外側裂-島葉入路與顳葉皮質入路治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血的療效對比

外側裂-島葉入路與顳葉皮質入路治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血的療效對比

(成都市成飛醫(yī)院神經外科，四川成都610091)

摘要〔〕目的對比經外側裂-島葉入路與顳葉皮質入路治療基底節(jié)區(qū)高血壓患者腦出血的療效。方法回顧分析56例老年(>60歲)高血壓基底節(jié)區(qū)腦內血腫患者，分別接受經外側裂-島葉入路顯微和顳葉皮質入路手術治療，從手術方法、血腫暴露、血腫清除難易情況、術中止血情況、術中腦組織損傷情況、術后復查、病人恢復〔格拉斯哥昏迷分級(GCS)〕情況進行對比分析。結果①兩組性別、平均年齡、血腫、術前GCS評分無統(tǒng)計學差異；手術時間為自手術開始切開頭皮組織至縫合完頭皮，外側裂入路手術時間〔(3.34±0.59)h〕明顯短于顳葉皮層入路〔(5.69±1.27)h〕(P<0.05)；②血腫清除：經外側裂-島入路組大部清除18例，占60.00%，部分清除9例，占30.00%；顳葉皮質入路組血腫大部清除11例，占42.31%，部分清除12例，占46.15%；外側裂-島入路組血腫大部清除率高于經顳葉皮層入路組(P<0.01)；但術后再出血差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；止血情況：外側裂-島入路組經低功率電凝26例(86.67%)能順利止血；顳葉皮質入路組20例(76.92%)能順利止血，二者差異有統(tǒng)計學意義；③術后評價：術后隨訪6個月，按GCS預后評分評價，經外側裂-島入路組預后良好有21例，占70.00%；顳葉皮質入路組11例，占42.30%，兩組差異有統(tǒng)計學意義。結論經外側裂島葉入路清除顱內血腫的效果優(yōu)于經顳葉皮質入路，患者預后良好。

關鍵詞〔〕外側裂-島葉入路；顳葉皮質入路；基底節(jié)區(qū)出血

中圖分類號〔〕R65〔文獻標識碼〕A〔

基金項目：四川省衛(wèi)生廳科研項目資助(No.090140)

第一作者：馮家豐(1969-)，男，副主任醫(yī)師，主要從事顱腦損傷及腦血管疾病研究。

高血壓腦出血(HICH)是腦血管疾病最常見的一種類型，其發(fā)病較快，病情嚴重，病殘率及病死率較高，預后較差。高血壓腦出血最常發(fā)生的部位是基底節(jié)區(qū)，臨床主要表現為“三偏”癥狀，即病變對側偏癱、偏身感覺障礙和偏盲〔1〕。近年來，手術治療高血壓基底節(jié)出血的方法很多，主要有開顱血腫清除術及顯微手術，但不管選用何種手術，最終應達到清除血腫、阻止出血、減輕顱內壓的治療目的。行外科開顱血腫清除術主要包括經顳葉皮質的傳統(tǒng)入路和經外側裂-島葉入路〔1〕。本研究擬對比經外側裂入路與經顳葉皮層入路治療的基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血患者臨床療效及預后情況。

1資料與方法

1.1一般資料我院神經外科2012年9月至2014年3月高血壓基底節(jié)區(qū)出血患者56例，納入選標準為格拉斯哥昏迷分級(GCS)評分6～9分，發(fā)病距手術時間10 h以內〔2〕，其中男32例，女24例，年齡≥60歲；CT 顯示均為基底節(jié)區(qū)出血。經外側裂-島葉入路組30例，入院時GCS評分<8分11例，9～12分14例，13～15分5例；經顳葉皮質入路組26例，入院時GCS評分<8分9例，9～12分13例，13～15分4例，血腫體積按多田公式計算，即血腫體積= 長×寬× CT 掃描層數/2，診斷標準：將先后兩次CT 血腫體積擴大超過33%者為血腫擴大〔3〕。

