PICCO監(jiān)測在重度燒傷患者液體管理中的應(yīng)用

黃艷芳 ，黃慶萍 ，蘭紅雙 ，羅芳梅 ，李秀娜

（東莞市厚街醫(yī)院 a.護理部；b.重癥醫(yī)學(xué)科，廣東 東莞 523945）

【臨床護理】

PICCO監(jiān)測在重度燒傷患者液體管理中的應(yīng)用

黃艷芳a，黃慶萍b，蘭紅雙b，羅芳梅b，李秀娜b

（東莞市厚街醫(yī)院 a.護理部；b.重癥醫(yī)學(xué)科，廣東 東莞 523945）

重度燒傷后，由于創(chuàng)面大量滲出引起循環(huán)血容量減少或血液濃縮，不顯性水份大量丟失，使患者處于低血容量性休克狀態(tài)。因體液分布異常，侵襲性感染,內(nèi)臟并發(fā)癥以及醫(yī)源性因素等,都在不同程度上引起水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào),嚴(yán)重威脅患者生命[1]。如不及時發(fā)現(xiàn)和處理，病情則急劇加重，甚至導(dǎo)致患者死亡。為使患者順利渡過休克期，在燒傷早期進行科學(xué)的液體管理至關(guān)重要。重度燒傷患者早期休克需大量液體復(fù)蘇,液體復(fù)蘇過多過快會加重肺水腫程度，增加病死率,反之液體復(fù)蘇不足會也會增加患者死亡率。脈搏輪廓溫度稀釋連續(xù)心排血量（pulse index continuous cardiac output，PICCO）是一種全新的微創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測技術(shù)，它能在床邊連續(xù)、動態(tài)、準(zhǔn)確的監(jiān)測出血流動力學(xué)的變化，同時可測出心排血量、胸腔內(nèi)血容量和血管外肺水，為判斷肺水腫程度和心臟前負荷狀態(tài)提供實時的資料。此外，PICCO監(jiān)測心肌收縮力的變化，早期判斷心功能不全，指導(dǎo)并調(diào)整心功能，有效維持血流動力學(xué)平穩(wěn)，減輕肺水腫[2-3]。研究證明，PICCO監(jiān)測指標(biāo)對低血容量患者的液體管理有重要、科學(xué)的臨床指導(dǎo)意義[4]。本研究主要探討PICCO監(jiān)測在重度燒傷患者液體管理方面的應(yīng)用及效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2005年3月—2014年11月收入本院的重度燒傷患者60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡15～50歲；燒傷面積30%以上；燒傷程度Ⅱ～Ⅲ度；火焰燒傷。排除標(biāo)準(zhǔn)：慢性心肺功能不全的患者；既往有動靜脈瘺的患者；妊娠期患者。本組患者中男35例，女25例；年齡17～45歲，平均34歲；均為火焰燒傷，燒傷面積35%～88%，深度為深Ⅱ～Ⅲ度，診斷重度燒傷[5]；其中36例患者行氣管切開，35例行呼吸機輔助通氣。將2005年3月—2009年3月采用常規(guī)監(jiān)測方法指導(dǎo)液體管理的30例重度燒傷患者設(shè)為對照組，將2009年4月—2014年11月采用PICCO監(jiān)測指導(dǎo)液體管理的30例重度燒傷患者設(shè)為觀察組。兩組患者均由燒傷科主治醫(yī)師及重癥醫(yī)學(xué)科主治醫(yī)師聯(lián)合管理，主管護士均由重癥醫(yī)學(xué)科護理骨干單人護理，兩組患者年齡、性別、燒傷程度差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究通過本院倫理委員會批準(zhǔn)，批準(zhǔn)號為20106893，征得患者家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)監(jiān)測方法指導(dǎo)液體管理：所有患者從入院開始，均實施持續(xù)心電監(jiān)護，每小時監(jiān)測患者心率 （heart rate，HR）、動脈血壓（arterial blood pressure，ABP）、血氧飽和度（SpO2）、每小時尿量監(jiān)測，并嚴(yán)密觀察記錄患者出入量。在患者入院前72 h，每 8 h、24 h、48 h、72 h 統(tǒng)計患者的出入量，以后每班和每天統(tǒng)計總出入量。

