卡維地洛與比索洛爾對老年慢性心力衰竭患者胰島素抵抗和血管內(nèi)皮功能的影響

卡維地洛與比索洛爾對老年慢性心力衰竭患者胰島素抵抗和血管內(nèi)皮功能的影響

李小華周志宏陸士娟黃康

(?？谑腥嗣襻t(yī)院心內(nèi)科，海南?？?70208)

摘要〔〕目的探討卡維地洛與比索洛爾對老年慢性心力衰竭患者(CHF)胰島素抵抗和血管內(nèi)皮功能的影響。方法選擇122例老年CHF患者，采用隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組各61例，對照組予以CHF標準治療聯(lián)合比索洛爾，觀察組予以CHF標準治療聯(lián)合卡維地洛，觀察治療6個月后兩組患者胰島素抵抗指標、心功能、肱動脈血流介導血管擴張反應(FMD)的變化、治療效果。結果觀察組治療有效率明顯高于對照組；左室舒張末徑(LVEDD)明顯低于對照組左室射血分數(shù)(LVEF)、FMD明顯高于對照組；空腹血清胰島素(FINS)、胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)明顯低于對照組(均P<0.05)。結論卡維地洛能有效改善患者血管內(nèi)皮功能以及心功能，尤其是改善胰島素抵抗，提高治療效果。

關鍵詞〔〕慢性心力衰竭；胰島素；血管內(nèi)皮功能；卡維地洛

中圖分類號〔〕R541〔文獻標識碼〕A〔

基金項目：海南省自然科學

第一作者：李小華(1971-)，女，副主任醫(yī)師，主要從事高血壓和冠心病方面的研究。

近年來老年慢性心力衰竭(CHF)已成為臨床亟待解決的難題之一〔1〕。對于CHF的治療，目前臨床尚無統(tǒng)一方案。β受體阻滯劑對CHF患者交感神經(jīng)過激活具有抑制作用，能夠逆轉心室重構，改善預后，目前已廣泛用于CHF的臨床治療。本研究從胰島素抵抗和血管內(nèi)皮功能兩方面探討卡維地洛與比索洛爾治療CHF的應用價值。

1資料與方法

1.1臨床資料選擇我院2010年7月至2013年5月收治的122例老年CHF患者，均符合《中國心力衰竭診斷與治療指南2014》〔2〕中老年CHF標準，入選標準：①存在CHF臨床表現(xiàn)；②左心室收縮功能僅有輕度異?；蛘呤峭耆＃笫疑溲謹?shù)(LVEF)≥45%～50%；③存在左心室松弛或者是舒張功能障礙的證據(jù)，行NYHA心功能分級，均已簽署知情同意書。采用隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組各61例，對照組：男32例，女29例；年齡65～76歲，平均(69.5±4.7)歲；病程2～13年，平均(6.1±1.2)年；NYHA分級：Ⅱ級20例，Ⅲ級31例，Ⅳ級10例；原發(fā)?。汗谛牟?1例、心肌病15例，高血壓性心臟病15例。觀察組男35例，女26例；年齡64～73歲，平均(68.8±4.6)歲；病程1～14年，平均(5.8±1.1)年；NYHA分級：Ⅱ級20例，Ⅲ級30例，Ⅳ級11例；原發(fā)?。汗谛牟?0例、心肌病14例、高血壓性心臟病17例。兩組患者性別、年齡、病程、NYHA分級、原發(fā)病等資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2方法兩組均予以硝酸酯類、強心劑、ACEI、利尿劑等CHF標準治療，待患者病情穩(wěn)定2～7 d。觀察組給予卡維地洛(山東齊魯制藥廠有限公司，批準文號：國藥準字H20020547)治療，使用劑量為3.125 mg，2次/d，每2 w后調整使用劑量，達目標靶劑量25 mg，2次/d，或達病人最大耐受劑量。對照組給予比索洛爾(北京華素制藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H20023132)治療，使用劑量為1.25 mg，1次/d，每2 w后調整劑量，達到靶劑量10 mg，1次/d，或達病人最大耐受劑量。兩組均治療6個月。

1.3觀察指標所有患者治療前后均采用超聲心動圖檢查左室舒張末徑(LVEDD)、LVEF；采用氧化酶法檢測胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)、空腹血糖(FBG)以及空腹血清胰島素水平(FINS)；參照Celermajaer方法〔3〕測定內(nèi)皮依賴性血管舒張功能(FMD)，測定肱動脈基礎狀態(tài)下以及反應性充血狀態(tài)下的血管內(nèi)徑值(Db、Dd)，血管內(nèi)徑擴張程度D=(Dd-Db)/Db×100%。