1.2手術方法①額顳部切口經外側裂-島葉入路：手術均在全麻氣管插管下進行，采用翼點入路，銑刀骨窗大小6 cm×4 cm，開骨窗時靜脈內滴注20%甘露醇125～250 ml，腦壓有所降低后打開硬腦膜，腦棉保護腦組織，在顯微鏡下分離外側裂，以對側裂血管損傷最小為原則，多采用側裂額側入路，銳性分開蛛網膜，排放腦脊液以降低顱壓，進入外側裂后，用顯微神經剝離子剝離，分離側裂溝〔4〕，暴露至大腦中動脈分叉部，保護血管，暴露島葉皮層，牽開額顳葉島蓋腦組織，選擇無血管區(qū)切開約1.0 cm，向下內側進入血腫腔，沿血腫腔輕柔抽吸血腫，動脈附近操作時用稀釋罌粟堿液浸潤棉片遮擋保護，對活動性出血點稍作電凝，術中使用小的腦壓板協助觀察，與血腫腔壁粘連較緊密的血腫則不強求徹底清除〔5〕。腦壓明顯下降并檢查無活動性出血，創(chuàng)面貼覆可吸收止血紗布，硬膜下放置引流管〔6〕。②顳部馬蹄形切口經顳葉皮質入路：仰臥位、頭偏向病灶對側，一般作顳部直切口，起自顴弓上緣的中點，斜向后上方，長約8 cm，手術切口可根據出血的具體位置作適當調整，以最短距離到達血腫腔中心部位為原則。沿切口方向切開頭皮、顳肌筋膜、顏肌、骨膜，骨膜剝離器推開額肌及骨膜，用牽開器將顳肌及骨膜向兩側牽開，暴露顱骨，鉆孔，然后使川銑刀銑下骨瓣，直徑約6～7 cm，骨窗下界與顴骨上緣平齊或稍高，上界到外側裂，前界達到顏小窩前壁〔1〕。將暴露的硬腦膜放射狀切開達骨窗邊緣，將剪開的硬腦膜用1號線向四周牽引，經顳葉皮質進入血腫腔，開顱后穿刺血腫腔定位，然后根據穿刺點切開顳上回或顳中回皮質，長約2～3 cm，用腦壓板牽開皮質，造一長約1～2 cm的瘺口，用腦壓板牽開造瘺口內的腦皮質逐漸進入血腫腔〔7〕。

1.3術后常規(guī)治療以上兩種手術方法止血完成后，升高血壓(麻醉狀態(tài)下收縮壓升高20～30 mmHg)，觀察15～20 min，若無再出血，完成止血。術后常規(guī)脫水、止血、抗感染治療，高血壓患者血壓控制在原收縮壓2/3以上，適量低于術前血壓，避免低血壓，注意水、電解質平衡，加強支持治療，術后第2天開始流質飲食〔8〕。

1.4評定標準觀察指標：①術后24 h 患者行CT檢查，并與術前CT比較，對比血腫清除程度；②根據6個月后GCS，死亡(GCS分級Ⅰ級)；差，植物生存(Ⅱ級)；重殘，意識清楚，但不能自理(Ⅲ級)；中殘，但生活能自理(Ⅳ級)；良好，能正常生活(Ⅴ級)〔9〕；將Ⅴ級與Ⅳ級設為預后良好。術后早期復查頭顱CT評價血腫清除程度，術后血腫體積較術前縮小90%以上者為大部清除；血腫，體積縮小50%～90%者為部分清除；血腫體積縮小不明顯(<50%)，甚至增大者，考慮為術后再出血〔5〕。

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1.5統(tǒng)計學方法應用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行χ2檢驗。