1.2.2 觀察組 按照常規(guī)方法指導(dǎo)補液的基礎(chǔ)上同時采用PICCO監(jiān)測指導(dǎo)液體管理。（1）PICCO基本原理：PICCO結(jié)合了經(jīng)肺溫度稀釋技術(shù)和動脈脈搏波形曲線下面積分析技術(shù)。它能連續(xù)、動態(tài)的監(jiān)測出心排血量（cardiac output,CO）及其指數(shù)（cardiac index，CI）、 胸腔內(nèi)血流量 （intrathoracic blood volume，ITBV）及其指數(shù) （inrathoracic blood volume index，ITBVI），血管外肺水（extravasular lung water，EVLW）及其指數(shù)（extravasular lung water index，EVLWI）,全心舒張末期容積 （global end-diastolic volume，GEDV）及其指數(shù)（global end-diastolic volume index，GEDVI）等指標(biāo)[6]，并能進行持續(xù)動脈血壓（arterial blood pressure，ABP）和中心靜脈壓 （central venous pressure，CVP）監(jiān)測。 （2）物品準(zhǔn)備：多功能監(jiān)護儀（配PICCO監(jiān)測模塊）1臺、雙腔中心靜脈導(dǎo)管1條、PICCO熱稀釋導(dǎo)管裝置1套 （德國PULSIONG公司）、壓力傳感器1套、100 mL 4～8℃無菌冰生理鹽水1袋、250 mL無菌生理鹽水2袋，加壓袋2個等。（3）中心靜脈導(dǎo)管通路：協(xié)助醫(yī)生床邊行鎖骨下或頸內(nèi)深靜脈置管，穿刺成功后分別置入雙腔中心靜脈導(dǎo)管，連接CVP導(dǎo)聯(lián)線，持續(xù)動態(tài)監(jiān)測患者CVP變化。并采用三通接頭將溫度探頭與中心靜脈導(dǎo)管、CO模塊相連。（4）PICCO監(jiān)測：協(xié)助醫(yī)生床邊股動脈置管穿刺術(shù)，穿刺成功后置入PICCO專用監(jiān)測熱稀釋導(dǎo)管，連接PICCO模塊、導(dǎo)線。測量開始時從中心靜脈導(dǎo)管端勻速注入10～15 mL 4～8℃無菌冰生理鹽水，要求4 s內(nèi)注射完畢。冰生理鹽水經(jīng)過上腔靜脈→右心房→右心室→肺動脈→肺靜脈→左心房→左心室→升主動脈→腹主動脈→股動脈→PICCO熱稀釋導(dǎo)管接收端[7]，連續(xù)3次取平均值，計算機可將整個熱稀釋過程畫出熱稀釋曲線，并自動對該曲線進行分析，得出一組重要數(shù)值，如EVLWI、GEDVI、ITBVI和 CI等。

1.2.3 觀察指標(biāo) 治療24 h、72 h、7 d進行急性生理學(xué)與慢性健康狀況系統(tǒng)Ⅱ （acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ）評分，比較兩組患者 HR、MAP、CVP 及觀察組 24 h、72 h、7 d 內(nèi)GEDVI和EVLWI等的變化，觀察記錄兩組患者住ICU天數(shù)、死亡數(shù)（率）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0進行統(tǒng)計分析，計量資料以±S表示，采用獨立樣本t檢驗、方差分析，兩兩比較采用Dunnett-t法，計數(shù)資料采用 χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者APACHEⅡ評分、HR、MAP、CVP的比較 結(jié)果顯示，對照組和觀察組APACHEⅡ評分、HR、MAP、CVP 差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 （P<0.05）。進一步進行兩兩比較顯示，對照組APACHEⅡ評分及HR在治療7 d后與24 h結(jié)果比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），而觀察組此2個指標(biāo)在治療后72 h即明顯優(yōu)于24 h，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療后不同時間點APACHEⅡ評分、HR、MAP、CVP的比較（±S，1 mmHg=0.133 kPa）

表1 兩組患者治療后不同時間點APACHEⅡ評分、HR、MAP、CVP的比較（±S，1 mmHg=0.133 kPa）

注：對照組，與24 h比較，*表示P<0.05；觀察組，與24 h比較，#表示P<0.05。APACHEⅡ：急性生理學(xué)與慢性健康狀況系統(tǒng)Ⅱ；HR：心率；MAP：平均動脈壓；CVP：中心靜脈壓

