大病醫(yī)保=擴面+提質(zhì)

日前，國務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》（以下簡稱《意見》），明確提出，2015年，大病保險支付比例應(yīng)達到50%以上；年底前，大病保險覆蓋所有城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人群，使大病患者看病就醫(yī)負擔有效減輕。

大病保險是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸，是對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進一步保障的一項新制度性安排。自2012年以來，各地按照國家發(fā)改委等6部門聯(lián)合印發(fā)的《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》要求，相繼啟動了大病保險的試點工作。

國務(wù)院醫(yī)改辦負責人介紹說，大病保險主要是解決“因病致貧、因病返貧”的問題。國際上有一個通用概念，叫“家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出”，以一個家庭的總收入減去家庭必需的食品等生活支出作為分母，分子是這個家庭一個年度內(nèi)累計的醫(yī)療支出，其比值如果大于或等于40%，就意味著這個家庭發(fā)生了災(zāi)難性的醫(yī)療支出，即“因病致貧、因病返貧”。

我國大病保險的保障水平有多高？國務(wù)院醫(yī)改辦負責人指出，截至今年4月底，全國31個省份均已開展相關(guān)的試點工作，其中16個省份全面推開，分別有287個和255個地級以上城市開展了城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合大病保險工作，覆蓋人口約7億。大病患者實際報銷比例在基本醫(yī)療保險支付的基礎(chǔ)上又提高了10個至15個百分點，有效緩解了群眾因大病致貧和返貧的問題。

不過，應(yīng)當承認，我國大病醫(yī)保制度還處于起步階段，在運行中顯現(xiàn)的問題亟須得到解決。尤其是大病醫(yī)保要包含更多可能致貧的重大疾病，并提高報銷比例。也就是說，大病保險既要“擴面”更要“提質(zhì)”。

就病種而言，現(xiàn)行的大病保險制度，保險病種有著嚴格限制，如果不在目錄之列，就不會報銷，而且報銷也有限額即絕對數(shù)字限制，比如有些地方規(guī)定封頂線為30萬元。雖然說現(xiàn)行的大病醫(yī)療的范圍已經(jīng)擴大了，但還是有一些病，由于沒有列入名錄，被排斥在報銷之外。一些疾病由于醫(yī)治難度大、治療費用高，同樣急需大病保險的保障。

實際上，2013年大病保險政策發(fā)布后，國務(wù)院醫(yī)改辦就特別強調(diào)，大病保險制度所指的大病，并不是醫(yī)學(xué)上的病種概念，以“家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出”為標準。以此而論，大病保險，其實應(yīng)該對應(yīng)的是費用高，而非疾病大。只有讓大病醫(yī)保的范圍擴大化、科學(xué)化，最大程度地保障民生，才更加契合大病醫(yī)保的政策初衷，這應(yīng)該是大病保險向縱深發(fā)展所需解決的難題。令人欣慰的是，這次國務(wù)院已明確要求以發(fā)生高額醫(yī)療費用作為“大病”的界定標準。

“由于目前城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險對居民住院醫(yī)療費用的實際報銷比例大體能達到50%以上，加上大病保險，未來城鄉(xiāng)居民的大病醫(yī)療費用總體實際報銷比例能超過70%。”南開大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來認為，《意見》在確定大病保險的保障水平時，還提出了兩個要求，一是根據(jù)城鄉(xiāng)居民收入變化情況，建立動態(tài)調(diào)整機制；二是鼓勵地方探索向困難群體適當傾斜的具體辦法，努力提高大病保險制度托底保障的精準性。這是強化大病保險補償機制的提質(zhì)增效，將有限的大病保險基金用在真正有迫切需要的人群身上。

公眾十分關(guān)注參加大病保險是否還需要繳納費用？負責人表示，大病保險保障對象為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的參保人，保障范圍與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保相銜接，參保所需要的資金從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新農(nóng)合基金中劃出，不再額外增加群眾繳費負擔。也就是說，個人不再額外繳費，并且原則上，醫(yī)療費用越高報銷越多。關(guān)于大病保險的資金來源，《意見》提到，“城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金有結(jié)余的地區(qū)，利用結(jié)余籌集大病保險資金；結(jié)余不足或沒有結(jié)余的地區(qū)，在年度籌集的基金中予以安排?！?/p>

在開展城鄉(xiāng)居民大病保險過程中，商業(yè)保險機構(gòu)同樣扮演了重要的角色。《意見》規(guī)定，原則上通過政府招標選定商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險業(yè)務(wù)。為什么由商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險？

“大病保險在前幾年的試點中，逐漸暴露出一些亟須解決的新情況、新問題，由于各地試點進展不平衡，部分群眾大病醫(yī)療費用的負擔仍然較重?！眹鴦?wù)院醫(yī)改辦負責人說，為解決試點中存在的突出問題，國家還要求，按照收支平衡、保本微利的要求，原則上由政府招標選定商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險，保費實行單獨核算，確保資金安全和償付能力。

從試點實踐看，由商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險，較好地發(fā)揮了商業(yè)保險機構(gòu)的專業(yè)優(yōu)勢，加大了對醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療費用的制約力度，進一步放大基本醫(yī)保的保障效應(yīng)。為了確保大病保險覆蓋所有地區(qū)和所有參保人群，《意見》還規(guī)定，在正常招投標不能確定承辦機構(gòu)的情況下，由地方政府明確承辦機構(gòu)的產(chǎn)生辦法。

大病保險與醫(yī)療救助等緊密銜接，共同發(fā)揮托底保障功能，將有效防止發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出，顯著提升城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障公平性。