1.4心功能改善評價標準根據(jù)《中國心力衰竭診斷與治療指南2014》擬定，①顯效：心功能改善2級；②有效：心功能改善1級；③無效：心功能無改變或惡化。

1.5統(tǒng)計學方法采用SPSS13.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2結果

2.1兩組臨床療效比較觀察組顯效15例(24.59%)、有效43例(70.49%)、無效3例(4.92%)、治療有效率(95.08%),明顯高于對照組(86.89%)〔其中顯效12例(19.67%)，有效41例(67.21%)，無效8例(13.11%)〕(P<0.05)。

2.2兩組心功能及血管內(nèi)皮功能比較治療前，兩組LVEDD、LVEF、FMD比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后兩組均明顯改善，且觀察組LVEDD明顯低于對照組，LVEF、FMD明顯高于對照組(P<0.05)，見表1。

表1　兩組治療前后心功能及血管內(nèi)皮功能比較 ± s, n=61)

與治療前比較：1)P<0.05；與對照組治療后比較：2)P<0.05；下表同

2.3胰島素抵抗指標治療前，兩組FBG、FINS、HOMA-IR比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后兩組FINS明顯降低，對照組治療前后HOMA-IR比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，觀察組明顯低于對照組(P<0.05)。兩組治療前后FBG變化無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，見表2。

表2　兩組治療前后胰島素抵抗指標比較 ± s, n=61)

3討論

CHF是絕大多數(shù)心臟疾病進展后期的最終歸宿，也是目前臨床死亡率較高的疾病之一。目前研究〔4〕認為導致心衰進一步進展的病理機制是一系列神經(jīng)體液機制所引起的心室重構，研究發(fā)現(xiàn)，延緩并改善CHF病人的心室重構，對改善病人治療預后具有重要意義。β受體阻滯劑對心衰時交感神經(jīng)激活具有抑制作用，能夠減慢患者心率，減少心肌耗氧量，改善心室重構。國內(nèi)外研究〔5〕表明，β受體阻滯劑可改善CHF心功能，延緩其疾病進程，顯著降低臨床病死率及復發(fā)住院率。β受體阻滯劑已成為臨床治療CHF的首選基礎藥物。

β受體阻滯劑可選擇性與β腎上腺素受體結合，產(chǎn)生具有拮抗β受體激動作用(例如兒茶酚胺以及神經(jīng)遞質)的一類藥物〔6〕，能抑制腎上腺素受體，保護心肌免受兒茶酚胺傷害，另外還能改善左室和血管重構，間接阻斷RASS系統(tǒng)，β受體密度上調，促進交感神經(jīng)恢復，患者衰竭的心臟得到有效支持，切斷惡性循環(huán)，降低心肌氧耗量、心率以及心肌張力，并改善心肌順應性。β腎上腺素受體又分為β1、β2、β3三種類型，分別在不同位置發(fā)揮作用〔7〕。例如β1受體主要位于心肌，通過增加患者心率以及心肌收縮力而發(fā)揮作用；而β2受體主要在支氣管以及血管平滑肌上分布，具有松弛內(nèi)臟平滑肌、激動支氣管擴張以及擴張血管作用〔8〕；β3受體多位于脂肪細胞，能激動促使脂肪分解。然而β受體阻滯劑對上述效應均具有作用，并與這些效應產(chǎn)生拮抗反應〔9〕。因作用以及藥理特性不同，受體阻滯劑亦分為三種類型：(1)非選擇性地作用于β1、β2受體，代表藥物有普萘洛兒。(2)作用于β1受體，是選擇性一類，代表藥物有比索洛爾。(3)則作用于β和α1受體，是非選擇性一類，能夠擴張外周血管，代表藥物有卡維地洛〔10〕。

本研究表明，卡維地洛與比索洛爾治療患者，均能顯著改善患者心功能，提高LVEF，減少LVEDD，改善血管內(nèi)皮功能?？ňS地洛療效明顯優(yōu)于比索洛爾，可能與傳統(tǒng)β受體阻滯劑用藥后可降低患者的胰島素敏感性；而卡維地洛是一類非選擇性β受體阻滯劑，并且可同時阻斷α1受體，在β受體阻斷藥中抗氧化能力極強，可通過抗氧化功能而起到保護CHF患者的內(nèi)皮功能。有研究證實，卡維地洛可顯著改善患者的糖代謝水平〔11〕。國外研究證實〔12〕卡維地洛可改善CHF患者的NYHA Ⅳ級的糖尿病亞組病人的胰島素敏感性、病死率。本研究中卡維地洛治療后HOMA-IR顯著下降，可能與卡維地洛α1受體阻斷作用及抗氧化功能有關。本研究的局限性在于樣本選擇數(shù)量較少，對卡維地洛可能作用機制分析不夠透徹，有待于今后擴大樣本展開研究。

4參考文獻

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〔2015-03-28修回〕

(編輯李相軍/滕欣航)