組別 n 觀察時間 APACHEⅡ評分（分） HR（次/min） MAP（mmHg） CVP（mmHg）對照組 30 治療24 h 26.5±5.3 142.0±32.1 61.2±10.5 4.3±1.2治療72 h 23.3±5.6 133.0±35.7 76.5±14.3* 6.2±3.2*治療 7 d 22.6±6.2* 120.0±29.5* 84.3±18.7* 8.4±3.5*F 3.975 3.468 18.700 15.830 P<0.05 <0.05 <0.0001 <0.0001觀察組 30 治療24 h 24.4±6.8 145.0±36.7 60.9±12.5 4.1±1.6治療 72 h 21.2±3.2# 122.0±21.8# 86.7±15.5# 8.1±3.5#治療 7 d 18.3±2.1# 98.0±20.8# 91.3±18.9# 10.2±3.8#F 13.760 22.050 32.060 29.550 P<0.0001 <0.0001 <0.0001 <0.0001

2.2 觀察組患者液體管理前后各項指標(biāo)變化比較結(jié)果顯示，觀察組 CO、CI、GEDVI、EVLWI指標(biāo)不同時間點經(jīng)比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。進一步兩兩比較顯示，CO、CI、GEDVI指標(biāo)治療后不同時間點均較治療前顯著改善，EVLWI指標(biāo)治療后7 d較治療前顯著改善，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 見表 2。

表2 觀察組患者液體管理前后各項指標(biāo)變化比較情況比較（n=30）

2.3 兩組患者住ICU天數(shù)、死亡數(shù)（率）的比較結(jié)果顯示，觀察組患者住ICU天數(shù)，死亡率均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組患者住ICU天數(shù)、死亡數(shù)（率）的比較

3 討論

3.1 PICCO監(jiān)測可準(zhǔn)確反映患者血流動力學(xué)及容量的變化 PICCO監(jiān)測是一種動態(tài)、連續(xù)監(jiān)測心排血量的技術(shù)，能準(zhǔn)確、連續(xù)地監(jiān)測每一次心臟跳動時的 CO,HR、MAP、CVP、EVLWI、GEDVI、ITBI和 CI等指標(biāo)[8]，根據(jù)這些指標(biāo)能為臨床直接提供重度燒傷患者血流動力學(xué)的重要信息，給低血容量休克的重度燒傷患者液體管理與血管活性藥物調(diào)節(jié)提供精確的指標(biāo)，避免了盲目過多的補液，在低血容量休克患者液體復(fù)蘇的搶救中有較大的臨床價值[9]。

由表1可以看出，觀察組在APACHEⅡ評分、HR、MAP、CVP、GEDVI、CI方面比對照組有明顯改善，說明應(yīng)用PICCO監(jiān)測可以安全、有效的進行重度燒傷患者的液體管理。由表2可以看出，觀察組患者 HR、MAP、CVP、GEDVI、CI方面， 在實施 PICCO監(jiān)測指導(dǎo)液體管理后明顯穩(wěn)定于液體管理前，原因是由于PICCO監(jiān)測使醫(yī)護人員能夠直觀的從監(jiān)護儀上觀察患者各項血流動力學(xué)指標(biāo)，并通過對監(jiān)測指標(biāo)的分析，能準(zhǔn)確、可靠地評估重度燒傷患者心肺功能及容量狀態(tài)，從而隨時調(diào)整液體復(fù)蘇的方案，更加準(zhǔn)確的調(diào)整液體種類、輸入順序和輸入時間，并能明顯減少神經(jīng)源肺水腫的發(fā)生率，使患者的各項指標(biāo)逐漸趨于穩(wěn)定狀態(tài)，順利度過休克期。所以，PICCO監(jiān)測能較好的指導(dǎo)重度燒傷患者的液體管理。

3.2 PICCO監(jiān)測可減少患者住ICU天數(shù)及死亡數(shù)液體復(fù)蘇管理被認為是重度燒傷患者治療的關(guān)鍵，以往常規(guī)的液體管理，往往不能為患者安全提供直觀、循證的依據(jù)，如果不能夠順利度過液體復(fù)蘇期，則可能會加重患者的病情甚至危及生命，PICCO監(jiān)測能較好的指導(dǎo)危重患者的心肺管理，危重患者早期的循環(huán)穩(wěn)定對組織灌注和器官功能的保護有重要的臨床意義[10]。從表3發(fā)現(xiàn)，觀察組患者有效縮短了住ICU的天數(shù)，降低了死亡率。由此可以得出使用PICCO監(jiān)測下指導(dǎo)體液管理的重度燒傷患者病情較使用CVP等傳統(tǒng)方法指導(dǎo)輸液的患者能更早得到穩(wěn)定，給疾病的治療提供良好的平臺，它能使患者安全的渡過危險期。

