較大波動；⑥出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，無法繼續(xù)完成檢查。其中男38例，女30例，年齡35~78歲，平均(55.73±10.32)歲，病程5.5~30.6年，平均(12.81±6.23)年。根據(jù)UAER分為早期腎病組(DN1組)23例、臨床腎病組(DN2組)23例、尿毒癥組(DN3組)22例。另同期選取對照組(DN0組)正常健康體檢者22例。各組例數(shù)、性別比、身高等資料無統(tǒng)計學差別(P>0.05),但DN1組、DN2組及DN3組的年齡、體重與UAER與DNO組相比差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，這符合本試驗設計的入組人群特征。見表1。

表1　各組一般資料比較

與DN0組比較：1)P<0.05；下表同

1.2診斷標準參照2010年ADA糖尿病診斷標準〔1〕：糖化血紅蛋白含量、空腹血糖濃度及口服糖耐量試驗時2 h血糖濃度分別不低于6.5%、7.0 mmol/L及11.1 mmol/L，空腹為在不少于8 h內無熱量攝入，或者伴有典型的高血糖或高血糖危象癥狀的患者隨機血糖不低于11.1 mmol/L，在無明確高血糖時，應通過重復檢測糖化血紅蛋白含量、空腹血糖濃度及口服糖耐量試驗時2 h血糖濃度檢驗其是否超出標準。參照DN診斷標準〔2〕：①早期DN：主要根據(jù)UAER的增加(正常<10 μg/min)。診斷要求6個月內連續(xù)尿檢查有2次UAER在20~200 μg/min之間，同時應排除其他可能引起其增加的原因，如泌尿系感染、運動、原發(fā)性高血壓、心衰及水負荷增加等。②臨床期DN：有糖尿病病史；UAER>200 μg/min,除外其他原因的間歇性或持續(xù)性臨床蛋白尿(尿蛋白陽性)，可伴有水腫、高血壓及腎功能減退；③尿毒癥，多數(shù)腎單位閉鎖，UAER降低，血肌酐升高，血壓升高。

1.3儀器材料顯像儀器：飛利浦bright view SPECT。標記藥物二乙三胺五醋酸(DTPA)由北京石宏藥物研制中心提供，放射化學純度>95%，99mTc-DTPA 使用量為185 MBq，體積小于1 ml。全自動雙探頭放射免疫γ 計數(shù)器。

1.4方法四組受檢者均分別用腎動態(tài)顯像法與雙血漿法測定GFR。 同時采用免疫放射法測量受檢者尿中微量白蛋白(mAlb)含量。

1.4.1腎動態(tài)顯像受檢者早飯如常，顯像前30 min飲水300~500 ml，顯像前排空膀胱，記錄身高、體重。受檢者取仰臥位，探頭置于檢查床下，雙腎及膀胱置于探頭視野內，自肘靜脈“彈丸”式注射99mTc-DTPA 1 ml，(大約185 MBq/ml)，立即啟動ECT動態(tài)進行采集20 min，分別記錄采集前、后滿針和空針放射性計數(shù)測定，以計算注入體內的放射性計數(shù)。采集完利用配套的軟件處理圖像，用Gate法計算雙腎總GFR，并用體表面積標準化(1.73 m-2)記為gGFR〔4〕。

1.4.2雙血漿法在行腎動態(tài)掃描檢查時，詳細記錄測定注射器滿針和空針放射性計數(shù)的時間，并分別在靜脈注射99mTC-DTPA 后的2 h(T1，P1)和4 h(T2，P2)，從另一側的前臂靜脈取血4 ml，用肝素抗凝，2 000 r/min離心10～15 min，準確取血清1 ml，分別將兩次血清放入全自動雙探頭放射免疫γ 計數(shù)器內測量放射性計數(shù)60 s。在測定了ECT計數(shù)與雙探頭放射免疫γ 計數(shù)器的換算關系后，將轉換后的數(shù)據(jù)代入如下方程，算出雙血漿法測定的GFR，并用體表面積標準化(1.73 m-2)記為tGFR〔5〕。