2結果

2.1兩組臨床資料比較兩組性別、平均年齡、血腫、術前GCS評分無統(tǒng)計學差異；手術時間為自手術開始切開頭皮組織至縫合完頭皮，外側裂入路手術時間明顯短于徑顳葉皮層入路組(P<0.05)。見表1。

與外側裂-島葉入路組比較：1)P<0.05

2.2血腫清除率外側裂-島葉入路組血腫大部清除率高于經顳葉皮層入路組(P<0.01)；但術后再出血差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。外側裂-島葉入路組經低功率電凝26例(86.67%)能順利止血，4例(13.33%)不順利；徑顳葉皮質入路組20例(76.92%)能順利止血，6例(23.08%)需反復電凝止血，兩者比較差異顯著(P<0.05)。說明經側裂島葉入路相對較易止血。

表2　兩種方法血腫清除率的比較〔 n(%)〕

與外側裂-島入路組比較：1)P<0.01；下表同

2.3預后比較術后隨訪6個月，按GCS預后評分評價，兩組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表3。

表3　兩組GCS預后評分〔 n(%)〕

3討論

手術對腦組織的損傷已大為減輕，外科治療效果明顯，微創(chuàng)治療是目前國內、外治療高血壓腦出血的重要手段〔10〕。神經外科手術學上介紹清除基底節(jié)區(qū)血腫的手術入路有兩種：①經側裂入路，不需要切開腦皮層，損傷較小，在手術顯微鏡下銳性分開外側裂蛛網膜，牽開額葉和顳葉，向深部分離可見腦島，穿刺腦島即可進入血腫，切開腦島清除血腫；②經顳葉皮層入路，在顳中回(或顳上回) 前部穿刺定位血腫后切開顳中回(上回) 即可進入血腫腔清除血腫〔11〕。

手術治療中，兩種入路對正常腦組織侵襲損傷程度不同。經側裂-島葉入路充分利用人腦的自然間隙，穿刺從側裂進入接近血腫，在島葉表面行皮質切開時，往往距血腫位置已非常接近，因此，手術切口非常小(<1 cm)，能良好暴露血腫；而經顳葉皮質入路需穿通整個顳葉皮層到達皮質下的血腫區(qū)，因此皮質切口更大(2～3 cm)，侵襲更多腦組織，加之術中對腦組織機械力牽拉較多，損傷較大，因此患者術后可能發(fā)生神經功能障礙，加重或出現新的神經功能障礙〔5〕。因此，經側裂-島葉入路組對正常腦組織的侵襲損傷更小。

本研究說明外側裂-島入路可快速進入血腫腔，縮短手術時間，同時降低腦組織損傷。良好的血腫清除效果能使患者意識狀態(tài)的好轉更快、更明顯，接受經側裂-島入路手術的患者血腫清除率明顯高于顳葉皮質入路者，這是由于典型的高血壓性基底節(jié)區(qū)腦出血，血腫團塊常呈長橢圓形，從側裂-島葉進入，可大體沿血腫長軸進行逐步清除，而經顳葉皮質入路則需擴大皮質切口范圍或增加對正常腦組織的牽拉來獲取視野，往往不易徹底清除血腫〔12〕。

側裂-島入路手術到達血腫腔的距離明顯短于顳葉皮質入路，側裂-島入路首先到達血腫的最深處(出血的原發(fā)部位)，而顳葉皮質入路則首先到達血腫的最外側，因此，與顳葉皮層入路相比較，側裂入路更容易暴露出血的血管，止血更徹底〔1〕。本文說明經側裂島葉入路相對較易止血。側裂-島葉入路在島葉中部水平切面上，各個溝回向內都能垂直到達殼核，其中島中、后短回對應了殼核的最寬處，且在島中后短回上的位置穿刺，最為安全，不易損傷內囊前后支〔13〕。經側裂入路這種方式具有血腫清除率高、對正常組織侵襲小等優(yōu)點〔5〕，對患者預后的改善具有積極作用。

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〔2013-11-17修回〕

(編輯苑云杰)