綜上所述，通過PICCO監(jiān)測指導(dǎo)重度燒傷患者的液體管理具有重要的臨床指導(dǎo)意義，能準(zhǔn)確提示患者的心肺功能，為患者的液體管理提供最直接的依據(jù)，利于及時調(diào)整液體管理方案，使重度燒傷患者順利渡過危險期，同時監(jiān)測方法簡便、微創(chuàng)、安全，監(jiān)測指標(biāo)準(zhǔn)確，臨床實用性強，具有可推廣性。

[1]李連玉,譚小欣.重度燒傷患者的液體管理[J].中國實用醫(yī)藥,2009,19（4）:135-136.

[2]余 晶.PICCO監(jiān)測的臨床應(yīng)用及護理[J].中國現(xiàn)代藥學(xué)應(yīng)用,2013,17（7）：203-204.

[3]李文杰.PICCO監(jiān)護儀對感染性休克治療的指導(dǎo)意義[J].河北醫(yī)藥,2011,33（15）：2306-2307.

[4]趙海龍,余 渂.PICCO監(jiān)測在危重患者中的應(yīng)用進展[J].中國藥學(xué)指南,2012,36（10）：441-443.

[5]黎 鰲.燒傷治療學(xué)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1995.

[6]李家瓊,李茂琴,許繼元,等.脈搏輪廓法在感染性休克早期液體復(fù)蘇中運用[J].中華急診醫(yī)學(xué),2011,20(1):30-32.

[7]黎春常,藍惠蘭,李冬欣,等.35例老年急性心源性肺水腫機械通氣患者脈搏指數(shù)連續(xù)心輸出量監(jiān)測的護理[J].護理學(xué)報,2014,21（20）：42-44.

[8]劉俊青,賀 芳.大面積燒傷患者的液體管理[J].基層醫(yī)學(xué)論壇,2013,10（17）：1348-1349.

[9]Aguilar G,Belda F J,Perel A．Minimaly Invasive Cardiopulmonary Monitoring with the PICCO Plus System[J]．Rev Esp Anestesiol Reanim,2008,55(2)：90-100．

[10]焦梅芳,鄭小雨.PICCO在ICU患者中的應(yīng)用體會[J].齊魯護理雜志,2009,21（15）：117-118.

Application of Pulse Induced Contour Cardiac Output in Fluid Management of Patients with Severe Burn

HUANG Yan-fanga,HUANG Qing-pingb,LAN Hong-shuangb,LUO Fang-meib,LI Xiu-nab

目的探討脈搏輪廓溫度稀釋連續(xù)心排血量（pulse index continuous cardiac output，PICCO）監(jiān)測在重度燒傷患者液體管理中的應(yīng)用及效果。方法2005年3月—2014年11月60例重度燒傷住院患者，按住院時間段分成觀察組和對照組各30例，觀察組采用PICCO監(jiān)測指導(dǎo)液體管理，對照組采用常規(guī)方法指導(dǎo)液體管理，觀察兩組患者心率（heart rate，HR）、平均動脈壓（mean artery pressure，MAP）、中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）、每小時尿量的變化，比較觀察組液體管理前后各項指標(biāo)的變化，比較兩組患者住ICU天數(shù)、死亡數(shù) （率）。結(jié)果兩組患者指標(biāo)急性生理學(xué)與慢性健康狀況系統(tǒng)Ⅱ （acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ）、HR、MAP、CVP 經(jīng)比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），觀察組指標(biāo)結(jié)果優(yōu)于對照組；觀察組患者補液后血容量較治療前有明顯的改善（P＜0.05）；觀察組較對照組住ICU天數(shù)顯著縮短，死亡率也有明顯降低（P＜0.05）。結(jié)論PICCO監(jiān)測能直接、精確的提供重度燒傷患者血流動力學(xué)的重要信息，對指導(dǎo)重度燒傷患者液體管理有重要的臨床指導(dǎo)意義。

PICCO監(jiān)測；重度燒傷；液體管理

R644

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.11.052

2014-12-15

東莞市重點科技項目（20101051502301）

黃艷芳（1967-），女，湖北武漢人，本科學(xué)歷，副主任護師，護理部副主任。

吳艷妮]