GFR={〔Dln(P1/P2)〕/(T1-T2)}exp{〔(T1lnP2)-(T2nP1)〕/(T2-T1)}。(D 為注入體內藥物的放射性計數(shù)；T1、T2分別為放射性標記物注入后2 h及4 h，P1、P2分別為T1和T2時血漿中的放射性計數(shù)；P1、P2和D的單位為cpm/ml，T1 和 T2 的單位為min)。

2結果

圖1　各組用腎動態(tài)顯像法與雙血漿法測定的GFR(gGFR與tGFR)的散點圖及回歸方程

各組gGFR與tGFR的散點圖及回歸方程見圖1。DN0、DN1及DN2組組內腎動態(tài)顯像法和雙血漿法測定的GFR(gGFR與tGFR)相比均無明顯差異(P>0.05)，DN3組gGFR與tGFR的差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；DN0、DN1、DN2及DN3組腎動態(tài)顯像法所測的gGFR與雙血漿法測定的tGFR相關系數(shù)分別為0.999、0.947、0.925和0.941，均呈顯著正相關(均P<0.05)；DN1、DN2、DN3組用兩種方法所測的GFR與DN0組相比均有顯著性差異(P<0.05)，見表2。

表2　各組gGFR與tGFR的組間組內比較(ml/min)

3討論

糖尿病腎損害在糖尿病初期就可能存在，發(fā)展成為DN病程約10年〔6〕，并且在DN中，隨著疾病的進展，患者體重下降，UAER升高直至最后的降低。在糖尿病腎損害初期，GFR會應激性增高，腎臟呈高灌注狀態(tài)，發(fā)展至早期DN時，GFR可能會稍高或等于正常，之后隨著腎病的進展，GFR逐漸降低。以往GFR測定公認的金標準為菊粉清除率〔7〕，其繁瑣的操作、昂貴的價格限制了其在臨床中的應用，后來隨著99mTc-DTPA 95%以上由腎小球濾過而無腎小管分泌和重吸收性能的發(fā)現(xiàn)，其血漿清除率與菊粉清除率相關性很好，且其較菊粉價格便宜，制備簡單，99mTc-DTPA95已成為臨床及科研中菊粉的代替物〔4〕。99mTc-DTPA95的血漿清除率可用腎動態(tài)顯像法和血漿標本法測定。

腎動態(tài)顯像法測定 GFR 使用的是 Gates 法〔8〕，由于其影響因素很多，如患者自身情況、放射性藥物的注射、放射性藥物的蛋白結合率、腎臟感興趣區(qū)(ROI)的勾畫、本底的選擇、腎臟深度及患者的年齡等因素〔9，10〕，故腎動態(tài)顯像法準確性可能不是很好；而對血漿標本法影響的因素較少，且其中雙血漿法已經成為近年評價測定GFR的標準。用雙血漿法作為標準平價腎動態(tài)顯像法的準確性的報道已有多篇，如解朋等〔8〕研究明確提出在糖尿病腎病患者中腎動態(tài)顯像法尚不能替代雙血漿法，兩者所測的GFR具有顯著性差異，尤其在GFR<30ml/min(用體表面積標準化后)〔8〕。姚紅霞等〔11〕研究中也認為腎動態(tài)顯像法和雙血漿法的一致性在腎功能損害的各級患者中均欠佳。

本研究結果表明，腎動態(tài)顯像法在GFR較小時測定的gGFR明顯高于雙血漿法測定的tGFR，準確性較差，不適用于GFR較小的腎衰患者，與蘇亮等〔12，13〕研究相一致。本研究還說明腎動態(tài)顯像法與雙血漿法均可用于DN的診斷，均可靈敏的發(fā)現(xiàn)GFR的變化，只是在診斷尿毒癥時，腎動態(tài)顯像法準確性較差，因為它所測定的GFR較高，容易造成漏診。但本研究只比較了雙腎總GFR，沒有比較分腎GFR，而總GFR所受影響因素較多，如應激代償反應、激素影響等，容易導致評價的不準確性〔14〕。

綜上所述，腎動態(tài)顯像法與雙血漿法均可用于DN的診斷，在早期發(fā)現(xiàn)腎病及臨床腎病時GFR的變化較靈敏，但腎動態(tài)顯像法對于尿毒癥期的患者診斷準確性差、靈敏度低，應整合考慮病史及其他檢查方法進一步診斷。

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〔2014-07-11修回〕

(編輯李相軍/滕欣航)